肝性脑病

　　肝性脑病疾病病因

一、病因

　　1、疾病病因

　　引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。

　　2、病理生理

　　肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨毒性学说、假性神经递质学说和r-氨基丁酸(GABA)学说等。

　　肝性脑病鉴别诊断

一、诊断

1.早期诊断试验(智力检测试验)

对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查，密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断，由于此检查不需特殊设备因而成为实用简便快速的最具价值的诊断检测方法，适于基层医院。

　　(1)数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率，方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。

　　(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。

　　(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。

　　2.诊断

本病的诊断以临床诊断为主，结合实验室检查进行综合分析，主要根据患者：

　　(1)有严重的肝病和(或)广泛的门-体分流(门静脉高压症或门体分流术后)的病史，临床表现及肝功能检查异常。

　　(2)出现一系列神经，精神症状。

　　(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。

　　(4)脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。

　　(5)脑脊液压力及常规检查正常;即可做出诊断。

　　(6)如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。

　　3.脑水肿的诊断

脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断，但病人处于Ⅳ期肝性脑病(深昏迷)时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断，如果肝性脑病患者昏迷程度加深，血压升高，脉缓而洪，呼吸深快，球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立，此外，头部CT和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助，用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。

　　二、鉴别诊断

　　典型的肝性脑病诊断一般并不困难，但应注意以下几点：

　　1.肝性脑病前驱期症状一般不易引起人们的重视，极易漏诊，延误病情，故对严重肝病或门脉高压症或门体分流术后病人，必须提高对本病的认识，认真检查，密切观察病情变化，并行数字连接试验，签名试验，绘画或搭图形试验，及早做出诊断。

　　2.肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，也需进行早期试验诊断。

　　3.肝性脑病Ⅲ，Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，如脑血管意外，颅脑外伤，糖尿病酮症酸中毒，安眠药中毒，酒精中毒，尿毒症，休克，脑膜脑炎，低血糖昏迷等相鉴别。

　　4.还需与肝豆状核变性，酒精性脑病，低钠综合征等相鉴别。

　　肝性脑病症状诊断

一、症状

1.临床表现　

其临床表现因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。现主要就其脑病的临床表现分类简述如下：

　　(1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。

　　(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。

　　(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。

　　(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷(impending coma)，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。

　　(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。

　　(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。

　　(7)视力障碍：并不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，为多种因素综合作用的结果。此种视力障碍现象，目前命名尚未完全统一。为全面反映这种肝、脑、眼之间的关系，作者曾将此类表现称为“肝-脑-眼综合征”。

　　(8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。

　　(9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。

　　而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但无明显意识障碍。

　　2.临床分期

为便于早期诊断并指导治疗，常根据病人的临床表现对肝性脑病进行临床分期。但其临床分期各家报道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6期。目前多数学者赞同Davidson根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之间并无明确的界线。

　　(1)Ⅰ期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒。扑翼样震颤，正常反射存在，病理反射，脑电图多正常。

　　(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤，正常反射存在，病理反射，常见膝腱反射亢进，踝阵挛，肌张力可增强。可出现不随意运动及运动失调，脑电图出现对称性θ波(每秒4～7次)。

　　(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤，肌张力明显增强。脑电图同Ⅱ期。

　　(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛，换气过度，脑电图上出现极慢δ波(1.5～3次/s)。

　　3.临床分型

　　(1)临床上根据肝性脑病发生发展的急缓常分为急性型和慢性型。

　　①急性型：是由于急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物、毒物等造成的暴发性肝衰竭所致的肝性脑病。由于肝细胞大量或大块坏死，残存的肝细胞不能维持机体正常代谢所需，造成代谢失衡，体内代谢毒物不能被有效清除而积聚，导致中枢神经系统功能紊乱。又称为内源性肝性脑病或非氨性肝性脑病。

　　临床表现：常无诱因，起病急骤，病程短，前驱期短或无，病人常于短期内急剧进入昏迷，消化道及全身症状明显。体征：早期肝脏可肿大，触、压、叩痛，逐渐肝脏浊音界缩小，多无门脉高压表现，扑翼震颤偶见。化验肝功黄疸明显上升，转氨酶可有明显增高，严重者可出现酶胆分离，凝血酶原时间延长，血胆固醇降低。本型病情危重，预后极差，病死率极高，多于短期内死亡，幸存者可发展为坏死性肝硬化。

