老年人代谢性酸中毒

　　一、发病原因

　　1.循环功能障碍，组织灌注不足。

　　2.低氧血症。

　　3.低温使血管收缩，微循环灌注不良。

　　4.高热或长时间饥饿或糖尿病，血酮增加。

　　5.严重腹泻、肠瘘或大面积烧伤等所致的“失碱性”酸中毒。

　　6.晚期肿瘤伴肝功能不佳。

　　7.营养不良，而予静脉内高营养治疗时。

　　8.肾功能不全。

　　二、发病机制

　　非挥发酸主要来源于糖类、脂肪和蛋白质的分解代谢。代酸的主要发病机制是非挥发酸的产生增加和肾脏的排出减少。

　　代酸诊断一旦确立，就应立即计算阴离子间隙(AG)，以鉴别是AG增加型代酸，抑或AG正常型代酸，其病因和特点，同时判断呼吸代偿反应是否恰当，以排除混合性酸碱失衡。

　　1.阴离子间隙(AG)的计算 正常情况下，细胞外液中所有阳离子之和等于所有阴离子之和。所谓AG乃未测阴离子与未测阳离子之差。AG明显增加常提示有机酸在体内的积聚。AG可由可测离子计算出来：AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)。其正常值为8～16mmol/L。

　　2.代酸时呼吸代偿反应的判断 通常单纯性代酸时氢离子浓度与血气分析测得的PaCO2以及碳酸氢盐之间存在一种固定的比例关系：

　　PaCO2(mmHg)=pH值的最末两位数，或

　　PaCO2(mmHg)=1.5[HCO3-]+8±2，或

　　PaCO2(mmHg)=HCO3-+15

　　若超出该范围，则提示混合性酸碱失衡存在。如代酸合并呼碱常提示与肺炎或成人呼吸窘迫综合征有关的低氧血症;若无低氧血症的呼吸性碱中毒常为脓毒血症的最早征象。

一、症状

　　酸中毒的主要症状是呼吸有力且深而快。严重时可出现中枢神经抑制症状，如嗜睡、谵妄甚至昏迷。若伴有高钾血症或高钙血症，可表现为心脏应激性增强、心律失常和神经兴奋性降低和腱反射减弱等。

　　根据酸中毒的表现，结合原发病因，临床上怀疑代酸者，必须进行动脉血气分析，以确定代酸的存在、发展阶段和代偿情况。

　　1.失代偿性代酸 ①pH值<7.35;②PaCO2在正常范围;③HC03-下降;④H2CO3与HCO3-之比由正常的1∶20上升到1∶15～10;⑤BE负值增大;⑥二氧化碳结合力(CO2CP)<21mmol/L。

　　2.代偿性代酸 ①pH值正常(7.35～7.45);②HCO3-下降;③PaCO2下降;④H2CO3与HCO3-之比正常(1∶20)。

　　严重酸中毒可并发心律失常、心力衰竭、甚至发生室颤、昏迷、休克等。

　　1.血气分析 通过血气分析可以获得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值，基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特点为pH降低，SB、AB、BB、BE原发性碱少且AB等于SB，PCO2代偿性降低。

　　2.阴离子间隙(AG)测定 代谢性酸中毒AG值可以正常或增高，但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒，AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。AG的测定有助于代谢性酸中毒发病原因的分析。

　　3.其他 如AG值较高，有引起乳酸中毒的疾病或因素存在，外源性补充HCO3-不能使血浆HCO3-。浓度稳定升高，提示体内酸不断产生，高度怀疑乳酸酸中毒的情况下，测定血浆乳酸水平，超过4mmol/L即可诊断乳酸酸中毒。

　　酮酸中毒的诊断需要证明存在酮血症，可用硝普盐片剂化验血酮体，这种试剂与1∶1稀释的血清反应，如果呈“4+”反应则强烈提示酮酸中毒。由于这种试剂只与乙酰乙酸和丙酮起反应，而不与β-羟丁酸起反应。糖尿病性酮酸中毒时，β-羟丁酸约占循环血酮体的75%，β-羟丁酸检测困难。一种间接的反映全部酮体的方法是在尿标本中加入几滴过氧化氢，通过非酶促反应将β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，然后再用硝普盐片剂的方法检测。糖尿病酸中毒是临床最常见的酮酸中毒。

　　目前国内血气分析仪已经相当普及，用此仪器检测方便、快速、准确。一次用少量血在短时间内即可得出全部数据，由于该仪器价钱仍较高，一些医院未能购买，仍然分别测定血pH值、HCO3-和PCO2。测定结果是否准确应进行核实。

　　1.计算核实法 将测定出的pH、HCO3-和PCO2，3个数值中的2个代入方程式：

　　[H+]=24×PCO2 HCO3-或中[H+]的单位为nmol/L，PCO2的单位为mmHg(将kPa换算为mmHg，kPa=0.1333×mm-Hg)，HCO3-的单位为mmoL/L。计算出的第3个值如与实际测得值相符合，说明测定结果可靠，否则表明测定结果不准，其中至少一项测定结果有误。在血气分析仪的检测中，它实际测定的是[H+]和PCO2，而HCO3-是通过计算获得的。

　　2.查图核实法 用Siggaand-Andersen酸碱平衡列线图核实，如果以上测定的3个数值在图上的位置相连成一直线或近似直线，表明测定数值可信，否则其中至少有一个是错误的。