侏儒症

　　　侏儒症的常见病因

　　1．骨骼系统疾病如软骨营养不良和抗维生素D性佝偻病。

　　2．染色体异常如先天性愚型（21一三体综合征），猫叫综合症（5号染色体短臂缺失）和先天性卵巢发育不良症。

　　3．先天性酶的代谢缺陷如粘多糖病和肝糖原累积症。

　　4．内分泌障碍如垂体性侏儒症，甲状腺功能减退（克汀病）。

　　5．肾脏疾病如肾小管性酸中毒和范可尼综合征等。

　　6．家族性矮小症和原发性侏儒症，体质性生长发有延缓或青春期延迟。

　　7．长期大剂量的肾上腺皮质激素的应用。

　　侏儒症鉴别

　　1.垂体性侏儒与其他原因造成的侏儒症相鉴别

　　1)体质性侏儒

　　本症患者骨化中心出现和骨骺联合年龄皆比正常者迟数年，身材矮小，性腺发育及第二性征成熟也较正常期为晚。生长激素水平正常，病儿无任何垂体疾病表现及其它内分泌功能异常。

　　2)遗传性或种族性侏儒

　　某些地区或某种民族(如非洲某种黑人)体格特点为矮人，不存在垂体疾患，对外源性生长激素也无反应，属正常矮人。

　　3)原基侏儒(宫内侏儒)

　　从胚胎开始发育迟缓，出生时体格即甚小，身长只有30～35cm，体重低于2400g，伴有躯体各种先天性畸形，特别是大脑发育落后，此种侏儒对外源性生长激素治疗无效。

　　4)内分泌腺疾病伴侏儒体型

　　如地方性克汀病和散发性克汀病，大脑发育迟缓，表现痴呆或兼有聋哑，伴甲状腺功能低下表现，除四肢较短外，智力明显低下，骨骺发育迟延，血清胆固醇及蛋白结合碘增高。再如性腺发育不全的Turner综合征，身材矮小，原发闭经，有颈蹼、肘外翻及先天性心脏病等畸形，智力低下，为染色体异常。

　　2.慢性疾病所致侏儒症

　　有血吸虫病性侏儒症；长期营养不良造成的生长发育障碍；骨、软骨生长发育不良所致侏儒症及慢性内脏疾病致使身材矮小等。

　　侏儒症症状诊断

　　1.垂体性侏儒症的诊断标准

　　①身高低于同年龄、同性别正常人一2S或第3百分位(根据Stadiometer测定)；

②生长速率<4cm/年；

　　③X线骨龄落后于同年龄、同性别正常均值2岁以上(根据Greulich一pyle图谱评价)；

　　④三种生长激素(GH)激发试验(指左旋多巴、可乐亭及GHRH激发试验)；血GH峰值均<10ng/L；

⑤排除其它造成生长落后的因素。

　　2.侏儒症诊断

　　根据患者生长发育迟缓，身材矮小，生长速率慢，X线骨龄落后于同年龄儿童，血、尿垂体激素和多种垂体靶腺功能测定，并排除其他造成生长发育落后的因素而作出诊断。

　　3.体 征

　　婴儿期起病者多于1～2岁后生长较慢，生长速度每年不超过4cm，身材矮小，身高大多不满130cm，体态相对匀称。小儿囟门迟闭，牙齿生长延迟，长骨均短小。大脑发育正常，智力与同龄者相近。毛发少面质软，皮肤较细腻，皮下脂肪丰富，骨龄较年龄为小，肌肉发育和体力不如同龄儿童，性格常保持童稚状态。青春期常延迟出现，第二性征缺如，如同时有促性腺激素缺乏，则一直保持性幼稚状态，男性睾丸较小或隐睾，前列腺小，胡须、腋毛、阴毛缺如，声调高细。女性表现为幼稚子宫，原发性闭经，乳房、臂部及外阴均不发达，无腋毛及阴毛。发育至成年期，皮肤弹性减退而起皱，但面容仍不成熟/形成特征性“小老孩”模样。

　　继发性侏儒症生长迟缓的年龄多在4岁以后，可出现视力障碍、头痛、呕吐等颅内压增高的表现，以及半身软弱、嗜睡、抽搐等神经系统症状、可同时合并尿崩症。

　　侏儒症检查

　　1.影象诊断

　　X线检查常以腕骨、肘关节及长骨骨端X线观察骨化中心出现的情况判断骨龄，并推算骨龄落后实际年龄的程度。蝶鞍一般较小，若因垂体肿瘤致蝶鞍扩大且有骨质破坏，应进一步作CT或MRI检查。

　　2.实验室诊断

　　生长激素测定 GH分泌随年龄而变化，在2岁内浓度较高，成年后维持在一个较低水平，约为1～5ng/ml。垂体性侏儒症GH明显降低，甚至不能测出其基础值，可测夜间睡眠后1小时或运动后的血GH浓度，或进一步作激发试验。

　　3.生长激素

　　正常值男为0. 34～1.90kU/L，女为0.45～2. 2kU/L，垂体性侏儒症者低于此值。

　　4.激发试验

　　1)胰岛素低血糖刺激试验

　　普通胰岛素0.05～0.11U/kg，立即静脉推入，正常反应为兴奋后血糖下降2.8mmol/L(或50mg/dl)，或为空腹血糖的50%以下、GH>10μg/L。