　　②慢性型：系由于各种原因的慢性肝病、肝硬化或门体分流术后引起，常有肝细胞变性坏死，同时又有肝细胞再生修复，但再生的肝细胞功能不全，而致代谢失衡，体内毒性物质不能被有效清除，或门体分流毒性物质直接进入体循环造成中枢神经系统功能紊乱。此型病人脑组织常有病理改变如星状细胞肥大、增多，大脑皮质变薄，有灶性坏死。此型属于外源性肝性脑病，又称氨性或门体分流性脑病。

　　临床表现：常有诱因，起病缓慢，病情轻重不一，也可反复发作，可有消化道及全身症状，但较轻，神经精神症状时有时无，经反复发作可逐渐出现不可逆的神经精神症状。查体可有肝硬化及门静脉高压症表现，发作时常有扑翼样震颤。化验肝功能改变可不严重，晚期可加重。本型经祛除诱因，积极治疗可恢复，预后较好，但疾病晚期常或因其他并发症死亡。

　　(2)肝性脑病除上述急性和慢性型两类外，尚有其他特殊类型。

　　①肝脑变性型：系由于自发性或门体分流术后病人，肠源性毒性物质不断分流至体循环，反复作用于中枢神经系统，引起神经细胞变性，临床上出现思维迟钝，记忆减退，神志异常，动作呆板或共济失调，但无意识障碍。又称为获得性肝脑变性。

　　②肝脑脊髓病：晚期肝硬化病人除脑细胞有广泛变性外，还可有皮质脊髓束、皮质小脑束、脊髓后索发生脱髓鞘病变，临床出现下肢无力、步态不稳、肢体细震颤、腱反射亢进，脑电图呈广泛性损伤变化。其中脑和脊髓均有临床表现者称肝脑脊髓病;脊髓病变突出者称为肝性脊髓病。

　　肝性脊髓病其基本病理变化为肝硬化，脊髓主要是脱髓鞘的改变，以侧索中的锥体束最为明显，并伴神经轴索变性、消失等，代之以神经胶质细胞，多波及颈髓以下的脊髓，而大、小脑病理改变与肝性脑病无本质上的差别，临床上主要是在急慢性肝病的基础上出现以下表现：一般从双下肢行走困难开始，呈剪刀或痉挛步态，逐渐出现双下肢截瘫。双下肢肌力减退，肌张力明显升高，膝腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无感觉障碍及括约肌障碍引起的大小便失禁，个别可出现肌萎缩。脑脊液一般正常，脑电图可有或无异常，脑CT、脊髓造影、脊髓MRI等检查正常。肌电图示运动神经元的改变，本病的治疗也无特殊，主要采取综合治疗，另外可给予大剂量维生素、复方丹参、前列腺素等，亦有学者认为行门-体分流口缩窄术或肝移植可治疗本病。

　　③亚临床肝性脑病：系近年来研究提出的，此型病人临床上常无任何肝性脑病表现，能胜任一般工作，常规检查也无明显异常，只是在完成常规精神运动试验(如绘图或数字连接)时其能力受损。由于患者大脑萎缩、脑血流减少，其智力检测(尤其是操作能力)和脑诱发电位异常，如进行高空、机械、驾驶等工种易发生事故或车祸。如行早期诊治或调换工作，则可避免潜在的事故隐患或进一步发展为临床肝性脑病。此型也可能为肝性脑病的亚临床期，随着肝病的加重，可能发展为慢性型肝性脑病。Rikker等对9例亚临床型肝性脑病患者随访1年，发现6例患者血氨及智力检测无变化，仅3例血氨升高者智力减退，并发展为临床肝性脑病。

　　二、诊断

1.早期诊断试验(智力检测试验)　

对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查、密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断。由于此检查不需特殊设备因而成为实用简便快速的最具价值的诊断检测方法，适于基层医院。

　　(1)数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率。方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。

　　(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。

　　(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。

　　2.诊断

本病的诊断以临床诊断为主，结合实验室检查进行综合分析。主要根据患者：

　　(1)有严重的肝病和(或)广泛的门-体分流(门静脉高压症或门体分流术后)的病史、临床表现及肝功能检查异常。

　　(2)出现一系列神经、精神症状。

　　(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。

　　(4)脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。

　　(5)脑脊液压力及常规检查正常;即可做出诊断。

　　(6)如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。

　　3.脑水肿的诊断

脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断。但病人处于Ⅳ期肝性脑病(深昏迷)时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断。如果肝性脑病患者昏迷程度加深、血压升高、脉缓而洪、呼吸深快、球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立。此外，头部CT和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助。用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。

