小儿重症肌无力

　　一、发病机制

　　1、病理改变 肌肉形态一般正常，久病重病患者可以有失用性肌萎缩。这是因为失神经营养性肌萎缩，病理特点与前角细胞病变引起的肌肉病变相似。70%～80%的病人伴有胸腺异常。正常的胸腺生理性的分泌一种能抑制神经肌肉传导的“胸腺素“，若是分泌增多的话，就会引起神经肌肉传导的障碍而发生重症肌无力的临床表现。

　　2.一般认为重症肌无力是由于自身免疫所致的神经一肌肉接头处有效的乙酞胆碱受身免疫所致的神经一肌肉接头处有效的乙酞胆碱受体的减少，即乙酸胆碱生成或释放不足，或胆碱脂酶活性增高，使乙酞胆碱破坏过快。在正常情况下，神经冲动达到运动神经末梢时释放出乙酞胆碱，形成终板的动作电位， 使肌肉收缩。重症肌无力时，乙酸胆碱释放减少，破坏增加，使终板微小电位的振幅小，神经的连续刺激可使该电位进行性减弱，从而使骨骼肌产生收缩个功能降低，从而产生了小儿重症肌无力。

　　二、发病原因

　　常胸腺生理性地分泌一种物质，能抑制补经肌肉的传导，此一物质假定为 “ 胸腺素“。一般认为是神经肌肉接头处的代谢异常所致，即乙酞胆硷的生成或释放不足，或胆硷醋酶活性增高，使乙酞胆硷破坏过快。在正常情况下，神经冲动达到运动神经末梢时，释放出乙酞胆硷，形成终板的动作电位，使肌肉收缩重症肌无力时，乙酞胆硷减少，或胆硷醋酶活性增高，不能使终板产生足够的电位，就可造成神经肌肉间传递障碍。有人提出本病属于内分泌或代谢疾患，因其发病常与青春期有关，其缓解与复发又常与月经、妊娠或甲状腺机能有关。胸腺对重症肌无力的发病起到重要作用。约有75%的病人有胸腺异常：有人认为重症肌无力是一自身免疫性疾病，即病人体内有一种抗体，能对抗运动终板旦白抗原，此抗原抗体结合与正常神经肌肉间传递有关。

　　一、鉴别：

　　1、慢性进行性眼肌麻痹 比较少见， 常为遗传或先天性， 多发生于儿童或成人早期主要表现为， 早期上睑下垂， 常为两侧性， 继之眼外肌麻痹， 有时眼内肌也可受侵， 临床表现很像重症肌无力。但无肌肉异常疲劳现象， 休息后不减轻， 活动后也不加重。

　　2、脑动脉瘤及颅底脑膜粘连均能引起动眼、滑车及外展神经损害， 故可发生多数眼肌麻痹， 与眼肌型重症肌无力相似， 但这些疾病的发病较急， 常有明显的头痛和瞳孔改变， 脑脊液或脑血管造影检查有相应的改变

　　3、脑千肿瘤多见于儿童中脑肿瘤 如松果体部从外向内压迫， 则出现两眼向上运动不能。桥脑肿瘤， 则出现病灶侧的面神经和外展神经麻痹及对侧肢体瘫痪。延髓肿瘤， 病灶侧出现舌咽迷走神经麻痹及对侧肢体瘫痪或舌下神经麻痹及对侧肢体瘫痪。以上症状时可类似重症肌无力。但脑于肿瘤常有排尿， 困难、头痛/锥体束征，晚期出现颅内压增高症状。

　　4、急性多发性神经根炎常发生面神经舌咽神经、迷走神经和四肢软瘫， 与重症肌无力相似但其发病较急， 病前常有上呼吸。道感染史， 脑脊液检查有旦白细胞分离现象， 即蛋白量可显著增高， 而细胞数无明显改变。

　　5、急性有机磷中毒 可出现肌无力及球麻痹症状， 与重症肌无力相似。但有明显的中毒病史， 病人表现心率毒病史不清， 仅等。在慢性中毒病例， 有时中毒病史不清， 仅出现肌肉无力及震颤。如检查血胆硷酷酶活性降低，即可诊断。有机磷中毒时不能使用新斯的降低即可诊断。有机磷中毒时不能使用新斯的明， 因能加重症状， 引起不良后果。

　　6、肌营养不良 缓慢进行性肢体无力，肌萎缩，儿童患者翼状肩胛，腓肠肌假肥大，血肌酶升高，有家族史。七运动神经元病 早期仅表现舌及肢体肌无力，体征不明显，鉴别不易，若出现肌萎缩，肌纤维颤动或锥体束征则鉴别不难。

