小儿抽动秽语综合征

　　一、发病原因

　　抽动秽语综合征的病因和发病机制尚未明了，其发病与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关，可能是多种因素在发育过程中相互作用所致的结果。多发性抽动症发病的3个主要危险因素(risk factors)是男性、年轻和抽动障碍家庭史。

　　二、发病机制

　 　1.遗传因素

抽动秽语综合征具有明显遗传倾向，已从家系调查(本病的家系成员中，抽动障碍的发生率为40%～50%)、双生子研究(单卵双生子多发性抽动症的一致性)、分离分析(遗传方式倾向于常染色体显性遗传伴不完全性外显率)、连锁分析及基因组印迹等方面，对本病的遗传学问题进行了比较多的研究工作，提供了多发性抽动症与遗传有关的证据。但迄今有关本病的致病基因尚无明确结论。

　　今后有关抽动秽语综合征的分子遗传学研究热点将是基因定位或基因表达的研究，采用遗传连锁与关联方法来寻找本病的致病基因是今后一段时期内研究的主要方向，包括检查多发性抽动症基因产物，基因表达的调控以及与其他系统的相互作用等。随着搜寻相关联DNA标记的进展，在多发性抽动症致病基因定位以前，现在应该开始着手收集非遗传因素资料。在多发性抽动症基因定位以后，利用分子生物学技术不仅能够进行基因诊断，而且还可能从危险人群中检出携带者。

　　2.中枢神经递质失衡

目前大多数学者认为多发性抽动症存在着中枢神经递质失衡，多种中枢神经递质的异常在本病的发病过程中起着重要作用，基底神经节和相关结构中的各种神经递质的相互作用是非常复杂的，其中主要是与多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等单胺类递质异常有关。最早发现多巴胺与多发性抽动症的发病有一定的关系，倾向于认为本病存在基底神经节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感。

　　3.神经生化改变

　　(1)阿片肽：

与多巴胺神经元有相互作用的阿片肽集中在基底神经节内，阿片肽对于运动控制可能有重要影响，其在多发性抽动症的病理生理中发挥着重要作用。Gillman等于1985年提出多发性抽动症患儿存在内源性阿片肽功能低下。目前关于脑啡肽、内啡肽和强啡肽的研究表明，它们与中枢神经系统的多巴胺、5-羟色胺及γ-氨基丁酸能系统存在着密切的关系，且阿片肽的改变可能引起上述系统的功能异常导致多发性抽动症的发生。

　　(2)催乳素：

多发性抽动症病人在下丘脑-垂体轴上存在多巴胺能超敏感产生因子(如催乳素等)。多发性抽动症纹状体多巴胺受体超敏感可能通过多巴胺能超敏感产生因子功能释放的改变而介导。从多巴胺能超敏感产生因子的角度来看，多发性抽动症病人的催乳素分泌应有较高水平。有学者于1996年采用放射免疫方法对39例多发性抽动症患儿的血浆催乳素水平进行了测定，结果发现患儿血浆催乳素含量有升高，提示催乳素可能参与了多发性抽动症的发病过程。

　　(3)性激素：

在人类那些具有基本生殖功能的脑区可能位于基底神经节和边缘系统，这些脑区的发育是在性激素的控制之下，其发育异常可能与多发性抽动症的发病有关。各种类固醇激素在多发性抽动症的症状表达中均可能起一定的作用，其中以雄激素的影响最为突出。

　　(4)环磷腺苷：

环磷腺苷(cAMP)作为多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺或组胺等神经递质的第二信使，对中枢神经活动起着重要的调节作用。环磷腺苷在多发性抽动症的一些脑区，如额、颞、枕区浓度明显降低，与多发性抽动症发病有关的多种神经递质的功能改变可能是第二信使异常所致。

　　4.病理因素

　　(1)围生期异常：

在母孕期或分娩期出现的某些围生异常因素，如母孕期情绪不良或患某些疾病，早产、过期产、出生时窒息等，均可能导致脑发育障碍，影响多发性抽动症病情的严重性，故被认为是导致多发性抽动症发病的重要危险因素。