肝性脑病并发症

脑水肿 脑水肿已被证实是暴发性肝衰竭的并发症，发生率可达80%以上，对慢性肝病是否存在脑水肿目前尚无一致的意见，但多数学者认为慢性肝性脑病可并发脑水肿，其发生率各家报道也不一致，多数认为21%～58%，但近来通过尸解发现肝硬化者脑水肿检出率高达89.5%，其中轻度水肿为23.7%，重度水肿占65.8%，有明确脑病者占21%，表明慢性肝功能衰竭脑水肿发生率也很高，也是其主要死亡原因之一。

　　2.消化道出血 。

　　3.肾功能不全 。

　　4.水电解质酸碱平衡失调。

　　5.感染。

　　肝性脑病检查

一、检查

　　1.肝功能异常、凝血功能异常

　　往往只反映肝细胞的功能状态。如酶疸分离、高胆红素、低血蛋白血症、胆碱酯酶活性降低以及血清胆固醇降低等，均不能说明肝性脑病的严重程度。血生化检查如发生水、电解质及酸碱平衡紊乱可促进并加重肝性脑病。肾功能(肌酐、尿素氮)检查如异常仅预示即将或已发生肾功能衰竭。近年有人认为动态观察血清褪黑素水平对于预测、诊断肝性脑病的发生和判断病情变化有重要参考价值。

　　2.血氨测定

　　约75%HE病人血氨浓度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者较少。但血氨升高，并不一定出现肝性脑病，所以血氨浓度升高，对诊断具有一定的参考意义，对指导治疗也有参考意义。如测定动脉血氨浓度升高比静脉血氨更有意义。

　　3.血浆氨基酸测定

　　若支链氨基酸浓度降低，芳香族氨基酸(特别是色氨酸)浓度增高，两者比例倒置<1，在慢性型更明显。能同时测定GABA也常增高。

　　4.脑电图检查

　　脑电图变化对本病诊断与预后均有一定意义。正常脑电图波幅较低，频率较快，波型为α波。随着病情的变化和发展，频率减慢，波幅逐渐增高，波型由α波变为每秒4～7次的α波则提示为昏迷前期，如变为对称的、高波幅，每秒1.5～3次的α波则为昏迷期表现。对可疑的脑电图改变，可在进食高蛋白及肌注小剂量吗啡后脑电图改变加剧而加以明确。肝性脑病时的脑电图改变也可见于尿毒症、肺功能衰竭及低血糖等，应加以区别。

　　5.视觉诱发电位(visual-evoked potential，VEP)

　　用闪光刺激后可使枕叶视觉区皮质激起反应，产生同步放电效应，引起电位变化，即VEPs。它表示皮质及皮质下神经细胞群突触后兴奋和抑制电位的总和。对于评估肝性脑病时大脑功能障碍具有特异性，并可做定量分析。较一般脑电图更能精确反映大脑电位活动，可用以检出症状出现前的肝性脑病(如亚临床肝性脑病)。另外还有人应用听觉事件相关电位P300及体感诱发电位测定诊断亚临床肝性脑病，认为听觉事件相关电位P300的诊断价值较体感诱发电位敏感而特异。

　　6.脑脊液检查

　　常规、压力及生化均可正常，如同时测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高。在并发脑水肿时压力可升高。

　　7.脑导磁刺激试验

　　Nolano等应用脑导磁刺激测定肝硬化病人脑皮质运动功能，发现中央运动神经传导时间延长，睡眠时运动唤醒阈值增高，中枢无记录期明显缩短，外周正常，表明皮质脊髓通路已有损伤，可被认为肝硬化肝性脑病的前期表现。

肝性脑病一般治疗

　　肝性脑病西医治疗

一、西医治疗

　　由于肝性脑病的病因、发病机制及临床表现异常复杂，因此，对于本病的治疗，应以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氨、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主，必要时行人工肝支持或肝移植治疗。

1.祛除诱因

许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病患者。对能找到诱发因素者，力争及早祛除和防治诱因：

　　(1)预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血(参见《门静脉高压症》)，并及时清除胃肠道积血。

　　(2)预防和控制各种感染：如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性肺炎、褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。

　　(3)防治便秘可给予乳果糖、山梨醇、果导、番泻叶、大黄、山梨醇、硫酸镁等酌情口服，也可给予甘油/氯化钠(开塞露)塞肛，必要时给予清洁灌肠。

　　(4)预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　(5)慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。

