兔热病

　　一、病因

　　土拉菌的储存宿主主要是家兔和野兔(A型)以及啃齿动物(B型)， A型主要经蜱和吸血昆虫传播，而被啮齿动物污染的地表水是B型的重要传染来源，家禽也可能作为本菌的储存宿主，在有本病存在的地区，绵羊比较容易被感染，主要经蜱和其他吸血昆虫叮咬传播，犬极少有感染的报道，但猫对土拉热菌病易感，经吸血昆虫叮咬，捕食兔或啮齿动物而被感染，甚至被已感染猫咬伤等途径均可感染，人因接触野生动物或病畜而感染，本病出现季节性发病高峰往往与媒介昆虫的活动有关，但秋冬季也可发生水源感染。

　　1、发病原因

　　本病的病原体为革兰染色阴性的球杆菌，大小为(0.2～0.7)μm×0.2μm，无动力，且不形成芽孢，嗜氧，在含有葡萄糖-胱氨酸-血琼脂培养基生长良好，本菌在水中存活能力强，可在13～17℃的自来水或井水中存活3个月，4℃水中存活5个月以上，可耐受-30℃低温，可在冻肉中存活3个月，咸肉中也能存活1个月，日光直射30min，56℃加热30min，60℃加热10～20min均可达到物理灭菌效果，本菌对消毒剂敏感，0.1%升汞水或1%煤酚皂溶液30s均可杀菌，0.1%三甲酚溶液2min则可杀死脾组织中的细菌，根据菌株对家兔的毒力和能否分解甘油而将全世界已知菌株区分为三个地理变种：其中以能分解甘油的美洲变种(Franicisellatularensis nearctica)的毒力最强;大多都不分解甘油的欧亚变种(Fr.t.palaearctica)的毒力较弱；中亚变种(Fr.t.mediaasiatica能分解甘油，但毒力弱，我国及近年在新疆北部地区分离出的菌株均属欧亚变种。

　　2、发病机制

　　病原体经由皮肤或黏膜侵入人体后，多数患者可在局部引起原发的溃疡病灶，细菌首先顺淋巴管达到局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大，一部分细菌被吞噬细胞消灭，其他细菌则侵入血循环，继而引起菌血症，细菌随血液循环散布至各器官，引致心，肝，肺，脾，肾等脏器出现一系列病变，受侵害的局部皮肤形成溃疡，扩及深部组织则发生干酪坏死，溃疡周围通常集聚有多形核白细胞及上皮样细胞，用荧光抗体染色法可在单核细胞，大吞噬细胞及多形核白细胞内检出细菌，与溃疡相联通的深部和浅部淋巴结多被侵犯而呈局灶性坏死和化脓，但不发生腺周炎，肺部病变可见肺叶的实质性损害与胸膜下坏死灶的融合，并可发生脓肿，肝，脾，肾上腺可能肿大，咽喉，食管，胃，结肠，回肠，阑尾，肾，肾上腺，心包，脑与脑膜以及骨髓等许多器官均可发生肉芽肿，偶可发生中心性坏死或化脓。

　　一、鉴别

　　1、注意职业特征，分析病人是否为在与传染源接触的职业人群，这点对于诊断该疾病有重要意义;

　　2、一些临床表现，如皮肤溃疡、淋巴结肿大、眼结合膜充血溃疡进行进一步确认;

　　3、与鼠疫、炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和腺肿有一些相似的症状，要注意鉴别;

　　4、与恙虫、伤寒、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、传染性单核细胞增多症、结核、真菌感染、细菌性肺炎、淋巴瘤、布氏杆菌病、斑疹伤寒、白喉、流感以及肺癌等相鉴别，具体的临床表现参照相关对应疾病，再进一步诊断。

　　一、症状

　　1.潜伏期1～10日，平均3～5日，大多忽然起病，早期的症状多表现为头痛、寒战、恶心、呕吐、高热、体温达39～40℃，热程可持续1～2周，甚至迁延数月。伴剧烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盗汗。有的还可能出现严重衰竭、极度无力、反复寒战和大汗淋漓等症状。肝脾肿大，压下去有痛感。

