小儿库欣综合征

　　一、发病原因

　　1、 库欣病多由垂体腺瘤或小癌肿引起ACTH和皮质醇分泌增多。

　　2、 库欣综合征是由双侧肾上腺皮质增生、腺瘤和癌瘤引起，ACTH分泌受到抑制。此病儿童最常见于肾上腺皮质癌，其次为腺瘤，亦有皮质增生者。有些非垂体性肿瘤可产生包括ACTH的各种多肽分泌增加，双侧肾上腺皮质增生，称异源性ACTH综合征。

　　3、 医源性皮质醇症　长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见。这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原。

　　4、 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。

　　二、发病机制

　　由于肾上腺皮质醇类激素分泌过多，造成多种物质代谢紊乱引起临床症候群，如皮质醇、激素等。

　　1、皮质醇：皮质醇动员脂肪使三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸，同时又阻碍葡萄糖进入脂肪细胞抑制脂肪合成。皮质醇使胰岛素分泌，可促进脂肪合成。体内各部分蛋白质、脂肪组织对皮质激素有不同敏感性，出现向心性肥胖。

　　大量皮质醇作用促进蛋白质分解，抑制组织对氨基酸的摄取和合成蛋白质。并发骨质脱钙及骨质疏松，影响儿童骨骼生长发育。皮质醇还拮抗胰岛素对糖代谢的作用。减少组织对葡萄糖的利用，血糖增高，可导致类固醇性糖尿病。

　　2、 激素：肾上腺皮质激素中的盐皮质激素有去氧皮质酮(DOCA)和皮质酮，亦可分泌增加，引起体内钠水潴留，钾、氯排出增多。血压升高的原因可能是皮质醇加强去甲肾上腺素对小动脉的作用，并有体内钠水潴留。

　　患者血浆肾素活性增高，产生血管紧张素Ⅱ引起血压升高。此种病人对感染的抵抗明显减弱，皮肤和全身感染常见，是由于皮质醇使抗体免疫功能减低，抗体形成受阻。

　　一、鉴别诊断

　　皮质醇增多症应与单纯性肥胖相鉴别。

　　(1)单纯性肥胖患者通常体形匀称身高在均值以上，体重逐渐增长，病史中通常有超热卡饮食摄取、活动量少的不合理饮食和生活制度;皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮。小剂量地塞米松抑制试验可使单纯肥胖症患儿尿17-羟或皮质醇排量降至正常水平有助鉴别。

　　(2)少数单纯性肥胖儿童也可发现高血压、水牛背、皮肤紫纹等体征，甚至24h尿皮质醇排泄量亦增高，与早期皮质醇增多症很难鉴别，鉴别困难时需要反复检查和随访。

　　一、症状

　　1.脂代谢障碍 进行性向心性肥胖，呈满月脸，下颌、颈、背部腹部脂肪堆积，四肢相对消瘦，由于背颈部皮下脂肪堆积，表现为“水牛背”。

　　2.蛋白代谢障碍 蛋白分解增多、肌肉萎缩、肌力减低、皮肤弹性纤维断裂，在下腹部、臀部和大腿等处可见典型紫纹，毛细血管变脆等。

　　3.电解质紊乱 使水钠潴留，可见低钾血症、高血压，严重者并发左心室肥大、心力衰竭等。

　　4. 糖代谢障碍：表现为血糖升高，糖耐量降低。

　　5.生长障碍 患儿生长缓慢或停滞，身高较矮。但若伴有男性化时，生长可超过同龄正常儿童身高。

　　6. 神经精神障碍：病人易出现不同程度的激动，烦躁，失眠，抑郁，妄想等神经精神的改变

　　7.性器官改变 如肾上腺雄激素增多时男孩表现阴茎增大，睾丸正常，假性性早熟，女性可出现阴蒂增大，另外有多毛、痤疮、声音低沉、阴毛、腋毛，甚至乳房发育等症状。

　　8.其他症状 肢痛，有时可有骨折，X线表现普遍骨质疏松。可使红细胞增加，有多血症。由于雄激素增多，可见多毛和痤疮。患儿抵抗力下降、学习成绩下降、记忆力减退等经常继发感染，特别是皮肤真菌感染。

　　二、诊断

　　必须根据典型临床症状和体征加上实验室和辅助检查才可确诊。

　　小儿库欣综合征容易并发体内物质循环障碍、高血压、心脑疾病、骨质疏松、继发感染等疾病。

　　1、 体内物质循环障碍 患者常并发电解质紊乱、水钠潴留、低钾血症等。

　　2、 高血压 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。高血压患者容易有头晕、耳鸣、心悸、失眠、肢体麻木等症状。

　　3、 心脑疾病 患者可能会并发左心室肥大、心力衰竭、生长障碍、学习成绩下降、记忆力减退等。

　　4、 骨质疏松 是由多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。可有骨折、骨质疏松、多血症、抵抗力下降、身长缩短、驼背等症状。

　　5、 继发感染 容易激发皮肤真菌感染。

　　1.24h尿游离皮质醇和17-羟皮质类固醇 二项指标均增高，经体表面积纠正后仍然高。单纯性肥胖儿童此值亦高，但纠正后不高。

　　2.血液检验

　　(1)血清皮质醇浓度 昼夜节律失调，正常情况下，早晨血浆皮质醇浓度应高于晚上;如果节律失调，晚上分泌比早上高或相近时，有助诊断。

　　(2)血浆ACTH测定 垂体病或异位性ACTH综合征时明显升高。6h静脉注入ACTH刺激试验，可使库欣病和肾上腺腺瘤病人血浆皮质醇进一步升高，而在肾上腺癌，异位性ACTH综合征以及医源性库欣综合征时，皮质醇不增加。