　　2.维持机体内环境稳定

　　(1)饮食及营养：每天给予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)热量，1500～2000ml液体量，可通过饮食、胃管给予，也可静脉补充，以维持机体的基本营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。在保证足够热量的同时补充维生素、微量元素等。要严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。昏迷期应禁用蛋白。主要通过给予葡萄糖、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、新鲜血及少量脂肪等维持。患者苏醒后即应逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予每天20g蛋白质，以后逐步增加蛋白质至每天40～60g。蛋白质以植物蛋白为主，辅以乳制品。可按下述顺序给予饮食：

　　①葡萄糖液口服。

　　②米汤加葡萄糖。

　　③米粥加葡萄糖。

　　④米粥。

　　⑤低蛋白半流质。

　　⑥普通半流质。

　　饮食的改质、增量速度不宜过快，约需2周。给水量应以前一天尿量加500～1000ml为宜，可酌情调整。并发脑水肿者应严格限制入水量，每天一般不宜超过1500ml。

　　(2)维持电解质及酸碱平衡：肝性脑病多见低钾、低镁、低钙、低氯血症，代谢性或呼吸性碱中毒，应积极防治，特别是患者出现稀释性低钠血症，处理相当困难，可能是因为钠泵衰竭，常预示患者进入终末期，应特别注意积极防治。

　　3.降低血氨、清除体内毒性物质

　　(1)减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收：

除前述给予机体基本能量代谢所需营养，维持正氮平衡，减少负氮平衡外，还特别需要减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收。因为人体肠道中的氨50%左右产生于肠道细菌，因此清理肠道是快速有效降低血氨的方法。方法有：

　　①清洁肠道：除限制患者饮食中的蛋白质减少肠道氨等毒性代谢产物的产生外，对于便秘或有消化道出血肠道积血者，应给予清洁肠道。可给予33%～50%硫酸镁30～60ml口服或鼻饲，以保持大便通畅，以每天大便2～3次为宜，也可给予其他轻泻剂，如乳果糖、番泻叶、大黄等。对于有活动性出血不宜口服者可给予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液体灌肠，也可用生理盐水灌肠，但不宜用碱性的肥皂水灌肠，以免促进毒性物质的吸收。右半结肠不仅是产氨较多的地方，同时也是肠道细菌分解乳果糖的主要位点，故灌肠液应达右半结肠才能充分发挥作用。

　　②抑制肠道菌群应用肠道不吸收或难以吸收的抗菌药物，以抑制肠道产生氨等毒性物质的细菌。

　　A.新霉素：应用最多，疗效亦较肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌肠。

　　B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制细菌RNA的合成。口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠局部。临床试验证明利福昔明治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。在不耐受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治疗慢性肝性脑病病人共15天，同时服乳果糖获得每天2～3次软便，二药合用能有效控制病人症状、体征，耐受性良好，无副作用发生。在减少产氨菌群方面，二药合用有协同作用。他们认为在需接受长时间治疗的肝性脑病病人，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。

　　C.粪肠球菌(SF68)：SF68是通过酵乳酸而产生的一种尿素酶阴性的细菌，对几种肠道抗生素均耐药。它能抑制其他肠道细菌的复制。Loguercio等研究发现SF68对慢性肝性脑病病人的治疗作用至少与乳果糖同样有效，且无大的副作用，治疗中断2周也不会失去其有效作用。

　　D.其他：亦可用庆大霉素、卡那霉素、甲硝唑、万古霉素等。有人应用新霉素和甲硝唑联合治疗顽固性慢性复发性肝性脑病效果较好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制肠道菌群生长。

　　E.抗幽门螺杆菌治疗：Dasani等研究发现，幽门螺杆菌(Hp)感染在肝性脑病病人中更常见，机制不明，方黎明等认为可能是由于Hp尿素酶的作用产氨增加引起的。抗Hp治疗后，感染者肝性脑病症状好转，而未感染者无改变。他们认为肝硬化病人，尤其是肝功能失代偿期的年轻病人中，Hp感染与肝性脑病相关。因此建议对肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血症和肝性脑病，尤其对已明确Hp感染者显得更为重要，应引起重视。

