巨大胎儿

　　一、病因

　　1.遗传因素：父母身材高大者，可能有较大的胎儿。产妇孕前体重>65kg以上，常发生巨大儿。

　　2. 产次，临床统计发现，胎儿体重随孕妇胎次，孕龄有所增加。

　　3. 营养：妊期营养过盛与胎儿体重有一定的关系，要求妊期营养成分合理搭配。

　　4.轻型糖尿病患者，常可分娩巨大儿，胎儿软骨发育不良，胎儿甲状腺功能低下，也可致巨大儿，畸形儿。

　　5. 过期妊娠，胎盘功能良好，继续发育者可有巨大儿。

　　一、鉴别

　　主要与过期妊娠相鉴别。

　　妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。对胎儿和母亲的危害：1、胎儿窘迫 2、羊水量减少 3、分娩困难及损伤。

　　与羊水过多相鉴别。

　　羊水过多可分为急性和慢性二种大多数患者的羊水量增加较缓慢，无明显的主诉，为慢性羊水过多;若羊水量在数天内迅速增加，出现严重腹胀胸闷、气急不能平卧等症状，为急性羊水过多。慢性羊水过多的发生率是急性羊水过多的3倍。鉴别要点：1.根据病史是否为过期妊娠。2.B超检查区别巨大胎儿及羊水过多。

　　一、症状

　　1.临床测量

　　子宫底高度、腹围是临床常规检测的指标，由于方法简便，广泛应用于临床。根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多，但是准确性均不理想，可以用于初步诊断。根据子宫底高度、腹围计算新生儿出生体重，诊断巨大胎儿，临床上存在很大的误差，受到孕妇的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影响，这里仅举例比较简单的计算方法。

　　曾芝等根据宫高、腹围计算胎儿体重的公式

　　公式1：胎儿体重=(宫高-n)×150。当胎先露在坐骨棘平面以下时，n=11;当胎先露为0至-1时，n=12;当胎先露为-2以上时，n=13。

　　公式2：胎儿体重=宫高×腹围+150。

　　168病例的结果表明：公式(1)和(2)的估计体重的误差在100g以内者的比例分别为63%和51%。

　　袁东生等提出的公式如下：

　　公式3：胎儿体重=宫高×腹围+200。

　　公式4：胎儿体重=宫高×子宫的宽度×4.5。1996年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿，第一步计算宫高与腹围的乘积，当宫高×腹围>3700时，再用以下回归公式计算胎儿体重：

　　公式5：胎儿体重=2900+宫高×腹围。根据该公式，巨大胎儿的符合率为78%，标准差为250g，准确性高于其他指标。

　　2.超声测量

　　有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重，常用的径线为胎儿双顶径(BPD)或胎儿头围(HC)、胸径(TD)或胸围(TC)、腹径(AD)或腹围(AC)、股骨长度(FL)等。胎儿体重的计算方法很多，但准确性均在10%左右。特别是在胎儿偏大或偏小时，预测的误差更大。

　　最早用于预测胎儿体重的超声指标是BPD，卓晶如(1980)对374例次孕妇的双顶径检查，当BDP为10cm时新生儿出生体重为3925g±323g，10.2cm时为4000g，10.4cm为4290g。

　　随着计算机技术的发展和普及，预测胎儿体重的公式越来越复杂。联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点。早期提出并且广泛流传的联合预测公式是1982年Shephard等利用BPD和AC预测新生儿出生体重公式的：

　　公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000。BW时新生儿的出生体重，单位为g，log10是以10为底的对数，BPD和AC的单位为厘米(cm)。因此，Hadlock提出应用TC、AC和FL预测胎儿体重的计算公式：

　　公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL)　　式中BW的单位为克(g)，TC、AC和FL的单位为厘米(cm)。

　　大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的，在预测巨大胎儿体重时偏差均较大。另外尚有许多其他的计算方法。DuBose等提出计算胎儿的体积的方法，复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重。罗来敏等报道当双顶径>10cm者90%为巨大胎儿。因此，超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值。

　　AC和FL在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色。AC可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标。Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周开始系统地监测胎儿的AC，若AC的增长数量大于平均值，巨大胎儿的发病率升高。FL是胎儿长骨发育的指标，FL与胎儿的臀顶径呈线性相关，在预测胎儿体重中有独特的作用，联合其他指标可提高预测的准确性。根据近10年的文献报道，预测巨大胎儿的敏感性仅为60%，特异性为90%。1996年Adashek等认为根据目前的方法预测胎儿体重，当预测值>4000g时，不管新生儿实际上是否巨大胎儿，剖宫产的比率明显升高。

　　因此，目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明，但是，超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考。临床诊断巨大胎儿要根据临床病史、腹部检查、宫底高度和腹围、以及超声测量的胎儿径线，综合分析，结合临床经验诊断巨大胎儿。

