黑热病

　　一、发病原因

　　内脏利什曼病的病原体有三种杜氏利什曼原虫指名亚种、杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种。各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。杜氏利什曼原虫引起的黑热病主要发生在较大的儿童和青壮年中，而由婴儿利什曼原虫和恰氏利什曼原虫所致的黑热病，患者均主要是5岁以下的婴、幼儿。近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病。利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期。前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为15～25μm*1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部。无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.9～5.7μm*1.8～4.0μm，内有核及动基体。无鞭毛体寄生在人、犬科动物或啮齿动物内，前鞭毛体则在白蛉体内。当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体即可抵达蛉的咽或喙部。感染白蛉如再次吸血，前鞭毛体进入宿主体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖。无鞭毛体在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖。

　　二、发病机制

　　当杜氏利什曼原虫前鞭毛体进入人体后，一部分被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，另一部分为宿主的吞噬细胞所吞噬。被吞噬的前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬。当虫体被吸附在巨噬细胞的表面后，可诱发细胞形成伪足，把前鞭毛体摄入胞质内，之后鞭毛消失，变成无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，散出的无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝、脾肿大。

　　三、病理改变

　　病理学变化主要为肝脾肿大，吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞、胞浆内有大量无鞭毛体。脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失。血象中红细胞、白细胞、白蛋白减少。除了有脾、肝肿大等症状外，还表现为对机体无保护作用的免疫球蛋白大量增加。

　　黑热病应与疟疾、布鲁氏杆菌病、结核病、伤寒、白血症、恶性组织细胞病、何杰金病、慢性血吸虫病及其它病因所致肝硬化、恶急性细菌性心骨膜炎等疾患相鉴别。

　　一、临床表现

　　潜伏期长短不一，平均3～6月(10日至9年)。

　　早期发热为主要症状，起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，约1/2～1/3病例呈双峰热型，即1日内有2次体温升高(升降幅度超过1℃)。其它热型可类似伤寒、结核、疟疾或波浪热(即布鲁氏杆菌病)。发热早期多持续3～5周后消退，数周后可再度升高，如此复发与间歇相交替，可持续一年以上。发热时可伴畏寒、盗汗食欲不振、乏力，头昏等症状。发热虽持续较久，但仍能坚持一般劳动，是其特征。

　　病后3～6月典型症状逐渐明显，长期不规则发热，乏力、纳差、消瘦和咳嗽等。可因贫血出血心悸、气短及贫血貌，重症可出现心脏扩大和心力衰竭。因小板减少等因素可有鼻衄、牙龈出血等出血倾向。脾脏呈进行性肿大，自2～3病周即可触及，质地柔软，以后随病期延长脾肿逐渐明显且变硬，半年可平脐，年余可达盆腔，若脾内栓寒或出血，则可引起脾区疼痛和压痛，有时可闻及摩擦音。肝脏肿大稍晚，较脾肿轻，偶见黄疸和腹水，淋巴结呈轻、中度肿大，无明显压痛。

　　晚期患者(发病1～2年后)可因长期发热营养不良，极度消瘦，致使患儿发育障碍。病情加重后皮肤有色素沉着，偶至肝硬化。亦可因脾功亢进，抵抗力降低，常并发肺炎、粒细胞缺乏症、败血症等。

　　此外，尚有皮肤型和淋巴结型黑热病等，均可于病变部位找到利杜体。

　　二、诊断

　　1.免疫诊断法：

　　1)检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验(ELISA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、间接血凝试验(IHA)、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。

　　2)检测血清循环抗原：单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。

　　分子生物学方法： 近年来，用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。

　　2.实验室检查

　　1)全血细胞减少，白细胞多在1.5～3.0×108/L间，甚至中性粒细胞缺乏;贫血呈中度，血小板减少。

　　2)血浆球蛋白显著增高，球蛋白沉淀试验(水试验)、醛凝试验、锑剂试验多呈阳性;白蛋白减少，A/G可倒置。

　　3)血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断。骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿针涂片，找到利杜体或穿刺物培养查见前鞭毛体可确诊。

　　4)治疗性诊断：可用葡萄糖酸锑钠试验治疗，若疗效显著有助于本病诊断。

　　1、可能发生肾小球内有免疫复合物以及肾小球淀粉样变性的沉积所致，出现蛋白尿及血尿。

　　2、由于细菌性感染，容易并发肺部炎症、齿龈溃烂、细菌性痢疾、走马疳等。

　　3、急性粒细胞缺乏症，主要表现为表现为高热、极度衰竭、坏死、口咽部溃疡、局部淋巴结肿胀以及外周血象中粒细胞显著减少，甚至消失。

　　4、由于血小板减少，患者常发生牙龈出血、鼻衄等症状。

　　一、检查

　　检出病原体即可确诊。应注意与播散型组织胞浆菌病鉴别，该病是一种经呼吸道传播的，多见于热带和亚热带的真菌。患者有长期发烧、肝脾肿大血细胞减少等症状。其子孢子直径2—4μm，卵圆形多累及单核巨噬细胞系统骨髓涂片所见病原体与利什曼原虫相似，但无动基体。

　　1、穿刺检查

　　1)涂片法：以骨髓穿刺涂片法最为常见。以髂骨穿刺简便安全，原虫检出率为80%-90%。淋巴结穿刺多选肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨上滑车、颈淋巴结等。检出率约在46%-87%。也可用作淋巴结活检。脾脏穿刺检出率较高达90.6%-99.3%。但不安全，一般少用或不用。

　　2)培养法：用无菌方法将上述穿刺物接种于NNN培养基，置20℃—25℃温箱内。约1周后，在培养物中若查见运动活泼的前鞭毛体，即判为阳性结果。此法较涂片更为敏感。但需较长时间，用Schneider氏培养基，效果更好。3天即可出现前鞭毛体。培养中应严格无菌操作。

　　3)动物接种法：把穿刺物接种于易感动物(如金地鼠，BALB/c小鼠等)，1—2个月后取肝、脾作印片涂片，瑞氏染液染色镜检。

　　2、皮肤活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液或用手术刀，刮取少许组织做涂片，染色镜检。