　　③酸化肠道：

　　A.乳果糖：是目前公认的治疗急、慢性肝性脑病有效药物，可使临床症状和脑电图得以改善，对门体分流性脑病的有效率可达90%。乳果糖口服后在结肠内被分解为乳酸、醋酸和少量蚁酸，不仅可降低结肠pH值，酸化肠道、使结肠内NH3变为不易被吸收的NH4 ，还有渗透性腹泻作用，促进氨等毒性物质的排泄;促进肠道乳酸杆菌生长，抑制氨的生成等作用。近年来亚临床肝性脑病引起人们重视，Watanabe经随机双盲临床试验对75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治疗，发现乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能测试结果。基于氨中毒学说和乳果糖的有效性和安全性，有学者建议对TIPS术后病人和门脉高压的肝硬化病人预防性地常规应用乳果糖。Weber研究发现新霉素与乳果糖合用治疗SHE有协同作用。这种效果在对单独使用乳果糖无效的病人更为突出，而其他抗生素之间无协同作用。本药可口服或鼻饲给药，开始剂量为30～50ml，3～4次/d，以后调整剂量至每天大便2～3次为宜。也可用15%～30%溶液灌肠。副作用有恶心、食欲减退、腹胀及腹部痉挛性疼痛。

　　B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作为新开发的第三代乳果糖制药，具有与乳果糖相似的疗效，且本品为粉剂，易保存，口味好，又无口服乳果糖常见的腹胀，适合亚临床型患者长期治疗。Salemo等对28例亚临床肝性脑病病人用小剂量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治疗5个月，发现治疗后病人PSE指数和智力测验明显改善，且无副反应发生，认为长期低剂量乳梨醇能有效治疗亚临床型肝性脑病。Tarao发现用乳梨醇后厌氧菌和乳酸杆菌占肠道细菌总量的比值减少，同时，肠道pH值下降，排便次数增加，大便多为软便，病人血氨浓度下降，精神状态改善，扑翼样震颤减轻，从而认为乳梨醇是有效的治疗肝性脑病的药物。

　　C.还可选用乳糖、蜂乳、山梨醇等。口服乳酸杆菌或双歧杆菌制药也有相似功效，不仅可以产生乳酸、酸化肠道，也可抑制肠道菌群，产生双重作用。

　　④尿素酶抑制药：可以特异地、有效地抑制肠道内各种尿素酶，从而有效地减少NH3的形成，减少NH3在胃肠黏膜的重吸收，阻断氨的肝肠循环。临床上可用乙酰羟酰胺、辛酰羟酰胺及抗尿素酶抗体等。

　　(2)降血氨治疗：

　　①谷氨酸盐：谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺经肾脏排出，以降低血氨。临床上常用的谷氨酸制药有28.75%谷氨酸钠60～80ml或31.5%谷氨酸钾20ml或11.4%谷氨酸钙20～40ml静滴，但应根据电解质水平选用钠盐或钾盐，多两者混合或交替应用。由于本品系碱性溶液，且不易透过血-脑脊液屏障，临床疗效尚难以确定，现已很少应用。

　　②盐酸精氨酸：可间接清除血氨，单用此药作用不及谷氨酸盐。但肝性脑病合并碱中毒时可选用，每天用25%盐酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中静滴。临床上多与谷氨酸镁合用。严重肝功能障碍时精氨酸治疗效果并不明显，现也已较少应用。

　　③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢复脑细胞功能的作用，但机制不明。可能是本品参与了脑组织的糖代谢，增加乙酰胆碱的生成，有催醒作用。剂量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g静滴。用药过程中应缓慢，并监测血压，以防血压下降，引起休克。

　　④阿波莫斯：为L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制药。商品名阿波莫斯。肝脏降解氨的方式有二：门静脉周围肝细胞以通过鸟氨酸循环由氨形成尿素为主;肝静脉周围肝细胞以谷氨酸结合氨形成谷氨酰胺为主。鸟氨酸在门静脉周围肝细胞可促进尿素合成;门冬氨酸在肝静脉周围可促进谷氨酰胺合成。所以OA是一种较好的降氨产品。1～2期肝性脑病，每天20～40g，3～4期肝性脑病，每天100～200g，稀释静滴。Kircheis等对126例肝硬化，高血氨，慢性肝性脑病给予OA进行随机双盲临床试验。OA剂量为20g/d，与安慰剂一样，溶于5%葡萄糖液250ml中经静脉滴注4h，连续7天。他们认为OA是安全、有效的治疗肝硬化病人的药物。Stauch等对66例肝性脑病病人限制蛋白摄入量于每天0.25g/kg体重的基础上随机分为两组，一组口服OA 18g/d，分3次服用，连续14天，另一组给予安慰剂，该随机双盲临床试验结果提示口服OA是安全、耐受良好的治疗肝性脑病的药物。Podynova等也得出相似结论。

