戊肝

　　一、发病原因：

　　目前医学界认为其传染源包括戊型肝炎临床感染者、亚临床感染者以及感染HEV的动物。人是HEV-1.2的惟一自然宿主和传染源，猪是HEV-3.4的主要动物传染源。目前已公认戊型肝炎是一种人畜共患病。

　　1983年Balayan等人首先用免疫电镜从感染者的粪标本中发现了HEV。1989年Reyes等人用分子克隆技术，获得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名本病毒为戊型肝炎病毒(HEV)。

　　1989年Reyes等首先得到HEV的基因克隆。研究表明，HEV为无包膜的圆球状颗粒，直径为27～34nm，表面有突起和缺刻，内部密度不均匀。HEV基因组为单股正链DNA，全长7.2～7.6kb，编码2400～2533个氨基酸，由5′端非结构区(NS)和3′端结构区(S)组成，5′端和3′端各有一非编码区(NC)，其长分别为28bp和68bp。此外，3′端还有一个由150～300个腺苷酸残基组成的多腺苷(A)尾巴。本病毒不稳定，长期保存需放在液氮内。镁或锰离子有助于保持病毒颗粒的完整性。对高盐、氯化铯和氯仿敏感。在碱性环境中比较稳定。HEV的分类归属问题尚未最后肯定。最初曾归属于微小RNA病毒。后发现其在电镜下的形态和生物学特性与萼状病毒类似，因此又将HEV归入萼状病毒。但近来在分析HEV基因组核苷酸序列同源性时又发现其与萼状病毒不同，比较分析NS区基因组序列显示其与风疹病毒和甜菜坏死黄脉病毒相似，故有人建议将HEV归属于风疹病毒族α病毒亚组。

　　二、发病机制：

　　对戊肝的确切发病机制，目前知之尚较少。从灵长类动物实验及对志愿者研究结果推测，传播途径主要是粪一口传播，通过饮用被污染的水和食用被污染的食物而感染，食用不当烹煮的动物组织或内脏、输血和人畜交叉感染也是重要的传播途径。病毒可能主要经口感染，再由肠道循血运进入肝脏，在肝细胞内增殖复制后排到血及胆汁，最后随粪便排出体外。有无肝外复制暂未获结论。实验还表明，肝脏病变主要为病毒诱发的细胞免疫反应介导肝细胞溶解。

　　戊肝的病理改变与甲肝类似。多数戊肝患者之肝组织病理改变呈中度损坏，偶见大块坏死。可见汇管区有中性多核细胞浸润，Kupffer细胞增生。小叶内可见点状坏死、肝细胞气球样变、嗜酸性变及嗜酸小体，炎症反应轻，肝细胞内淤胆及毛细胆管胆栓形成则较多见。

　　一、鉴别

　　1、上呼吸道感染。

　　2、消化管疾病。

　　3、其他原因引起的黄疸。

　　4、其他原因引起的肝炎。

　　一、症状：

　　1.潜伏期 对戊肝的潜伏期究竟有多长，目前认识尚不统一，1955年德里流行的潜伏期为18～62天，平均40天，1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天，1986年Azamgsn，Kashmir和我国新疆调查为10～49天，平均15天，庄辉综合3次同源戊肝流行，潜伏期为15～75天，平均36天，这与各地的流行病学特点不完全雷同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关，综合国内外报告，一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长，比乙肝又短，一般为2～9周，平均为6周。

　　2.临床表现 目前被公认的临床型有急性肝炎，重型肝炎及淤胆型肝炎，对慢性肝炎尚有争议。

　　1)急性戊肝：占戊肝的86.5%～90.0%，包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种，二者之比约为1∶5～10。

　　急性黄疸型：占急性戊肝的75%，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重，A.黄疸前期：主要表现为急性起病，起病时可有畏寒，发热，头痛，咽痛，鼻塞等上呼吸道感染症状(出现率约20%)，关节痛(7%～8%)，倦怠乏力(60%～70%)，继之出现食欲缺乏(75%～85%)，恶心(60%～80%)，呕吐，上腹不适，肝区痛，腹胀，腹泻等消化道症状，部分患者呈现轻度肝大，伴触痛和叩击痛，此期持续数天至半月，在本期末尿色渐深，如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性，血胆红素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升，B.黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿深如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒(29%)，消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解，此期一般为2～4周，个别病例可持续8周，各项肝功能化验在此阶段也升至高峰，以后渐缓解，C.恢复期：症状，体征及化验全面好转，各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天，此期一般为2～3周，少数达4周。

　　急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻，部分患者无临床症状，呈亚临床型，亚临床型感染多，而成人则多表现为临床型感染。

　　2)重型戊肝：约占戊肝的5%，较甲肝重型多见，通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查，一致公认戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1);孕妇多，重型肝炎中孕妇占60%～70%，其次为老年人和病毒重叠感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎，在重型戊肝中急性重型多，其与亚急性重型之比约为17∶1，二者区别不能仅仅以时间来划分，根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合，还应参考如下特点。

　　急性重型戊肝：孕妇多见(57%～60%)，尤其是妊娠晚期更多(约占70%);病情发展迅猛，多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化;血胆红素还在轻度或中度升高时，即可出现一系列重型肝炎的临床表现，且无酶胆分离现象;肝浊音界缩小与正常者各占一半;全部病例皆有肝性脑病，昏迷病例皆有脑水肿，Ⅲ度以上昏迷者成活率极低;出血程序与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血(DIC);预后与昏迷深度，出血程度，妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，成活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。