　　(2)免疫病理损害：

近年来，有研究报道认为20%～35%的多发性抽动症发病与感染后自身免疫病理损害有关，其中约10%是与A组溶血性链球菌感染有关。当抽动突然加重或药物治疗无反应时，应该检查多发性抽动症病人有无A组β溶血性链球菌感染。

　　5.精神因素

几乎所有的病人精神有压力时抽动症状都会加重，有些用心理疗法可以使抽动症状缓解，因而比较强调精神因素在本病发病过程中的作用。现认为惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片致精神过度紧张等精神因素，都可能与多发性抽动症的发病有关。

　　6.其他因素

长期或大剂量应用中枢兴奋剂(如哌甲酯)、抗精神病药物(如氯氮平)、左旋多巴、卡马西平及氨茶碱等，均可能诱发多发性抽动症或使抽动症状加重。

小儿抽动秽语综合征鉴别

　 　1.小舞蹈症(chorea minor)

风湿性小舞蹈症通常也多发生于5～15岁，舞蹈样异常运动伴有肌张力降低等风湿热体征，有红细胞沉降率增快、抗链球菌溶血素O及黏蛋白测定结果增高。病程呈自限性，无发声抽动，抗风湿治疗有效。

　　2.肝豆状核变性，又称Wilson病(Wilsons disease)

是铜代谢障碍所引起，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍。可见角膜Kayser-Fleisher色素环，血浆铜蓝蛋白降低等特征可资鉴别。

　　3.肌阵挛(myoclonia)

可发生于任何年龄，有多种病因，是癫痫的一种发作类型，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图高度节律异常。抗痉药物治疗可控制发作。

　　4.迟发性运动障碍(delayed discinesia)

主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。

　　5.急性运动性障碍(acute dyscinesia)

表现为突然不自主运动、震颤、张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作。常为某些药物所引起，如左旋多巴、甲氧氯普胺(胃复安)、中枢兴奋剂以及抗精神病药物等。一般停药后症状可消失，鉴别不难。

　　6.癔症与儿童精神分裂症

癔病痉挛发作、儿童精神分裂症装相做鬼脸症状可类似TS，但具有精神病的特征，一般无发声抽动可加以鉴别。

　　一、症状

　　抽动秽语综合征的起病年龄为1～21岁，平均起病年龄为6～7岁，男性明显多于女性，至少要多3倍以上，大多数多发性抽动症起病于2～15岁，学龄前期和学龄期儿童为发病高峰人群，90%在10岁以前起病，以5～9岁最为多见。

　　多发性抽动症在伴随行为问题方面的表现也随性别而不同，在男性病人中更多的是伴有注意缺陷多动障碍，而在女性病人中更多的是伴有强迫障碍，Kurlan(1992)推测多发性抽动症的这种性别差异，可能是缘于中枢神经系统在早期发育过程中受性激素的影响所致。

　　多发性抽动症的首发症状表现为运动性抽动或发声性抽动，可先后出现或同时出现，通常以眼部，面部或头部的抽动作为首发症状，如眨眼，歪嘴动作或摇头等，尔后逐步向颈，肩，肢体或躯干发展，以眼部抽动作为首发症状者占38%～59%，眨眼被认为是多发性抽动症最常见的首发症状，发声性抽动作为多发性抽动症的首发症状占12%～37%，通常由清嗓子，干咳，嗅鼻，犬吠声或尖叫等发声组成，秽语仅占1.4%～6%。

　　二、诊断

　 　1.小舞蹈症(chorea minor)

风湿性小舞蹈症通常也多发生于5～15岁，舞蹈样异常运动伴有肌张力降低等风湿热体征，有红细胞沉降率增快、抗链球菌溶血素O及黏蛋白测定结果增高。病程呈自限性，无发声抽动，抗风湿治疗有效。

　　2.肝豆状核变性，又称Wilson病(Wilsons disease)

是铜代谢障碍所引起，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍。可见角膜Kayser-Fleisher色素环，血浆铜蓝蛋白降低等特征可资鉴别。

　　3.肌阵挛(myoclonia)

可发生于任何年龄，有多种病因，是癫痫的一种发作类型，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图高度节律异常。抗痉药物治疗可控制发作。