　　⑤天门冬氨酸钾镁：在鸟氨酸循环中与氨结合成天门冬酰胺，转运至肾脏脱胺。本品降氨作用较谷氨酸疗效好。可用10%天门冬氨酸钾镁10～20ml，加入葡萄糖溶液中静滴，1～2次/d。

　　⑥L-肉毒碱：为蛋氨酸的降解产物，在肝细胞内作为载体转运短链脂肪酸跨越线粒体膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性脑病的作用。

　　⑦苯甲酸盐：苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸盐治疗，14例血氨降低，临床表现和EEG改善，另一项随机双盲前瞻性研究提示苯甲酸盐(5g，2次/d)与乳果糖合用治疗急性肝性脑病疗效显著。

　　⑧补充锌：动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病病人在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而鸟氨酸循环中有两种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在2项大样本研究中，发现口服锌(200mg，3次/d)能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。

　　4.纠正氨基酸比例失调　

慢性肝性脑病多有氨基酸比例失调，为纠正氨基酸比例失调，补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支/芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平衡，可给予氨基酸制药。常用的有：

　　(1) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，静滴。作者应用本品治疗慢性肝性脑病有一定疗效。巴塞尔国际肝病会议上学者们肯定了其应用于治疗门体分流性脑病的疗效。

　　(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，静滴。

　　(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，静滴。

　　(4)复合氨基酸注射液用法同上。

　　(5)肝安干糖浆：包含了3种支链氨基酸，口服用药，可预防用药也可治疗用药(昏迷前)。

　　另外尚有FO-80及GO-80注射液，在国外应用较多。

　　目前，多数学者研究认为对于亚临床型肝性脑病给予肝用氨基酸输液(支链氨基酸)治疗，可以使患者精神，心理测试水平提高，驾驶能力提高，脑电图检查结果好转。Fabbri等认为口服支链氨基酸预防和治疗肝性脑病，仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化患者，也有学者认为摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是安全有效的。

　　5.纠正假性神经递质

　　(1) 左旋多巴(L-多巴)：

为神经介质多巴胺的前体，能通过血-脑脊液屏障，在脑内经脱羧酶的作用形成多巴胺，以补充神经介质，与假神经介质竞争多巴胺受体结合，排除假神经介质，使神经传导功能恢复。此外L-多巴可促进肾脏氨的排泄。促进患者清醒。用法及用量：L-多巴每天2～4g，分次口服或鼻饲;或200～500mg加入葡萄糖液中静滴。但临床实际疗效尚难定论。副作用有恶心、呕吐、失眠、幻觉、烦躁不安、震颤、心慌等。

　　(2)溴隐亭：

是一种半合成的麦角生物碱。为多巴胺受体激动药，有激动突触后多巴胺受体的作用，使神经传导加强，并可扩张血管，加速脑血流量及脑代谢，疗效比L-多巴好。剂量与用法：开始时口服每天2.5mg，每3天增加2.5mg/d，最大剂量为每天15mg，疗程为8～12周，主要用于慢性肝性脑病。副作用有恶心、呕吐、眩晕、腹泻或便秘等，偶可出现高血压。

　　(3)氟马西尼(flumazenil)：

为苯二氮蕈(BZ)受体拮抗药，可静脉用药。其疗效有如下特点：

　　①60%的病人肝性脑病改善。

　　②显效快，一般在用药4min内见效，与氟马西尼能快速透过血-脑脊液屏障相符。

　　③少量药物即可占据大面积的BZ受体，故小剂量用药，即可改善病人意识状态。

　　④在体内代谢快，每次用药维持疗效在4h以内。

　　本品15mg静滴3h，可使大部分肝性脑病患者病情改善，但需反复用药。显效用药量个体差异较大。本品可明显改善肝性脑病患者的神志状态，脑电图及VEPS。对肝硬化肝性脑病患者也有效，可减轻昏迷程度。有人甚至认为其疗效可能是预测肝性脑病患者短期内能否存活最有价值的指标。

　　国内朱畴文等应用氟马西尼中等剂量(1mg，静脉注射)治疗25例肝硬化并发肝性脑病的随机双盲对照研究，发现与安慰剂相比，氟马西尼并不能有效地改善肝性脑病的临床级别，但能在约63%的患者中引起快速但不稳定的有效反应，且作用维持时间很短，加之价格昂贵，限制了该药的临床应用。