　　2.在感染后的24-48小时后，手指，手臂，眼或口腔顶部等可出现炎性丘疹，此症状腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状，干净，含有稀薄无色的渗出物。在肢体部的溃疡通常是单个的，而口腔和眼部的溃疡常是多发性的。一般眼部比较容易受影响。

　　3.区域淋巴结可肿大，化脓和大量流脓.第5天常发生伤寒样状态，病人可出现非典型性肺炎的体征和像其他肺炎那样的症状。土拉菌肺炎可伴有谵妄.虽常有实变体征出现，但呼吸音降低和偶尔听到的啰音可能是土拉菌肺炎的唯一体征。无痰干咳可伴有胸骨后烧灼感，疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹，可发生脾肿大和脾周炎。

　　4.由于本菌的侵入途径较多，临床表现多样化，可分为下列类型：

　　(1)溃疡腺型

　　为最常见类型，主要特点是皮肤溃疡和痛性淋巴结肿大。与兔有关的患者皮损多在手指和手掌。蜱媒传播的患者皮损多在下肢与会阴。原菌入侵1～2日后，在侵入部位发生肿胀与疼痛，继而出现丘疹、水疱和脓疱。脓疱破溃后形成溃疡，溃疡呈园形或椭园形，边缘隆起有硬结感;周围红肿不显著，伴有疼痛，有时有黑色痂皮。依溃疡部位不同，发生相应处的淋巴结肿大。常有肱骨内上踝、腋下及腹股沟淋巴结肿大。

　　(2)腺型

　　细菌虽然很多由皮肤侵入，仅表现为局部淋巴结肿大，而未见皮肤病损，。腺肿以腋下或腹股沟多见，可大如鸡卵，开始疼痛明显，以后逐渐减轻。多在1～2月内消肿，也有于3～4周时化脓而破溃，排出乳白色脓液，无臭，脓汁外溢可达数日不愈。

　　(3)胃肠型

　　主要表现为腹部阵发性钝痛，伴恶心、呕吐、颈、咽及肠系膜淋巴结肿大，常呈急性发作，体温升高，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。

　　(4)肺型

　　出现上呼吸道卡他症状，咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。肺部阳性体征少，胸部X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽和肺空洞。肺门淋巴结常有肿大。

　　(5)伤寒型(全身型或胸膜肺型)

　　起病急，剧烈头痛，寒战、高热、体温可达40℃以上，热程1～2周，大汗，肌肉及关节疼痛，肝脾肿大，常有触痛。偶有瘀点、斑丘疹和脓疱疹 。病菌进入血流而引起败血症，故全身中毒症状严重，临床与伤寒颇相似。有时可并发胸膜、肺部的严重感染以及腹泻。

　　(6)眼腺型

　　表现为眼结合膜充血、发痒、流泪、畏光、疼痛、眼睑严重水肿、角膜溃疡及严重的全身中毒症状。

　　(7)咽腺炎

　　病原菌经口侵入，可致扁桃体及周围组织水肿发炎，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜，患者咽痛不明显，但可致颈、颌下淋巴结肿大和压痛。

　　二、诊断

　　在本病多发地区，根据流行病学和临床表现似不难作出诊断，病原学和血清学等实验室检查尤有确诊价值，由于本菌可感染人，因此，采样时应采取适当的防护措施，避免直接接触临床病猫的口腔分泌物和渗出液。

　　1、可能会并发纵隔炎，肺脓肿和脑膜炎等罕见的并发症;

　　2、伤寒型或中毒型可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等疾病;

　　3、随着病情进展，演变为慢性疾病时，肝、脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为形成结核样肉芽肿。

　　一、检查

　　1.皮试法

　　(1)该方法的弊端是对临床诊断并不能排除以往患过本病的可能性，主要用于流行病学调查。

　　(2)具体做法如下：用稀释的死菌悬液或经提纯的抗原制备土拉菌素，接种0.1ml菌素于前臂皮内，经12～24h检查结果，若呈现红肿时为阳性反应。第3～5病日即可出现反应。