　　4.迟发性运动障碍(delayed discinesia)

主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。

小儿抽动秽语综合征并发症

　　常发生行为问题，重者表现为强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为和猥亵行为等。

　小儿抽动秽语综合征检查

　一般实验室检查结果无特殊。

　　应做脑电脑和脑的影像学检查。如脑CT、MRI等，以了解和除外脑部的病变。

小儿抽动秽语综合征一般治疗

　　一、治疗

　　抽动秽语综合征治疗前应确定治疗的目标症状(target symptom)，即对病人日常生活影响最大的症状。抽动常常是治疗的目标症状，然而有时有些病人的目标症状是强迫观念和行为、注意缺陷多动障碍症状等。迄今为止，有关本病的治疗方法未见有突破性进展，治疗原则仍然强调心理行为治疗，并兼顾药物治疗。

　　1.心理行为治疗

轻重不同的多发性抽动症可对患儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响。对多发性抽动症除药物治疗外，还应进行心理行为治疗，这是对于任何一个多发性抽动症病人都是必不可少的，包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。对于本病的治疗在开始时主要是支持指导及对患儿家庭、学校等有关人员的教育，药物治疗绝不可代替这些工作。其中对于具有良好社会适应能力的轻症多发性抽动症患儿，只需要进行心理行为治疗即可，而不需要应用药物治疗，主要是予以心理调适，进行心理疏导。

　　2.药物治疗

对于影响到日常生活、学习或社交活动的重症多发性抽动症患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞药，选择性单胺能拮抗剂，α受体激动剂以及其他药物等。

　　(1)多巴胺受体阻滞药：

是最有效的抑制抽动药物。

　　①氟哌啶醇(haloperidol)：通常作为首选药，有效率为70%～80%。开始剂量为0.5～1mg，每晚睡前顿服;以后每隔4～7天增加剂量0.25～0.5mg，儿童常用治疗量为2～8mg/d，分2～3次口服。通常加服等量的苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的药源性锥体外系反应。有20%～30%的多发性抽动症病例可能因不能耐受该药不良反应而中止治疗。

　　②匹莫齐特(哌迷清)：其疗效与氟哌啶醇相当，有效率为60%～70%。起始剂量一般为0.5～1mg，于夜晚睡前一次口服，儿童每天剂量范围为1～6mg，分2～3次服用。应注意心脏不良反应，可引起心电图改变，包括T波倒置、诱发U波出现、Q-T间期延长致心率减慢。

　　③硫必利(tiapridal)：可作为抗抽动的首选药物之一。起始剂量为每次50mg，2～3次/d，口服;治疗剂量一般在150mg/d以上时出现症状改善，并随剂量增加疗效也渐显著，以300～450mg/d为适宜治疗量，分2～3次口服，最大剂量为600mg/d。其单独应用或者与其他药物(如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝西泮、肌苷或普萘洛尔等)合用，均能显示出良好的疗效。不良反应少而轻。

　　④舒必利(sulpiride)：起始剂量为50mg，2～3次/d，口服;一般治疗量为200～400mg/d。副作用较小，以镇静和轻度锥体外系不良反应较常见。偶见心脏不良反应，幼儿禁用。

　　⑤其他药物：如匹喹酮(piquindone)，丁苯那嗪(tetrabenazine)，四氢小蘖碱(tetrahydroberbetine)，甲氧氯普胺(胃复安)，氟奋乃静(fluphenazine)和三氟拉嗪(trifluoperazine)，硝苯地平(硝苯吡啶)，维拉帕米(异搏定)和氟桂利嗪等，均有阻断多巴胺受体作用，具有一定的抗抽动作用。

　　(2)选择性单胺能拮抗剂：

　　①利培酮(risperidone)：其商品名为维思通，初始剂量为0.25～0.5mg，每天分两次服用;每3～7天可增加0.25～0.5mg，最终用量为1～6mg/d。儿童使用利培酮尚需谨慎选择。

　　②其他药物：奥氮平(olanzapine)、舍吲哚(sertindole)、齐拉西酮(ziprasidone)和喹硫平(quetiapine)等，对控制抽动及其相关的行为问题(如强迫障碍)是有效的，且较少引起锥体外系不良反应。