　　氟马西尼治疗肝性脑病的效果很不一致，与选择应用剂量与方法不同有关。综合文献介绍，氟马西尼对70%的肝性脑病病人可产生短暂而明显的改善，氟马西尼口服吸收达高峰浓度需20～90min，静脉应用20min遍布全身，因起效快，排泄快，故多用静脉注射。氟马西尼不是对所有肝性脑病有效，可能与患者同时存在颅内压升高、脑水肿、低氧、低血糖等有关;肝衰终末期或某些物质，并非BZ类是肝性脑病发生的主要因素或存在其他BZ受体的配体有关。

　　6.对症治疗

护肝治疗、抗病毒治疗、促进肝细胞再生、免疫调控、人胎肝细胞悬液、防治出血、改善微循环等。

　　7.并发症的治疗

肝性脑病常并发上消化道出血、感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝肾综合征等。此处仅就其脑水肿的治疗进行简述。

　　脑水肿发生率很高，据报道急性型肝性脑病患者脑水肿发生率可达86%，尸检发现率在80%以上，慢性型肝性脑病并发脑水肿的发生率各家报道不一，一般认为较急性型者少。并发脑水肿死亡者约有25%～30%死于脑疝。脑水肿既可是导致患者昏迷的原因，也可能因为脑水肿、脑疝成为致死的直接原因。因此对于脑水肿的防治也是降低肝性脑病病死率的重要措施之一。由于脑水肿的发生机制很复杂，因而对其治疗也是综合性措施。对于脑水肿的处理应着重于预防，注意含钠盐药物的过量应用或滥用。当出现膝反射亢进、踝阵挛或锥体束征阳性时，治疗效果较好。具体措施有：

　　(1)限制水、钠的摄入量：液体量应限制在每天1000ml以下，钠每天10～20mg。

　　(2)输氧：以防发生组织缺氧，脑细胞水肿、坏死。可用导管、面罩常规吸氧，甚至高压氧治疗。

　　(3)输血、血浆或人血白蛋白：输新鲜全血、血浆，不仅可提供凝血因子，防止出血，还可补充血清调理素，预防或控制感染，红细胞还可参与组织氧的供应，有利于细胞代谢。血浆中的蛋白质或人血白蛋白可以提高机体血浆胶体渗透压，利于组织间液回吸收，防止或减轻脑组织水肿。但不宜输入库存血，以防加重昏迷。

　　(4)脱水：可给予25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20～30min滴完，这一点十分重要，以后每4～6小时重复一次。如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，一般不能延长间隔时间，以防引起反跳。山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇，但无引起血尿的副作用。也可与50%葡萄糖或10%～30%甘油交替使用。

　　(5)利尿：常用排钾利尿(如速尿、氢氯噻嗪)与保钾利尿药(如螺内酯、氨苯喋啶)联合应用以免引起电解质紊乱。临床上利尿药多与脱水剂或人血白蛋白联合应用可提高利尿脱水效果。

　　(6)肾上腺皮质激素：可用地塞米松，首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每4～6小时用5mg，与脱水剂合用2～3天，同时静脉滴注入血白蛋白以加强脱水效果。地塞米松有稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用，以促进血-脑脊液屏障的重建与恢复，防治血管源性脑水肿。

　　(7)其他：如患者烦躁不安或抽搐时，可首选东莨菪碱或地西泮(安定)，东莨菪碱不仅有镇静作用，还能改善患者脑组织微循环。如抽搐反复发作应用上述药物无效时，可用苯巴比妥钠50～100mg肌注。一般不用氯丙嗪(冬眠灵)、水合氯醛。也可应用促进神经组织恢复的药物及中药醒脑开窍制药。近年有人应用谷氨酰胺合成酶抑制药L-氨基亚砜蛋氨酸(L-Methionine Sulfoximine)预处理可防止脑谷氨酰胺增加，防止脑水肿，改善星形细胞肿胀及动物高血氨所致的行为异常，值得深入研究。

　　8.人工肝支持治疗及肝移植治疗　

由于肝性脑病是在各种急慢性肝功能衰竭的基础上发生的，患者大部分肝细胞已发生变性、坏死、纤维化及功能衰竭，虽经上述综合治疗，其病死率仍然很高。特别是急性型肝性脑病病死率可达80%以上。因此可用：

　　人工肝支持系统：以暂时支持肝脏各项功能或部分功能维持患者生命，初步纠正肝功能衰竭引起的严重的代谢紊乱，清除所积蓄的各种毒性物质，可提供肝细胞再生的条件及时间，以逐渐恢复其原有的肝脏结构及功能，使患者安全渡过难关而降低病死率，或为肝移植创造时机和条件。对于慢性型肝性脑病在上述综合治疗的基础上，创造出条件，最适宜进行肝移植治疗，是目前惟一可以治愈晚期肝病的方法。