　　3.地塞米松抑制试验

　　(1)过夜地塞米松试验：即夜11∶00服地塞米松1mg，若血浆皮质醇仍高而未被抑制，同时尿游离皮质醇亦增高，库欣综合征诊断可成立。

　　(2)小剂量地塞米松抑制试验：如过夜地塞米松抑制试验皮质醇分泌受到抑制，可进行此试验。服用2mg/d(0.5mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。若仍未被抑制，提示皮质醇增多症的诊断。

　　(3)大剂量地塞米松抑制试验：即口服8mg/d(2mg每6小时1次，共2天)的地塞米松。主要用于鉴别皮质醇增多症的病因。如大剂量地塞米松仍不能抑制则为肾上腺腺瘤或癌可能性大。若被抑制可能为肾上腺皮质增生症。

　　4.X线检查

　　(1)脊柱片可见骨质疏松，四肢骨片可见皮下脂肪量增多，偶见有病理性骨折。腕骨片观察骨龄，显示骨龄增速，骨皮质普遍疏松。蝶鞍可显示增大。

　　(2) 腹部平片和静脉肾盂造影：可见有无肾脏移位，肾上腺钙化等，必要时腹部肾上腺血管造影可确定肿瘤部位。

　　5.腹部肾上腺B型超声波检查 可有助于肿瘤的定位及大小诊断。

　　6.CT等检查 腹部CT，肾上腺部位CT扫描可确定肿瘤部位及形态大小。摄取X线蝶鞍或头部CT可检查垂体病变。

　　7.核磁共振图像 可以鉴别肿瘤或增生，癌症时可见较大肿瘤。用核素标记胆固醇的肾上腺扫描，两侧放射性相仿提示增生，一侧放射线浓集，一侧很少或完全无放射性提示肿瘤。

　　8.其他化验检查 血生化可见高钠，低钾性碱中毒。白细胞可增多，嗜酸细胞减少。

小儿库欣综合征一般治疗

　　一、治疗

　　Nelson综合征：垂体肿瘤切除后，在数月至数年，大约有5%～7%患儿可发生垂体瘤和色素沉着，故在治疗过程中，应用血浆皮质醇及尿游离皮质醇做监测肾上腺皮质功能的指标。

　　1、手术治疗

　　(1)对于肾上腺肿瘤或异位性ACTH肿瘤所致库欣综合征和垂体瘤均应切除肿瘤，术后皮质醇增生症常可缓解，但不需作肾上腺切除术，对转移者除根治原发病灶外，转移病灶应进行放疗或化疗。

　　(2)因双侧肾上腺皮质增生其原发病变在垂体，若无明显肿瘤，一般采用肾上腺次全切除术，即切除一侧肾上腺和另一侧肾上腺的95%为宜，切除肿瘤后加用垂体照射治疗。但儿童经垂体放疗后因垂体GH细胞对放疗敏感而损伤影响生长发育。

　　(3)垂体肿瘤摘除 适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。

　　(4)肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。如能明确定位，可经患侧第11肋间切口进行。如不能明确定位，则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺。术后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促进萎缩的皮质功能恢复。术后激素的维持需达3个月以上，然后再逐步减量至停服。

　　(5)双侧肾上腺摘除 适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有：

　　①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。

　　②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。

　　2、药物治疗

　　(1)手术后常用肾上腺阻滞药O、P′DDD，它具有选择性破坏肾上腺皮质作用，开始2～6g/d，疗效不显著可加大用量8～10g/d，用4～6周，直到临床症状缓解，或达到最大耐受量，再逐渐减量至无明显副作用的最大维持用量。副作用有头痛、恶心、眩晕、嗜睡等。

　　(2)国外用噻庚啶治疗皮质醇增多症，为抗血清素，副作用较小。治疗剂量成人8mg/d，递增至24mg/d，疗程3～6个月。可获得近期的和较远期的临床和生化方面的缓解。

　　二、预后

　　1.除单侧腺瘤经早期手术切除有良好的效果外，还没有一种疗法是完美无缺的。

　　2.在手术治疗的基础上，应积极配合其他疗法，以期达到预期的效果。

小儿库欣综合征一般护理

　　1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

　　4、适当锻炼，增强体质。

小儿库欣综合征饮食原则

　　营养饮食原则

　　1)低盐饮食：每日只可用 3～5 克食盐。日常饮食应选择含钠较低的食物，如豆类及豆制品、蔬菜类、果类等。

　　2)进食含钾高的食物：含钾高的食物有：鲜香菇、黄瓜、柑橘、甜玉米、糯米、马铃薯、桂圆、葡萄、椰子、柿子、西瓜、芒果等。

　　3)多食碱性食品：碱性食品有：豆类、蔬菜、水果、栗子、百合、奶类、藕、蛋清、海带、茶叶等。

　　4)高蛋白饮食：高蛋白食物有：黄豆、蚕豆、豌豆、花生、牛肉、猪肉、鸡肉、鸭肉、内脏、鸡蛋、奶粉等。

　　5)高维生素饮食。