　　(3)中枢性α受体激动剂：

　　①可乐定(clonidine)：又称可乐宁或氯压定，有效率为22%～70%。临床上常将其作为治疗轻至中度多发性抽动症病人的首选药物，尤其适用于多发性抽动症伴发注意缺陷多动障碍等相关行为问题的治疗。口服起始剂量为0.025～0.05mg/d，通常每3～5天增加0.05mg，学龄儿童治疗剂量为0.15～0.25mg/d。对口服制剂耐受性差者，可使用可乐定贴片治疗。

　　②胍法辛(guanfacine)：又称胍法新或氯苯乙胍，比较适合用于多发性抽动症伴注意缺陷多动障碍的治疗。口服起始剂量为每晚睡前0.5mg，约每3～4天增加0.5mg，每天剂量范围为0.5～3mg，分2～3次口服。

　　(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：

为新型抗抑郁药物，如氟西汀(fluoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、氟伏沙明(fluvoxamine)等，有抗抽动作用;与利培酮合用可产生协同作用。还可用于多发性抽动症伴强迫障碍的治疗。

　　(5)其他药物：

　　①氯硝西泮(氯硝安定)：起始剂量为每天10～20μg/kg，分2～3次服用，一般用量为1～2mg/d，最高剂量为100～150μg/kg。较大儿童开始每天0.5～1mg，分2～3次服用，最高剂量为4～6mg/d。

　　②丙戊酸钠(sodium valproate)：其抗抽动作用可能与提高脑内γ氨基丁酸水平有关。推荐剂量为20～30mg/(kg·d)。

　　③肌苷(inosine)：于多巴胺能轴突末梢部位起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗作用，可作为治疗多发性抽动症较为常用的辅助药物。用量0.6～1.2g/d，分3次口服。通常与硫必利或氟哌啶醇联用，也可与γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)联用。无任何毒副作用。

　　④其他：如A型肉毒杆菌素、盐酸司立古兰(deprenyl)、纳曲酮(naltrexone)、尼古丁(nicotine)、五氟利多、丙米嗪、四苯嗪、碳酸锂、普萘洛尔(心得安)、东莨菪碱、毒扁豆碱、转移因子等，这些药物均有报道用于治疗多发性抽动症有一定的疗效，但其疗效和应用价值尚需更多的临床研究加以验证，应慎用。

　　(6)抗抽动药物的治疗问题：

　　①首选药物：对于轻或中等严重程度的多发性抽动症病人，可首选可乐定和泰必利等，对重症病人可首选氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清)等。从小剂量开始，然后缓慢增加药量至疗效最佳而不良反应最小为止。

　　②抗抽动药物的联用：当使用单一药物仅部分症状获得改善时，或多发性抽动症伴有相关行为障碍时，可考虑联合用药。对重症病人单一用药往往疗效不佳，只有采用联合用药才能有效地控制症状。

　　③维持治疗：目的在于巩固疗效和减少复发。维持治疗的时间一般在半年或1～2年，或更长时间，早期停药多导致症状复发。维持治疗量是以达到保持病情稳定的最低有效量为原则，一般为治疗量的1/2～2/3。

　　④停药：一般来讲，若儿童对药物反应良好，症状得到充分控制，且不良反应较小，则考虑治疗1年或1年半后在减量的基础上逐渐停药。若症状再发或加重，则恢复用药或加大药量。

　　3.伴发行为障碍的治疗

　　(1)伴发注意缺陷多动障碍的治疗：

　　①可乐定：具有抗抽动和改善注意力作用，对于伴有注意缺陷多动障碍的多发性抽动症患儿可首选可乐定。

　　②三环类抗抑郁药：常用地昔帕明(去郁敏，去甲丙咪嗪)，起始剂量为12.5～25mg/d，每1～2周可增加12.5～25mg，平均治疗量为50mg/d，分1～2次口服。

