放线菌病

　　放线菌病疾病病因

一、病因：

　　引起人类放线菌病常见的病原菌主要是放线菌属中的以色列放线菌，牛型放线菌和赖氏放线菌，还有蛛网膜菌属的丙酸蛛网菌和双歧杆菌属的艾氏双歧杆菌，放线菌属于原核微生物，具有发育良好的菌丝和孢子，但菌丝多无隔，呈单细胞结构;菌丝和孢子内未见到形态固定的细胞核，只有核质体分散在细胞质中;细胞质中无线粒体，叶绿体等细胞器，细胞壁的化学组成与细菌类似(主要为肽聚糖类的化合物形成网状复合体)而与真菌显著不同，核质体的主要成分为DNA，而无真核生物染色体特有的成分-组蛋白;对溶菌酶和抗生素如青霉素敏感，而对抗真菌药物耐受，由于放线菌可产生菌丝和孢子，很象真菌，且因为它们所引起疾病的临床表现与真菌病难以鉴别，因此，按传统的习惯和临床需要，将放线菌病放入真菌病，这些病原菌为厌氧菌或微需氧，常是人体中的一个正常菌丛，特别是口腔中常可见到，如有外伤、外科手术后即可发生感染、感染后常合并细菌感染、损害由中心逐渐通过窦道，向周围蔓延，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、骨骼及内脏等处，可通过消化道和气管传播，极少数是通过血行播散。

　　二、发病机制：

　　放线菌小境在口腔微生物丛中立足，是通过对口腔表面特别是牙斑(dental plaque)的黏附，牙斑是覆盖在釉面由涎蛋白和糖蛋白构成的薄层，黏附是通过蛋白与蛋白的复杂立体化学反应以及植物血凝素(lectin)糖类相互作用而取得的，后者还能介导口腔放线菌与米氏链球菌血链族(Streptococcus milleru group S.sanguis)及其他口腔菌丛的细胞共聚(cellular coaggregation)，后者可以部分说明何以放线菌感染常为多微生物性，以及颈面，胸和中枢神经系统(CNS)脓肿中，何以常会分离到“伴随”的口腔菌丛，“伴随”菌丛在感染中可能起协同作用，因为它能保持放线菌生长所需的低氧张力环境，细菌须通过牙感染，操作或抽吸牙感染碎屑造成的黏膜破损，进入组织，才能致病，还可通过下消化道穿孔进入腹腔，妇女则可在生殖道发生上行性感染。

　　放线菌感染同时激起化脓性和伴有剧烈纤维化的肉芽肿性炎症反应，损害内常能见到浆细胞和多核巨细胞，化脓中心周围则可出现大型巨噬细胞，胞质为泡沫样，感染发展穿越筋膜，最终形成引流窦道，特别是在盆腔和腹部感染时，损害由硫磺颗粒和引流窦道虽为典型表征，但非皆有，颗粒是细菌的砂粒样凝聚物，直径1～2mm，中心染色为嗜碱性，带有嗜酸放线，在表面以珠粒样“棒状”结束，所含磷酸钙，可能是宿主与细菌磷酸酶共同作用的产物。

　　放线菌病鉴别诊断

一、鉴别；

　　本病应与结核，肿瘤、肝脓肿、腰肌脓肿、骨髓炎、阑尾炎、真菌性足菌肿、葡萄状菌病、奴卡菌病等鉴别。

　　放线菌病症状诊断

一、症状：

　　放线菌病可发生于人体的任何组织，据统计，发生于面颈部的占60%～63%，腹部占18%～28%，胸部占10%～15%，其他部位仅占8%左右，临床上一般将广义的放线菌病分为以下几型：

　　1.颈面型放线菌病

　　此型最常见，好发于颈面交界部位及下颌角，牙槽嵴，初期为局部轻度水肿和疼痛或无痛性皮下肿块，随之肿块逐渐变硬，增大如木板样，并与皮肤粘连，皮肤表面高低不平呈暗红或紫红色，继而肿块软化形成脓肿，破溃后形成多发性窦道，排出物有臭味，在脓液内可见直径1～2mm呈分叶状的淡黄色坚实的“硫磺颗粒”，具有诊断价值，如无继发感染，疼痛一般不严重，局部淋巴结也不肿大，患者一般健康亦不受影响，不适感甚轻，但因咀嚼肌受累可出现牙关紧张，咀嚼功能受影响，晚期可发生骨膜炎、骨髓炎、骨质破坏。