　　亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV;病情发展较急性重型相对缓慢;黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见;多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下;几乎全部病例皆可出现腹水，下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病;病程较长，病程中可出现多种并发症;病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝，凝血系统，中枢神经系统，肾脏。

　　3)淤胆型戊肝：新疆资料显示少见，仅占0.1%，也有报道显示，淤胆型戊肝较常见，发生率高于甲肝约7.5%，临床表现与甲肝淤胆型相似，黄疸期较长，但预后良好。

　　4)慢性戊肝：对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致，日本有报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎，国内赵素之对500例急性戊肝做3～28个月随访，发现有12%患者的症状，体征，肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性迁延性肝炎改变，但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病例，国内庄辉，印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者，这些结果的不一致是否与病毒株型别，人群的免疫水平，年龄及其他社会因素有关，均待进一步研究。

　　5)不同生理阶段患戊肝时的临床特点：

　　妊娠期戊肝：不仅发生率高且易发展为重型，1986～1988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占24%，在重型肝炎中孕妇占27%，非孕妇占4.6%，病死率也高，多国报道在10%～20%，最高有39%者，妊娠晚期病死率最高(20.96%)，中期次之(8.46%)，早期(1.5%)与一般育龄妇女(1.4%)接近，病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝脑综合征，肝脏缩小者占一半，肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主，大出血后的肝组织同时呈现缺血，缺氧改变，容易发生流产，早产，死胎及产后感染，往往在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿，产后出血，肝肾综合征，上消化道出血及脑疝，在向重型发展的过程中相继出现Ⅰ，Ⅴ，Ⅶ因子减少，多数病例血小板和纤维蛋白原正常，仅个别发生DIC。

　　小儿戊肝：随年龄增大，发病率渐高，未见有新生儿发病的报道，1～3岁病例占发病的22.2%，7～14岁占77.8%，若与成人相比儿童发生率低，新疆报道过3160例，患者中儿童占9.11%，病死率0.52%，也较成人为低，起病急，症状较轻，发病初期有呼吸道症状者较多(6.7%～20.3%)，脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%)，虽黄疸型病例占绝大多数(98.2%)，但不如成人黄疸升高幅度大，持续时间长，肝功能改变以ALT升高为主。

　　老年戊肝：发病率约占总发病数的3%～10.9%，比成人低，比儿童高，起病较隐袭，临床也以黄疸型为主，淤胆型肝炎所占比例较多，黄疸深，持续时间长，病程相对较长，恢复较慢，住院时间比成人组约长1倍，重型肝炎相对较多，高于成人组但低于孕妇，并发症多，易继发感染，预后较好，病死率低，未见变慢性报告。

　　一、并发症：

　　1.肝性脑病。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　2.出血。

　　3.肝肾综合征。

　　4.继发感染。

　　5、肝衰竭。

　　一、检查：

　　1.酶联免疫试验(ELISA) 检测血清中抗-HEV IgM，为确诊急性戊型肝炎的指标，是用重组或人工合成多肽作抗原，国内应用本法检测111例急性戊型肝炎，抗HEV阳性率为86.5%，检测32例恢复期患者，抗-HEV阳性率6.3%，提示抗-HEV持续时间较短，病后5～6月63%转阴。

　　2.蛋白吸印试验(Western Blot，WB)此法较ELISA法灵敏和特异，但操作方法较复杂，检测所需时间较长。

　　3.聚合酶链反应(Polymerass Chain Reaction，PCR)用以检测戊型肝炎患者血清和粪便中HEV-RNA，本法灵敏度高，特异性强，但在操作过程中易发生实验室污染而出现假阳性。

　　4.免疫电镜技术(IEM)和免疫荧光法(IF)用以检测戊型肝炎患者粪便，胆汁和肝组织中HEV颗粒和HEV抗原(HEAg)，但此两种方法均需特殊设备和技术，且HEV在肝组织，胆汁和粪便中存在时间较短，阳性率较低，不宜作为常规检查。

戊肝一般治疗

　　一、治疗：

　　1.应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。用药要掌握宜简不宜繁。

　　2.早期需严格卧床休息，症状明显好转可逐渐增加活动量，避免劳累，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。

　　3.饮食以易消化的清淡食物为宜。忌油腻，应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。

　　4.对于进食困难或进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。可适当配合理气和中的中药进行治疗：热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

戊肝一般护理

　　一、护理：

　　1.加强营养，少食多餐。

　　2.注意休息，适当运动。

　　3.遵医嘱服药，定期复查。

戊肝饮食原则

　　一、饮食保健

　　饮食以易消化的清淡食物为宜。忌油腻，应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。

　　二、宜吃食物

　　1.宜吃细软易消化食物；2.宜吃富含优质蛋白质的食物；

　　三、不宜食物

　　1.忌食油炸、油煎类食物；2.忌食各种腌制食物；3.禁忌烟酒嗜好。

　　四、推荐食谱

　　1.宜吃细软易消化食物；2.宜吃富含优质蛋白质的食物；3.宜吃含微量元素的食物。