　　一、症状：

　　1、根据部位可有分类：

　　眼肌型：发生率较高。表现为眼睑下垂、眼球运动受限、复视、斜视等，仅限于眼肌障碍者。

　　球型：表现为咽下、咀嚼发音等机能障碍， 在疾病经过中1 次或多次出现， 而无四肢及躯干肌肉无力者。

　　全身型：表现为躯干及四肢肌肉无力者。某些患者最初仅表现为眼肌障碍而诊断为眼肌型， 后来又出现球型或全身型症状而又被诊断为球型或全身型。根据2、年龄：

　　新生儿一过性重症肌无力(transient neonatal myasthenia gravis) 是发生于患重症肌无力的母亲所生的新生儿的一过性肌无力。发生率约10-20%。男女法之比无明显差异。其症状与其母亲的病程长短、严重程度或是妊娠期的治疗情况无关，病程一般持续1-7周。临床特点：患儿出生后数小时至3天内出现肌无力，均出现球部肌肉麻痹. 表现为1）哺乳困难（吸吮及吐咽无力，吸吮反射和咽反射消失）

　　全身肌肉无力（自主运动减少，肌张力低下，拥抱反射及腱反射消失等）

　　呼吸困难和哭声无力，可有紫绀、咽部粘液增多，是呼吸道阻塞

　　面肌无力。呈面具脸，很少眨眼和凝视5)眼肌麻痹，眼下垂，眼球运动障碍（该项发生率较低，这是与其他鉴别重要的一点）。

　　易于为胆碱酯酶抑制剂所缓解，但多数病例症状不著，可自行缓解。

　　3、先天性肌无力 (congnital myasthenia syndrome) 是指在出生后发病， 与新生儿一时性重症肌无力不同， 患儿母亲不患有本病， 但同一家族的兄弟姊妹中可有同样患者主要表现为上睑下垂、眼外肌麻痹、全身肌肉无力、哭声低弱少数病例亦可有面肌无力、鼻音吞咽及咀嚼障碍呼吸困难等很少发生急性重症肌无力危象。与儿童型重症肌无力也、不同， 其临床症状较轻， 病程较长， 对抗胆硷醋酶类药物治疗不太敏感， 尤其眼外肌麻痹很难得到完全缓解。

　　4.儿童型重症肌无力：本型较以上两型常见， 可从2岁开始， 大多数于10岁以后。其特点有：

　　1）发病女性患者较多，为男性的6 倍.

　　2）可有家族史。

　　3）最常见的首发症状为一侧或两侧的上睑下垂， 早期也可出现鼻音。此外， 可有复视、肢体无力、眼外肌麻痹、咀嚼无力咽下及发音困难等，很少出现呼吸困难。由于下肢无力， 走路缓慢笨拙， 容易跌倒， 上楼困难。因上肢无力， 则举手动作不能持久， 容易疲劳， 并可出现肩部下垂等。

　　4）一般起病徐缓， 可有间歇，病程缠绵。

　　5）所有症状均在早晨较轻， 下午加重， 休息后较轻， 运动后加重。

　　6）大多数女性患者， 在月经来前症状加重， 来后1-2天症状减轻。精神创伤、全身感染、体力过劳等均能使症状加重。

　　7）本病主要累及骨骼肌，也可有心肌损害，但多无明显主诉，而文献报道MG患者尸检25%～50%有心肌损害。重症肌无力伴有其他疾病，如胸腺瘤，其次为甲状腺功能亢进，并少数伴类风湿关节炎，多发性肌炎，红斑狼疮，自身溶血性贫血等

　　发生急性呼吸功能不全而猝死。可伴甲状腺功能亢进，还可伴发系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎。

　　一、检查

　　1、肌无力试验让患儿反复活动有症状肌群， 如做眨眼， 咀嚼的、数数或握拳等动作， 则见肌肉活动能力逐渐减弱。

　　2.腾喜龙或新斯的明试验 腾喜龙(tensilon)是溴化新斯的明的类似物。肌注或静注腾喜龙(新生儿0.5～1mg，34kg以下儿童2～5mg，34kg以上者5mg)1min，患者常出现明显疗效，5min作用消失，肌无力症状恢复如初则为阳性。甲基硫酸新斯的明肌内注射(0.5～1.5mg或0.03～0.04mg/kg)后15min之内，患者症状即有明显改善，30min改善最明显，45min后作用逐渐消失。腾喜龙试验反应迅速，毒副作用较小，但药源较困难。

　　3、电刺激反应 用感应电流反复刺激受累肌肉时， 开始则见肌肉明显收缩， 以后肌肉收缩逐渐减弱， 最后停止， 呈所谓肌无力性反应。

　　4、肌电图检查即于持续用力时， 主要特征出现渐减波现开始的电位正常， 以后波幅与频率逐渐减低。这种改变与肌无力的加重或缓解一致， 用腾喜龙试验好转后肌电图也变为正常。

　　5、肌肉活体组织检查 对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查，若神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少，平坦，突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。