　　2.胸部型放线菌病

　　最常见的感染部位为肺门和肺底，开始几周有不规则发热、咳嗽、咯痰、胸痛、但无咯血，随着病情发展，肺中出现小脓疡，痰液呈黏液性带血丝，提示肺实质有破坏，累及胸膜时可出现明显胸痛并有胸水，感染播及胸壁后形成结节、脓肿、穿透胸壁和皮肤时则形成多发性窦道，排出物中有典型的“硫磺颗粒"，患者可出现进行性消瘦、发热、乏力、贫血、夜间盗汗和呼吸困难等症状。

　　3.腹部型放线菌病

　　好发于回盲部，临床表现类似于急性，亚急性或慢性阑尾炎，继而，在回盲部或其他部位出现边界不清的不规则肿块，类似癌肿，病情继续发展，腹部肿块变大并与腹壁粘连，穿破腹壁后可形成多发性窦道，流出的脓液中可见“硫磺颗粒”，患者可有畏寒、发热、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐及肠绞痛等症状。肝脏、胆囊及输卵管也可见放线菌感染，起病隐匿，临床表现与受累脏器部位有关。如肝脏受累可出现肝大、黄疸等，蔓延到脊柱时可破坏脊椎骨，压迫脊髓，可产生腰大肌脓肿，还可上行波及胸腔，也可经血液转移至中枢神经系统等部位引起相应病变，由于腹壁窦道形成之前，腹部型放线菌病难以发现，所以相当部分的病例是在剖腹探查时才被确诊。

　　4.皮肤型放线菌病

　　可发生在四肢、躯干、臀部、面部等，放线菌沿伤口处侵入皮肤、皮下组织、开始在局部皮肤形成皮下结节，以后结节软化、破溃、形成窦道，并可在周围形成多个卫星状皮下结节，后者软化，破溃后形成相互贯通的多发性窦道，窦道中常排出淡黄色脓性物质，其中可见“硫磺颗粒"，病情发展缓慢，可侵入深部组织，形成肉芽与纤维组织，可呈硬板状的疤痕，若病变局限，患者常无全身症状，局部疼痛，水肿亦不明显。

　　5.脑型放线菌病

　　此型少见，临床上又分为局限性脑脓肿型和弥漫型，局限性脓肿多见于大脑半球，少数发生于第三脑室和颅后窝，可为单个，多个或多发性脑脓肿及肉芽肿，外包有厚膜，主要表现为脑部占位性病变的体征，如颅内压升高、脑神经损害、头痛、恶心、呕吐、复视、视神经乳头水肿等，常无发热，白细胞总数及分类正常，脑血管造影可见占位性病变，部分病例可有颈内动脉上段及大脑中，前动脉近端狭窄，弥漫型病变为少数患者脑脓肿侵入脑室，引起脑膜炎，此时患者除有局限性脑脓肿型放线菌病的表现外，尚表现类似细菌性脑膜炎的症状，体征，部分病例出现硬膜外脓肿，颅骨骨髓炎，极少数颈面部放线菌病病灶可直接蔓延至颅骨，脑室。

