颈部脊髓损伤

　　颈部脊髓损伤疾病病因

一、发病原因

　　颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。

　　1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。

　　2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断)、椎体伤和椎旁伤(间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多)。火器性脊髓损伤，程度差别很大，可为脊髓震荡、挫伤、出血、骨折压迫直到脊髓部分或全部裂断。开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。

　　二、发病机制

　　与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类：

1.伤后即时病理改变

受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变：

　　(1)脊髓震荡：系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床表现为脊髓休克，其症状与脊髓全部截断不易辨别，但可于数天或3～4周后完全恢复。

　　(2)脊髓挫裂伤：常由异物、骨折片、脱位椎体直接损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组织发生水肿、出血或软化坏死。脊髓功能部分或全部丧失。

　　(3)脊髓受压：突入椎管内的骨折片、移位的椎体、脱出的椎间盘均可挤压脊髓引起淤血、缺血、水肿或软化坏死。如果能及早发现，及时手术解除压迫，肢体功能可迅速恢复。如挤压时间过久，则不易恢复。

　　2.伤后延迟病理改变

受伤后起初神经症状尚轻，以后逐渐加重，其病理改变如下：

　　(1)脊髓内出血：损伤引起脊髓内小血管破裂出血形成血肿，主要发生在血管丰富的颈髓灰质内。小的血肿可以吸收，大血肿可以向上下蔓延数个节段，若挤压延髓重要生命中枢(呼吸、循环)可致死亡。

　　(2)脊髓水肿：受伤局部的脊髓组织发生水肿，由于挤压性骨折所造成的局部畸形，可影响血运使水肿加重。

颈部脊髓损伤鉴别诊断

1.病史：有颈部外伤史并伴颈椎的脱位或骨折。

　　2.临床症状和体征：呼吸形态异常和(或)呼吸困难;肢体感觉异常，肢体运动障碍;有病理反射存在等。

　　3.影像学诊断。

　　要全面检查伤员有无休克，昏迷，颈部血管，气管，颅脑，胸腹脏器的合并伤，按伤情，须先作处理，局部检查注意有无畸形，压痛，肿胀，肌痉挛，血肿，开放伤注意伤道方向及位置，有无脑脊液瘘或异物存留。

　　颈部脊髓损伤症状诊断

一、症状

　　视损伤程度和部位而定。

　　1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。

　　2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。

　　3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。

　　4.部分损伤时也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。

　　损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。

　　二、诊断

　　1.病史 有颈部外伤史并伴颈椎的脱位或骨折。

　　2.临床症状和体征 呼吸形态异常和(或)呼吸困难;肢体感觉异常，肢体运动障碍;有病理反射存在等。

　　3.影像学诊断。

　　要全面检查伤员有无休克、昏迷、颈部血管、气管、颅脑、胸腹脏器的合并伤，按伤情，须先作处理。局部检查注意有无畸形、压痛、肿胀、肌痉挛、血肿。开放伤注意伤道方向及位置，有无脑脊液瘘或异物存留。

颈部脊髓损伤并发症

1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。

　　2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。

颈部脊髓损伤检查

1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。

　　2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。

　　3.MRI 对脊髓和椎间盘的显示优于CT，矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度，以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。

　　4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。

　　5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早作腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。

　　6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况，如结合CT扫描则更具诊断价值。

颈部脊髓损伤一般治疗

　　颈部脊髓损伤西医治疗

一、治疗

1.颅骨牵引

闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先作颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先作椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再作颅骨牵引。

　　进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并作腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。

　　2.手术治疗

扩创缝合、椎板切除减压、清除异物、骨片、血肿、修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。手术指征如下：

　　(1)伤后出现肢体部分瘫痪，在观察过程中症状继续进展者。

　　(2)伤后蛛网膜下腔有明显梗阻者。

　　(3)X线摄片示椎管内有异物或骨折片存留者。

　　(4)开放性脊髓损伤。

　　3.对症治疗

　　(1)注意营养，加强护理，防止发生和及时处理褥疮。

　　(2)预防尿路感染：有尿潴留者应留置导尿管或作耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。

　　(3)预防肺部并发症：定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早作气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张。

颈部脊髓损伤一般护理

　　颈部脊髓损伤护理

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

颈部脊髓损伤饮食原则

　　颈部脊髓损伤饮食保健

日常生活饮食摄取的选择应为高纤维、低脂肪、低胆固醇饮食及热量的调整，以期望减少血液中三硝酸甘油脂及中性脂肪质，以达到能同时控制体重及维持长期康复治疗所需的能量消耗。

　　饮食摄取上也应避免高热量食物，如油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。煮食烹调时应避免使用猪油，且应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇的食物，并增加高纤维类食物，如蔬菜、谷类、水果与足够的水分摄取。