　　6、胸腺影像学检查 胸部X射线或CT检查有助于发现是否合并有胸腺肿瘤或胸腺肥大。

小儿重症肌无力一般治疗

　　一、治疗：

　　一胆碱脂酶抑制剂

　　1、 甲基硫酸新斯的明 此药可使肌力一时增强， 敏感者在数小时后即见眼睑增大， 言语转为响亮， 行动能力转强。对确诊为新生儿重症肌无力的病孩， 可在吸吮前20 分钟给予。

　　2.溴化既睫斯的明 属非极化药物， 吸收较好。溴化既睫斯的明属非极化药物， 吸收较好。从小剂量开始，逐渐增加，直到满意效果为止，用药时间长，毒性小。

　　3.溴化新斯的明：口服， 在嗅化毗睫斯的明效果不佳时才给予。此药作用较快， 但毒性较大， 副作用与澳化毗咤斯的明类似。二激素疗法激素治疗的适应症

　　（1） 严重的全身型重症肌无力，

　　（2） 虽为眼型但对抗胆碱脂酶剂有抗药性者，

　　（3）作过胸腺切除术而疗效不佳或恶化者，

　　（4）准备作胸腺切除术，在术前给予激素疗法，待病人获得最大改善时再作手术， 可减少手术的并发症，

　　（5）对具有胸腺异常

　　（6）胸腺肿瘤或肥大， 以及其他免疫学因素者。

　　激素治疗重症肌无力的优点

　　（1） 疗效可在短期内预期达到，

　　（2） 好转率高，复发时再用激素仍有效

　　（3） 减少抗胆碱脂酶药物的剂量， 因而减少了胆碱能性肌无力危象的发生。

　　（4） 治疗期症状加重均发生在服药的早期， 在医院治疗可迅速好转， 因此有利于门诊继续服药。

　　（5）术前应用激素治疗可以缩小胸腺肿瘤， 减少胸腺手术的死亡率. 三钻照射胸腺胸腺放射治疗能抑制胸腺组织的增生和有关淋巴细胞的功能。如果在胸腺切除术有禁忌症时， 可用钻照射胸腺。发病三年以内， 40岁以下效果更好， 但多数是在6 个月后到3 年之间。症状改善率与所用的伦琴剂量有关. 胸腺瘤者， 术前放射治疗可以改善病人的预后。四免疫抑制药 肾上腺皮质激素可抑制机体的自身免疫反应，恢复Ach R的正常功能而起到治疗作用。既往认为肾上腺皮质激素适用于：

　　①严重的全身性重症肌无力;

　　②虽为眼肌型但对抗胆碱酯酶药反应差;

　　③胸腺切除术后而疗效不佳或症状恶化等。近年来多数作者主张对几乎所有重

　　症肌无力患者采用激素疗法。

　　(1)皮质类固醇：为最常用的免疫治疗药物，无论是眼肌型还是全身型都可选用，剂量一般为泼尼松1～2mg/(kg•d)，采用剂量渐加或渐减法。获稳定疗效后或出现明显副作用时逐渐减量维持治疗，总疗程约需2年以上，停药要缓慢。病初使用甲泼尼龙冲击疗法，儿童20mg/(kg•d)，静脉滴注，连用3～5天，起效快，适用重症或危象患者，用药方便，甚至可取代血浆交换疗法。但有一过性高血糖，高血压，继发感染及胃出血等不良反应，值得重视。病情缓解后逐渐减量改为泼尼松小剂量，隔天晨服，维持至少1年以上。大剂量类固醇可使病情加重多发生在用药1周内，可促发危象。发生机制是直接阻抑AChR离子通道。因此应做好呼吸抢救准备。

　　(2)其他免疫抑制药：可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素，对难治病例、发生危象病例、胸腺切除术后疗效不佳者有效。需注意血象和肝、肾功能的变化

小儿重症肌无力辨证论治

　　对重症肌无力提出辨证论治的原则：阴虚血热型用加味四物汤，气虚下陷型用补中益气扬，肝肾不足型用六味地黄汤，营卫虚寒型用黄蔑桂枝五物汤， 痹凝脉络型用温胆汤。

小儿重症肌无力一般护理

　　一、护理

　　1.小儿重症肌无力轻症者适当休息，避免劳累、受凉、感染、创伤、激怒。病情进行性加重的须卧床休息。

　　2.给予高热量、高蛋白饮食。吞咽困难或咀嚼无力的小儿重症肌无力患者给予流质或半流质，必要时鼻饲。

　　3.小儿重症肌无力一旦出现恶化，应迅速通知医生。

　　4.避免应用一切加重神经肌肉传递障碍的药物。

小儿重症肌无力饮食原则

　　少吃多餐，适量多摄入蛋，奶，肉。每日食谱为：适度的蛋白质、较少的脂肪、高含量的碳水化合物。