　　6.其他组织的放线菌病

　　其中包括眼结膜和泪小管炎;女性生殖器放线菌病，尚有膀胱、肾、肱骨、心瓣膜及骨骼、关节等的原发性感染。

　　放线菌病的早期诊断有利于及早治疗，改善预后，但由于该病发病部位广泛，临床表现多样，因此明确诊断必须依靠病史，临床表现及辅助检查，遇以下情况时应考虑放线茵病。

　　①颈面部，胸部肿块性质不明。

　　②支气管炎，肺部感染治疗效果不佳，肺脓肿，胸腔积脓原因未明时。

　　③腹部胃肠炎，溃疡穿孔，或腹部手术后在切口部位形成瘘管，肿块时，此时均应尽量吸取标本做放线菌检查，或同时加做病理检查。

　　放线菌病并发症

一、并发症：

　　面，颈部放线菌病， 后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎，腹部放线菌病， 也可波及腹部其他脏器如胃，肝，肾等，或波及椎骨，卵巢及膀胱，胸腔或血行播散侵及中枢神经系统，胸部放线菌病，可伴胸膜粘连和胸腔积液，并可穿破胸壁形成瘘管，亦可波及心包致心包炎，纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡，可有肺脓肿及胸腔积液体征，脑型放线菌病， 局限型， 尚可见压迫颈内动脉，大脑中，前动脉近端变窄，弥漫型， 也可呈硬膜外脓肿，颅骨骨髓炎等，皮肤型放线菌病， 亦可侵入深部组织，局部因纤维化，瘢痕形成而很硬，放线菌偶尔可侵入血流，引起放线菌败血症和其他脏器疾病。

　　放线菌病检查

一、检查：

1.直接镜检

颗粒压片革兰染色，可见蓝色菌丝团块及棒状体。脓液涂片也可能找到细小短的分枝样菌丝。耐酸染色阴性。注意奴卡菌耐酸染色为阳性，链丝菌有孢子，可鉴别。

　　伊氏放线菌 高杆状或杵状菌丝

　　牛放线菌 白喉杆菌样

　　奈氏放线菌 分支丝状菌

　　粘放线菌 球菌样，白喉杆菌样，丝状

　　丙酸放线菌 早期杆状样，晚期分支菌丝

　　2.培养 较困难。

颗粒必须多次用无菌盐水洗涤，以除去细菌，然后用消毒玻璃棒压碎，划线接种于脑心浸液血琼脂上，至CO2厌氧菌缸中，37℃才中培养。

　　伊氏放线菌 高起、分叶、磨牙样，质硬，菌丝下沉

　　牛放线菌 突起，发亮，粒状，扇形边缘

　　奈氏放线菌 突起，发亮，粒状，扇形边缘

　　粘放线菌 粘性乳酪样

　　丙酸放线菌 扁平，蛛网样

　　组织病理：早期局部有白细胞浸润，形成小脓肿，穿破形成窦道，各窦道可互通，体内筋膜、胸膜、横膈、骨骼等均不能阻止其发展。化脓区附近可有慢性肉芽组织增生，可有淋巴样细胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞等浸润，局部组织还可呈玻璃样变性，致硬板样变硬，脓肿内可见“硫磺颗粒”，100～300µm直径，HE染色中央呈均质性，周围有栅栏状短棒样细胞。

　　放线菌为微需氧菌，培养基内切忌加入抗生素。在组织内呈颗粒状，因此直接镜检或培养采取标本中必须找寻颗粒，一般为1mm大小，黄白色(无数颗粒集聚而成硫磺色)，外围嗜伊红样物质(菌鞘)表示处于致病状态。

放线菌病一般治疗

　　放线菌病西医治疗

一、治疗：

　　本病进展缓慢，预后直接与早期诊断有关.颈面型预后最好，其他依次为胸型，腹型和全身型，若中枢神经系受累则更差.病程取决于盆腔感染的程度和诊断前的期限。

　　1.药物疗法，主要有抗生素和磺胺制剂。

　　青霉素：青霉素为首选药。用量和疗程依病情轻重而定。每天静脉用药(1～20)×106u。大剂量较长时间应用是一次治愈的关键。 7 ～ 10 d 的静脉滴注青霉素对于迅速控制症状非常必要， 然后改用口服青霉素以维持30～45天足以彻底治愈该病。

　　其他抗生素：当青霉素过敏、无效或其他原因不能耐受时，可选用红霉素、四环素、林可霉素、头孢菌素、利福平等广谱抗菌药物。

　　磺胺制剂：本品系磺胺甲恶唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)和甲氧苄啶(TMP)的复方制剂。

