拇外翻

　　(一)发病原因

　　1.遗传 拇外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只足拇外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1、2跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于McBride术后，第1、2跖骨夹角减少2°～4°，显然是拇外翻纠正后，拇伸肌、拇屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，拇外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。

　　2.穿高跟尖头鞋 是拇外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使拇趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。

　　3.各种炎症 尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，呈拇外翻畸形。

　　(二)发病机制

　　由于拇长伸肌、拇长屈肌和拇收肌紧张牵拉，拇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧拇展肌和拇短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的拇收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，拇趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，拇趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生拇囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于拇收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。拇趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与拇趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于拇趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛(图1)。

　　拇跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节炎，关节间隙变窄，骨质变硬，更为疼痛。

　　拇外翻的病理改变归纳为：①拇外翻，跖趾关节半脱位;②第1跖内翻、拇囊炎;③第2、3跖骨头处胼胝;④第2趾呈锤状趾;⑤第1跖趾关节骨关节炎。

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　　1.临床表现 好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱，拇外翻常可加重。女性多于男性。

　　拇 外翻症状最多为拇囊炎，疼痛，正常人拇趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量为15°～25°，称为生理性拇外翻角。倾斜到什么程度才为拇外翻，并无固定标准。在临床上应以拇外翻超过25°，挤压第2趾，第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。

　　2.分期 按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为3期。

　　(1)早期(半脱位前期)：拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，非手术治疗。

　　(2)中期(半脱位期)：拇趾明显外翻畸形，拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30～50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°～25°之间，跖骨间角<12°，趾间关节角<15°，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。

　　(3)晚期(骨关节炎期)：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。

　　拇趾外翻大于正常角度，X线片上拇跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧拇囊炎。第1跖骨内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期拇趾可被动搬至正常位置，后期因关节囊与肌肉挛缩，则不能被动搬回到正常位。并发拇跖趾骨关节炎时已为晚期。

　　拇外翻矫形不论何种术式，都可发生畸形复发。

　　1.原因

　　(1)软组织手术矫正时，内收肌切断松解不足。

　　(2)软组织手术，跖趾关节内侧滑囊瓣和拇收肌腱的缝线脱落或没有按要求将拇趾固定于正确位置(内翻5°)上。

　　(3)Keller术后没有用克氏针固定拇趾与跖骨或固定时间短。

　　2.处理方法

　　(1)软组织矫正术后畸形复发，可再次行软组织手术，术后将拇趾固定在内翻5°位6周，或做第1跖趾关节固定术或做Keller手术。

　　(2)Keller手术后有畸形复发倾向者，继续用夜间矫形托固定6～8周。

1.查体

站立位评价患者拇外翻程度、其他足趾畸形程度及足弓情况。于坐位时评价前足和后足的形态。拇趾评价包括第一跖趾关节活动度、肿胀程度、内侧突起的突出程度和有无胼胝或疼痛性拇囊、足底面是否有局限性籽骨疼痛；其他足趾的评价包括是否有锤状趾、跖趾关节不稳定或脱位及足底疼痛或胼胝

2.影像学

（1）拇外翻角 第一跖骨和近节趾骨干中线之间的夹角，正常值小于15°。\n（2）跖骨间夹角 第一、第二跖骨干中线之间的夹角，正常值小于9°。\n（3）跖骨远端关节面夹角（DMAA） 第一跖骨头关节面与第一跖骨长轴的交角：正常为跖骨头关节面向外侧倾斜小于10°。\n（4）关节匹配度 第一跖骨头和近节趾骨的关节表面是否有半脱位，如果关节的两侧倾斜，关节是不匹配的。\n（5）趾骨间夹角 第一趾近节及远节趾骨中线间的夹角，正常小于10°。\n3.根据严重程度对拇外翻进行分类\n（1）轻度拇外翻 拇外翻角小于30°，跖骨间夹角小于13°。关节常是匹配的，畸形可能由趾间拇外翻引起。\n（2）中度拇外翻 拇外翻角30°～40°，跖骨间夹角 13°～20°。跖趾关节常不匹配（半脱位），拇趾旋前并常对第二趾造成压迫。\n（3）重度拇外翻 拇外翻角大于40°，跖骨间夹角20°或更大。拇趾旋前并常常重叠在第二趾之上或之下，跖趾关节不匹配。第二跖骨头下时常有转移性疼痛，可能有关节炎改变。

拇外翻一般护理

　　少穿不穿高跟尖头皮鞋，可减少拇外翻的发生。