　　1.肩难产 巨大胎儿经阴道分娩者，肩难产的发病率增加，特别是糖尿病的巨大胎儿。非糖尿病妊娠的新生儿出生体重>4500g者，肩难产的发生率为15%。出生体重在4000g以上，4500g以下者，肩难产的发生率约为7%。出生体重<4000g者，肩难产的发病率为1%以下。但是，在妊娠期糖尿病患者中，三组的肩难产的发生率分别为50%、14%和1.2%。肩难产若处理不当，或时间延迟，可以发生严重的并发症，甚至危及生命，如新生儿窒息、胎粪吸入综合征以及各种产伤。头部损伤可有头皮血肿、颅内出血、面神经瘫痪、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折等，甚至发生膈神经损伤。

　　2.头盆不称 由于巨大胎儿的胎头较大，造成孕妇的骨盆相对狭窄，头盆不称的发生率增加。在胎头双顶径较大者，直至临产后胎头始终不入盆：表现为第一产程延长：若胎头搁置在骨盆入口平面以上，称为骑跨征阳性。表现为第二产程延长：若双顶径相对小于胸腹径，胎头下降受阻。由于产程延长易导致继发性宫缩乏力;同时巨大胎儿的子宫容积较大，子宫肌纤维的张力较高，肌纤维的过度牵拉，易发生原发性宫缩乏力;宫缩乏力反过来又导致产程延长、胎位异常、软产道裂伤、产后宫缩乏力、产后出血等并发症增加。由于难产率升高，剖宫产和阴道手术产(产钳、吸引器)的发生率增加。在落后地区若不及时处理，可以发生子宫破裂;在城市中可因预防难产而使巨大胎儿的剖宫产率增加。

　　3.新生儿疾病　由于高浓度的胰岛素可降低3-磷酸甘油和双氧丙酮的浓度，从而抑制磷脂的合成，易发生新生儿呼吸窘迫征。妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇的胎儿因长期的高血糖环境，其胰腺的分泌功能亢进，分娩后若不及时补充能量，新生儿易发生低血糖，严重者危及新生儿的生命或不可逆的脑损伤。另外，低钙血症、高胆红素血症、红细胞增多症等发病率在巨大胎儿中增加。

　　一、检查

　　预测巨大儿除考虑孕妇体重指数等相关因素外，可采用

　　①宫高×腹围+200g，该公式对巨大儿预测准确率可达60%以上。但此方法常受孕妇胖瘦、羊水多少、胎先露高低等因素影响。

　　②(子宫底高度+腹围)≥140.0cm、B超检测双顶径(BPD)≥9.5cm、股骨长径(FL)≥7.5cm3项指标中，有2项符合即可拟诊为巨大儿。

　　③以BPD+FL≥16.5cm作为预测巨大儿的标准，符合率达84.7%，该方法简便易行，而且不受胎先露高低、孕妇腹壁脂肪厚薄、羊水多少的影响。

巨大胎儿一般治疗

　　一、治疗

　　1. 孕期处理：孕期发现胎儿偏大或巨大儿史应排除糖尿病。一经证实积极控血糖。孕36周后酌情择期结束妊娠。

　　2. 分娩期处理

　　(1)有巨大儿可能者，在分娩过程严密观察产程，产时监护，不宜试产过久。

　　(2)临产及第一产程因巨大儿可导致宫缩乏力，胎头入盆困难者可行剖宫产。Ⅱ产程胎头下降停滞在棘下2cm以上，产瘤大应行剖宫产。先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳助娩。要警惕肩难产。

　　3. 肩难产的处理：胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。胎胸受压不能呼吸，需要正确而快速的处理，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液快速查清肩难产的因素，做好抢救新生儿的准备，给o2吸入复苏等，选两侧阻滞麻醉产道松弛，做足够大的会阴切开。

巨大胎儿一般护理

　　一、护理

　　巨大胎儿对孕妇身体没什么影响，但是孩子容易出生后低血糖，还容易长大后变成肥胖儿。

巨大胎儿饮食原则

　　妊娠期一定要合理营养，平衡膳食，不可暴食，注意防止肥胖。在孕中晚期，准妈妈在摄入足够营养的同时，应尽可能控制过多摄取高脂肪及高热量的饮食，以预防胎儿巨大。倘若发现胎儿生长发育过快，可向医生咨询，合理调整饮食结构。

　　专家特别提醒：要均衡摄入营养。由于孕妇的营养状况对胎儿脑组织的发育影响很大，孕早期，胚胎尚小时，增加一些富含维生素B的食物，可以谷物、蔬菜、水果为主。孕中期，胎儿的生长加速，各器官系统处于分化奠定阶段，孕妇的热量消耗和所需要的蛋白质比正常人增加10%～20%，因此食物要以乳品、肉类、蛋类、豆类、蔬菜、水果为主。孕晚期，处于胎儿骨骼发育、皮下脂肪积贮、体重增加的阶段，孕妇除摄取适当的碳水化合物、蛋白质类食物外，还可适当增加脂肪性食物。

　　另外，还需多食肝、骨头汤、海鲜等食物，从中摄入一些钙、铁、磷等微量元素。