　　多烯类和唑类等抗真菌制剂对本病无效。

　　2.手术疗法

　　所有浅部病灶及窦道脓肿等均应切除，或切开引流。肋骨、肺部病灶尽可能清除彻底，严重时可行肺叶切除。

　　在外科清除病灶、引流或切开排脓前30～45天开始用药，术后尚需连续用药12～18个月，可改用口服青霉素125～500mg，6～8h 1次。轻症患者连续用药2个月或更长。为促进青霉素渗入病灶处，可加用10%碘化钾溶液10～20ml口服，每天3次。为加强青霉素的疗效，亦可与磺胺药物并用，后者每日1g口服。

　　3.X线照射疗法

　　颈、面部浅在的放线菌病病灶可用X线局部照射辅助治疗。20 世纪 70 年代以前， 曾用碘化钾、 放射 治疗。

　　4.支持疗法

　　对于严重、泛发感染的患者，应注意补充营养。在抗生素广泛应用后，放线菌病的预后一般较好，关键在于早期诊断，及早、规则、充足疗程用药。颈面型放线菌病预后良好。其他类型者若能适当治疗，可避免畸形等后遗症。

　　预后

　　抗生素应用于放线菌病的治疗，尤其对重症和泛发病例。使得预后大为改观。治愈率很高，疾病导致的畸形和死亡已经不常见。

放线菌病辨证论治

　　放线菌病中医治疗

宜使用具有清热解毒，软坚散结，托里排脓的药方。如消疮饮加减。消疮饮原名真人活命饮，用于治疗一切痈疽属阳证者。 外用回阳熏药，熏瘘管处，熏后以红血药捻沾紫色疽疮膏，捅入瘘管内以化腐提表，促进愈合。

放线菌病一般护理

　　放线菌病护理

一、护理：

　　1.拔牙，化脓性细菌感染时，积极做好灭菌工作，避免放线菌侵入组织。

　　2.注意口腔卫生，及早治疗病变牙齿，牙周和扁桃体疾病，呼吸道，消化道炎症和溃疡灶应及早处理，以免形成慢性感染病灶。

放线菌病饮食原则

　　放线菌病饮食保健

一、食疗方(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1、 芫花15克，鸡蛋3枚，同煮至蛋熟，去汤食蛋。每日1次，空腹服食;

　　2、 黄精枸杞子蒸鹌鹑：黄精、枸杞子各10克，鹌鹑1对，调味品适量。将鹌鹑置水中闷死，去毛杂，纳二药于腹中，置碗中，加鸡清汤及葱、姜、椒、盐、料酒，味精各适量，盖严，上笼蒸熟服食，每日1剂。

　　3、 杞膝骨头汤：枸杞子30克，牛膝15克，猪脊椎骨500克，调味品适量。将二药择净，猪脊骨洗净，剁块，与诸药同放入锅中，加清水适量，文火煮沸后，加入葱、姜、盐、料酒等，文火煮沸约2小时即成，饮汤食肉，每周2剂。

　　4、 猪骨炖海带：猪排骨1000克，猪大骨2000克，海带250克，枸杞子、山茱萸、桂元肉各10克，调味品适量。将猪骨洗净、排骨剁块、大骨捶破、海带洗净，同入高压锅中，加清水适量及葱、姜、椒、盐、米醋、料酒等，文火蒸烂后，调入味精适量服食，每周2剂。

　　5、 猪髓壮骨汤：猪骨髓1条，鹿茸5克，枸杞子、鱼鳔各30克，调味品适量。将猪骨髓洗净，与诸药同放入锅中，加清水适量，文火煮至猪骨髓烂熟后，加调味品，再煮一二沸即成，每周2剂。

　　二、适宜食物：

　　1、 多食富含蛋白质、糖、维生素丰富的食物，如鸡、蛋、牛奶、豆腐、牛羊肉、菠菜、豆芽之类的食物;

　　2、 应吃容易消化的食物，且食物要干净卫生。

　　放线菌病最好别吃什么食物？

　　1、 忌烟酒、喝浓茶;

　　2、 忌吃海鱼和不新鲜的鱼。