　　2.血清学试验

　　(1)血清凝集试验：在病程第2周开始出现抗体阳性，1～2月后滴度达高峰，最高可达1∶1280，抗体可持续数年。凝集效价1∶100或更高或者急性期和恢复期双份血清的抗体滴度间升高4倍时具有诊断意义，并可以此排除与布氏杆菌的交叉反应;

　　(2)反向间接血球凝集试验：具有早期快速诊断特点，经1～2h可出结果(3)免疫荧光抗体法：可用于早期快速诊断，1～2h可出结果，特异性和灵敏性好。

　　3.血象检查

　　经过检查可发现起病初期白细胞增多(10～12)×109/L，呈中粒性细胞增多。病程后期白细胞减少，而淋巴与单核细胞比例上升，有杆状核中性粒细胞。

　　4.细菌培养

　　将局部溃疡分泌物、肿大淋巴结、痰、胃洗液或急性期血液等标本，培养于葡萄糖-胱氨酸-血液琼脂培养基上，经48h后可分离出病原菌。

兔热病一般治疗

　　一、西医治疗

　　1.抗菌治疗

　　(1)链霉素：为治疗的首选药物，0.5g每12小时1次肌内注射，直至体温正常;然后改为0.5g/d连用5日，淋巴结和皮肤溃疡中即不见细菌，但局部淋巴结肿大仍需数周后消失。及早使用链霉素，这有利于防止并发症和降低病死率。

　　(2)庆大霉素：是适宜的替代药物，3-5mg/(kg.d)分3剂肌内注射或静脉注射也是有效的。

　　(3)氯霉素或四环素：500mg每6小时口服1次，直至体温正常;然后改为250mg每日4次连用5~7日.但用这两种药偶可见复发，并且不能防止淋巴结化脓。亦可选用米诺环素(二甲胺四环素)等半合成四环素。

　　(4)卡那霉素也有疗效。对重症患者也可合并应用上述药物，以防产生耐药性。

　　(5)弗朗西斯土拉菌在体外试验时对第3代头孢菌素是敏感的，当诊断不明而疑及土拉菌病时，可用头孢噻肟1-2g静脉注射每8小时1次或头孢曲松1g每12小时静脉注射1次，再加适宜剂量的链霉素或庆大霉素，这对初期治疗是有用的。

　　2.其他治疗

　　(1)对眼土拉菌病，可用温盐水纱布湿敷，戴墨镜可缓解症状;严重病例用后马托品滴眼，每4小时1次，每次1-2滴.严重头痛者用可待因15-60mg口服或皮下注射，每3-4小时1次。

　　(2)用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的，可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度.大的脓肿可引流，但除非治疗被耽搁，一般极少需要作引流。

　　(3)病人应予隔离，其排泄物、分泌物、用具等进行消毒。肿大淋巴结如无脓肿形成，禁忌切开引流。饮食应有足够热量和适当蛋白质，肺炎病例宜给氧。

兔热病一般护理

　　1、随着病情进展或慢性化，肝、脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为结核样肉芽肿形成。纵隔炎、肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症。

　　2、强调个人防护，采用皮肤划痕法接种减毒活菌苗，接种1次，免疫力可维持5～7年，口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法也可采用;加强对守猎活动的防疫监督，对受到污染的环境和物体实施卫生防疫措施;防止对水源、肉类、毛皮制作和加工过程的污染;避免蜱、蚊、虻等吸血节肢动物和啮齿类动物叮咬。

　　3、应强调个人防护，预防接种尤为重要。一般采用减毒活菌苗皮上划痕法，疫区居民应普遍接种，每5年复种一次，每次均为0.1ml，可取得较好的预防效果。口服减毒活疫苗及气溶胶吸入法也有采用者。

　　4、疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地区工作时宜穿紧身衣，两袖束紧，裤脚塞入长靴内。剥野兔皮时应带手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止为鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等沾污皮肤或粘膜。

　　应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少啮齿类动物和媒介节肢动物的繁殖。

　　5、病人宜予隔离，对病人排泄物、脓液等进行常规消毒。

兔热病饮食原则

　　多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。