　　③中枢兴奋剂：中枢兴奋剂如哌甲酯(利他林)等所存在的加重或诱发抽动的危险性，并非不可将利他林作为多发性抽动症伴发注意缺陷多动障碍的治疗选择。现主张在应用多巴胺受体阻滞药控制抽动的同时，仍然可以考虑合用小剂量的中枢兴奋剂治疗。但在使用哌甲酯(利他林)时需从小量逐渐增加，以求最大限度地控制注意缺陷多动障碍症状，同时对抽动症状的影响控制在最低程度。

　　④其他药物：如胍法辛、苯炔胺、舍曲林(sertraline)和氯硝西泮(氯硝安定)等药物，均可用于多发性抽动症伴发注意缺陷多动障碍的治疗。

　　(2)伴发强迫障碍的治疗：

　　①5-羟色胺再摄取抑制剂：临床上对于多发性抽动症伴发强迫障碍者，大多采用氟哌啶醇或泰必利合用氯米帕明(氯丙咪嗪)治疗。氯米帕明(氯丙咪嗪)口服起始量为6.25～12.5mg，1～2次/d;以后每3～5天增加6.25～12.5mg，全天治疗量为100～150mg，分2～3次口服。其他如氟西汀(fluoxetine)或氟伏沙明(fluvoxamine)，与氟哌啶醇或匹莫齐特(哌迷清)联合用药治疗也有效。

　　②其他药物：对多发性抽动症伴发强迫障碍的治疗，还有应用利培酮、氯硝西泮、氟苯草胺、锂盐、L-色氨酸治疗有效的报道。

　　(3)伴发自伤行为的治疗：

应用氟西汀治疗可减少自伤行为，其机制尚不明确。也有报道应用阿片受体拮抗药纳洛酮或纳曲酮治疗自伤行为有效。

　　4.其他疗法

中药和针刺治疗对多发性抽动症也有一定的疗效。还有免疫治疗和手术治疗等方法被尝试用于本病的治疗。

　　二、预后

　　20世纪70年代以前抽动秽语综合征被认为是一种终身性疾病，但近年来的研究表明本病是一种与遗传有关的发育障碍性疾病，至青春期后有自然完全缓解的可能，预后相对良好。有研究资料表明，于儿童期起病的多发性抽动症，在青春期过后40%～50%的病人抽动症状自然缓解，25%～30%的病人抽动症状明显减轻，剩下25%～30%的病人抽动症状迁延到成年。一直持续至成年的这部分病人的症状减轻。

小儿抽动秽语综合征一般护理

小儿抽动秽语综合征护理

　　1.心理调护

家长教育方式要恰当，对待患儿要有耐心，不要施加过多压力，尽量减轻其课外负担，对患儿的抽动症状不要提醒、喝斥、教训，控制患儿玩电脑游戏、看电视的时间，避免让患儿过度紧张、兴奋和疲劳;

　　2.饮食方面

控制零食的摄入，不吃冰淇淋、饮料、膨化食品、方便面、羊肉、糖、巧克力等甜食及辛辣、油炸食品;

　　3.预防感冒

因感冒可以加重或诱发患儿的病情，所以在治疗过程中和治愈后，患儿应加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，预防感冒;

　4.患儿在症状消失后应巩固治疗

一段时间，可以每 2 日 1 剂药，间断服用，因为患儿外在抽动的表现虽然消失，但最关键的情绪体征依然存在，所以，临证应使患儿心主神志的功能正常再停药，以减少疾病的复发。

小儿抽动秽语综合征饮食原则

小儿抽动秽语综合征饮食

　　1、动物脑子及骨髓

蒸煮均可，常食可益肾填髓，提高注意力及记忆力。

　　2、鲜鱼清蒸

鱼类含有许多有益于智力开发的物质，清蒸食用，成分破坏少，有益智作用。

　　3、莲子百合粥

上两药加粳米共煮成粥，每晨1次，有补脾肾、安心神之功。

　　4、茯苓山药粥

茯苓粉与鲜山药共煮加玉米面适量熬成粥，可健脾助运，以消痰湿。

　　5、煎炸食品

煎炸类食品干燥，燥则伤津，使本已虚之阴津再耗，则对病不利。

　　6、肥甘厚味

油腻香甜的食物易生痰蚀。

　　7、生冷食品

生冷伤脾胃，使脾胃运化失常。