　　肝细胞移植：Schumacher等行肝细胞脾内移植，移植后肝细胞有正常的形态，能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA，可减轻PSE临床表现，减轻星形细胞的变化，移植肝细胞降低血氨的保护作用随脾切除而消失。研究表明肝细胞能移植、扩增，对慢性肝功能不全的患者提供代谢支持。

　　原位肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植不失为一种有效的治疗方法。由于移植手术技术的进步和抗排异技术的发展，原位肝移植的生存率明显提高。肝移植的成功为肝硬化并发症如肝性脑病等的治疗提供了新的解决思路，但供体不足仍然是目前的主要困难之一。

　　9.门体分流栓塞术

　门体分流栓塞术，常用的途径有：经皮逆行经腔静脉栓塞术，经皮经肝门静脉栓塞术等。栓塞材料可分为不锈钢螺栓或乳胶气囊。Sakurabayashi等研究发现，栓塞术后分流消失且血氨下降、脑电图改善者未再发生肝性脑病。门体分流栓塞术的并发症有发热、一过性胸腔积液、腹水和轻微的食管静脉曲张，对于轻微的食管静脉曲张无严重后果不需治疗。另有学者提出TIPS术后病人用乳胶气囊能栓塞分流并统筹兼顾脑病的症状、体征。然而，病人依然有发生门静脉高压并发症的危险。

肝性脑病辨证论治

　　肝性脑病中医治疗

一、中医治疗

1.热毒伤肝，阴虚风动治则：

育阴熄风，泻热解毒。

　　方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。

　　羚羊角粉0.3克，生地12克，白芍12克，麦冬12克，阿胶9克，龟版12克，鳖甲12克，牡蛎30克，麻仁9克，黄芩9克，黄连3克，栀子9克，生大黄9克，甘草6克，随症加减：有扑翼样震颤者，加天麻6克、钩藤12克，以平肝熄风;鼻衄齿衄者，加白茅根30克、白及、侧柏叶各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄热通便。

　　2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则：

祛瘀导滞，豁痰开窍。

　　方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。

　　半夏9克，胆南星12克，陈皮6克，枳壳12克，茯苓9克，甘草6克，石菖蒲12克，桃仁9克，红花6克，赤芍9克，川芎6克，苏合香丸1粒(吞)，随症加减：有呕血者，加白及9克、参三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿;见黄疸者，加茵陈12克、黄芩、栀子各9克，以清热利湿退黄。

　　3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则：

育阴潜阳，熄风开窍。

　　方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。

　　鸡子黄(生)2枚，阿胶9克，枸杞子12克，白芍9克，五味子6克，生地30克，麦冬15克，麻仁9克，龟版12克，鳖甲12克，生牡蛎30克，石菖蒲12克，安宫牛黄九1粒(吞)，甘草6克，随症加减：肢体强直，手足痉挛者，加葛根12克、天麻6克、钩藤IZ克，以平肝熄风;喉中痰涎鸣响，肝臭，便结者，加黄连3克、半夏9克、生大黄9克，以清热化痰通便;尿少者，加车前子15克(包煎。、泽泻15克，以淡渗利水。

肝性脑病一般护理

　　肝性脑病护理

一、一般护理

　　对肝性脑病病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。建立静脉通路，及时合理用药。注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。

　　二、饮食护理

　　昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，共给足量的维生素，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。

肝性脑病饮食原则

　　肝性脑病饮食保健

一、饮食保健

　　1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，为肝性脑病病人蛋白质的良好来源。牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质的变化，纠正电解质紊乱。

　　2、肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。

　　3、肝昏迷少渣半流质饮食：能量(1600kcal)，蛋白质30g， 脂肪30g，碳水化物300~320g，食盐1~2g，铜3mg，锌15mg。微量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充。

　　4、肝昏迷鼻饲流质饮食：能量5.9~(1400~1500kcal)，蛋白质20g，脂肪30g，碳水化合物280g，食盐1~2g，铜3mg，锌15mg。

　　不适宜食物：肉类、蛋类等蛋白质产氨较多，不宜供给。

　　5、食疗：

　　1）舒肝理气、健脾养胃食疗方：鸡内金10克，生山楂9克，茯苓10克，薏米10克。每日一副，煎熬后，分4次口服，疗程2个月。

　　2）活血养阴、补肾益肝食疗方：桑葚10克，麦冬10克，沙参9克，紫河车9克，圆肉6克。每日一副，煎熬后，分4次口服，疗程2个月。