脊髓火器伤

　　脊髓火器伤疾病病因

      一、发病原因

　　由枪弹或弹片引起脊髓损伤。

　　二、发病机制

　　在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定(E=1/2MV2)，而相对于质量而言，速度的作用更为明显。致伤物在战时多为高速子弹或弹片，其飞行速度大于1000m/s，而平时则以低速子弹为主。低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击、挤压和挫裂。高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重，当其击中骨质时，可使之成为继发投射物，尤为突出的是，其在伤道内形成的强大侧方冲击力，可达135kg/cm2，殃及远离伤道的脊髓。高速弹造成的脊髓损伤，甚至可以不直接击中脊柱，在不发生脊柱骨折，穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤。此外，特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。

　　根据枪伤动物的实验结果，脊髓火器伤的病理改变为：

    1.贯通伤

高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤，分为以下几种：

　　(1)横断：致伤物贯通椎管，击断脊髓，或贯穿椎体后，能量传递到脊髓，使之断裂。缺损1～1.5cm，断端不整，硬膜多有破损。断端1～2cm范围内灰质中心出血，逐渐向周围扩展，42h后整个断面坏死。

　　(2)完全性挫裂伤：飞弹穿过椎管壁或相邻部位，冲击波挫伤脊髓，但其外观尚完整，硬膜多无损，常伴有骨折。改变类似上述横断面，但较之更为严重，进展更快。

　　(3)不完全挫伤：弹丸通过椎旁、椎间盘，冲击波作用于脊髓。其外观正常。镜下见灰质中多处出血灶，白质改变不明显，或仅有少许退变。

　　(4)轻度挫伤：弹道距椎管稍远(如穿过棘突)，脊髓大体无改变，镜下见灰质中央点状出血。

　　2.盲管伤

飞弹速度较慢时，可停留于椎管内或椎管壁上，其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

　脊髓火器伤鉴别诊断

　一、鉴别

　　1.脊髓闭合损伤 病员被枪弹或弹片击中后，可发生翻滚、坠落，引起脊柱骨折、脱位、压迫脊髓。X线检查多可发现椎体压缩，呈楔形变，常伴有脱位。火器伤一般只见椎骨局部的破坏，不会影响脊柱稳定性。

　　2.腰骶神经丛损伤 与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别，后者腰穿有血性脑脊液。

　脊髓火器伤症状诊断

       一、症状

　　1.伤口情况 多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

　　2.脊髓损伤特征 由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应，受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降。因此，伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相仿，完全性损伤占多数。

　　3.合并伤 颈部可伴有大血管、气管和食道损伤，胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿，因此，休克发生率高。

　　二、诊断

　　鉴于脊髓火器伤或合并伤的高发性，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤的诊断，必要时应行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤当时神经系统损伤程度同样需要采用Frankel分级或者ASIA评分进行记录和评价，伤情允许时，有选择地进行辅助检查，判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

　脊髓火器伤并发症

　脊髓火器伤的突出并发症是感染。感染可发生在伤口、椎管内(硬膜外或硬膜内)，防治方法重在彻底清创、充分引流和全身大量应用抗生素。子弹的存留有引起铅中毒的可能，特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒，主要表现为：腹痛、痴呆、头痛、记忆力丧失、肌无力等。治疗可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巯丙醇(BAL)等金属鳌合剂。

　　脊髓火器伤检查

一、检查

　　腰椎穿刺可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。

　　1.X线平片 观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置，有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

　　2.CT扫描 当X线片上脊柱受损的情况显示不清时，行轴位CT扫描可提示骨折的部位，椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿。

　　3.MRI MRI能够准确的显示脊髓受损的情况，具有不可替代的优势，但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查，特别是可能有弹片位于髓内时，应慎重分析。MRI扫描时产生的强大磁场可能使位于髓内的弹片发生移位，引起更严重损伤，并且金属异物本身也可以使检查产生伪影。伤道内，特别是椎管内无金属弹头或弹片存留时，MRI检查能最准确地显示脊髓受损状态。

脊髓火器伤一般治疗

　脊髓火器伤西医治疗

　一、治疗

　　1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性，对搬运无特殊要求。

　　2.优先处理合并伤，积极抗休克治疗。

　　3.早期全身大剂量应用广谱抗生素、TAT，预防感染。

　　4.伤后早期实行清创术

应争取伤后6～8h内进行。原则是沿伤道消除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内，不进入胸腔。

　　5.椎板切除术的适应证

　　(1)椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子(如子弹进入椎管前先穿透肠管)。

　　(2)椎管内有血肿压迫脊髓。

　　(3)脑脊液漏严重。

　　(4)不完全损伤者在观察过程中症状恶化，奎肯试验提示椎管内有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创，去除椎管内异物、骨片、血块，如硬膜未破损，一般不应切开，以免污染脊髓组织;已破损者，应扩大切开，探查脊髓，清除异物，碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后，缝合修补硬膜。

　　6.继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的，

发生不稳定的原因多数是医源性原因引起的，常常是由于不正确或者过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致。因此在椎板切除术前应对此有足够的认识。

　　二、预后

　　脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。据英国著名的脊髓损伤专家Ludwig Guttmann统计，第一次世界大战期间，死亡率高达70%～80%。此后由于抗休克治疗的加强，抗生素的广泛应用，向后送病人条件改善及脊髓损伤中心的建立，死亡率逐渐下降，至第二次世界大战后期已低于15%。

脊髓火器伤一般护理

　脊髓火器伤护理

　1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

脊髓火器伤饮食原则

　脊髓火器伤饮食保健

　1、脊髓火器伤的食疗方：

　　饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，可进行适量的运动

　　2、脊髓火器伤最好不要吃什么食物？

　　忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物

　　以上资料仅供参考，详情请咨询医生