　　2)精氨酸刺激试验

　　5%～10%精氨酸0.5g/kg于30分钟内缓慢静脉输入，30～60分钟后血GH达高峰，峰值>7ng/ml， <5ng/ml者有诊断意义。

　　3)左旋多巴(L-Dopa)试验

　　一般10mg/kg，口服，为可靠的激发试验。

　　4)可乐宁试验

　　口服可乐宁0.15mg/m2 体表面积。

　　以上4种试验均于用药前及用药后30、60、90、120分钟取血测GH值，任何二种试验中有一次GH值达5ng/ml以上即为正常，否则为生长激素缺乏。

　　5．生长激素释放激素(GHRH)试验GHRH

　　10μg/kg静脉注入后，血清GH>7ng/ml者，可排除垂体性侏儒症。

　　6． 甲状腺、性腺和肾上腺皮质功能测定

　　垂体性侏儒症常有周围内分泌腺功能减退，可测甲状腺、性腺和肾上腺皮质激素水平及相应的垂体激素水平。

侏儒症一般治疗

　　一、侏儒症西医治疗

　　1.西药治疗

　　1）生长激素

　　其应用有严格指征，生长激素的应用年龄越小越好，DNA重组生长激素(HgH)用量每因为0.7U/kg，一周剂量分为每日注射效果较好，用药2周，停药2周，数月后减量，维持1～2年，甚或5～6年或更长。也可采用hGH 0.12U/kg皮下注射，每日一次，维持一年。初用阶段生长率常明显加速，身高、体重迅速增长，但骨骺及性征变化不显著。经治疗后50%可达正常身高，疗程中必须供给丰富的蛋白质；自1985年以来生物工程合成GHRH应用于临床，其用法为GHRH1-29 (groliBErin) 30～60μg/kg和hGH (genotrepuin) 0.1U/kg，每晚睡前30分钟以微量注射泵持续腹壁皮下注射，疗程6个月，有40%～80%病例对GHRH刺激有反应）。

　　2）雄性激素

　　在用hGH治疗时，不宜同时或过早应用雄性激素，以免骨骼早期融合。对GH疗效欠佳者，可采用合成类固醇激素，如苯丙酸诺龙，但必须掌握使骨龄明显小于年龄为宜，一般骨龄落后5年以上。诊断明确者于8～12岁开始应用为好；诊断可疑者14足岁后开始用药，剂量为1～1.5mg/kg，每2周一次，肌肉注射，半年为一疗程。休息3～6个月，可重复治疗，但需复查骨龄，若骨龄与年龄相差不足3年者暂不用此药。治疗后每年身高可增长10cm左右，食欲增进，体重增加，肌肉发达，体力强壮，外生殖器发育，男性效果优于女性。

　　3）绒毛膜促性腺激素(HCG)

　　一般认为从接近性发育年龄时开始应用较好。剂量为500～1000U，皮下注射，每周二次，半年为一疗程；或1000U隔日一次，肌肉注射，2周后改为500U，每周二次，3～4月为一疗程，可取得一定疗效，对性腺及第二性征的发育有刺激作用。

　　4）甲状腺制剂

　　本症兼有甲状腺功能低下者使用最宜，或应用苯丙酸诺龙的同时加小剂量甲状腺片20～40mg/日联合治疗。一般不应常规应用，否则会降低hGH的作用。

　　2.手术或放射治疗

　　侏儒症由颅内肿瘤引起者，应手术治疗，可采用经颅或经蝶窦手术，加术后放疗；肿瘤<1cm2 者可考虑直线加速器放射治疗或伽玛力治疗。

侏儒症辨证论治

　　二、侏儒症中医治法与方药

　　1．肾精亏虚

　　治法：滋肾填精，养血壮骨。

　　方药：补肾地黄汤加味。方中熟地、山药、枸杞、杜仲、紫河车、鹿角胶、萸肉补肾壮阳，补血固精；当归、牛膝活血壮腰；龟板、丹皮滋阴润燥；茯苓、泽泻、甘草健脾利湿。若气短乏力，加党参、黄杞。

　　2．肾阳不振

　　治法：温补肾阳，益气利水。

　　方药：右归饮加味。方中熟地、山药、枸杞子、杜仲、菟丝子、紫河车、鹿角胶，附子、肉桂、山萸肉补肾壮阳，温中散寒；黄杞、泽泻、甘草益气健脾；当归、龟板胶养血活血，滋阴调经。若腰膝酸软或足跟痛，加仙灵脾、狗脊。

　　3．肺肾两虚

　　治法：益肺补肾，健脾壮骨。

　　方药：补肺汤合河车大造丸加减。方中孩儿参、天冬、麦冬、黄杞、杞子、熟地、五味子补肺滋阴；山药、山萸肉、杜仲、紫河车补肾壮骨；白术、甘草、茯苓、陈皮健脾燥湿。若肺阴不足有虚热，加黄柏、龟板。

　　4．脾胃虚弱

　　治法：益气健脾，补肾壮骨。

　　方药：异功散合大造丸加减。方中党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、甘草、鸡内金益气健脾，和胃消食；龟板、牡蛎、当归、紫河车补肾养血，固精壮骨。若下利清谷，滑泄不禁者，加诃子肉，肉豆蔻。

　　5．肝肾阴虚

　　治法：柔肝滋肾，益气生津。

　　方药：大补阴丸加减。方中熟地、杞子、龟板、白芍、知母、黄柏、苍术、牡蛎滋补肝肾，滋阴柔肝，平肝潜阳；当归、黄杞、紫河车、甘草、陈皮益气养血。

侏儒症饮食原则

　　侏儒症饮食

　　日常生活中要注意营养合理，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。