宫颈浸润癌

　　宫颈浸润癌发病原因

　　有关宫颈癌的流行因素国内外已进行了大量研究，如婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

　 　1.性行为

初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

　　50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有≥10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性，但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算，性伴侣数≥10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数≥6个且初次性交年龄在15岁以前时，则患宫颈癌的危险性上升5～10倍以上。

　　流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁以上的两倍。有学者指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和≥18岁者相比，OR值为3.5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。

　　性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间≥3个月)，较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton，1987;Herrero，1990)。这个现象提示，可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。

　　2.人乳头瘤病毒感染

人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。

　　根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV感染的分布情况，HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN I)及扁平疣类病变，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要导致CINⅡ～Ⅲ及宫颈癌的发生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。与正常宫颈及CIN相比，宫颈浸润癌中HPV 16及18型的阳性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型则多见于CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ级中较常见，而HPV 6，11型则在CIN Ⅰ级中多见。以16型最多见，其次为18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV 18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV 16型。

　　生殖道HPV感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄范围为18～30岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV感染的自然清除时间在7～12个月左右，只有少部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型HPV感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称，高危型HPV的持续性感染者患CIN Ⅲ的风险增加100～300倍，而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。

　　Dalstein等(2003)报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HCⅡ)进行了高危型HPV (HR-IPV)检测，然后每6个月随访1次，平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(3～42个月)，大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比，HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大，其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13，所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现，与高危型HPV阴性者相比，高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。

　　Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993～2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查，第1年每4个月1次，随后每年2次，将初始连续两次HPV-DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比，HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8.68(95% CI，5.9～17.6);和高危型HPV阴性者相比，任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10.17，而发生HSIL的相对危险度为11.6。

　　近30年生殖道HPV感染的发病率明显升高，在1950～1978年间美国Rockester地区HPV感染的发病率上升了8倍，1978年为106/10万(Chuang，1984)。1966～1984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4.5倍。

　　我国6省市不同地区的调查结果发现，用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV 16型DNA的阳性率为36%～64%。高发区山西省为64%，低发区四川省为36%。两地间HPV 16的检出率有明显差异(章文华，1987)。司静懿等(1992)对宫颈癌高发区新疆、华北，中发区湖北、黑龙江，低发区贵州的调查结果显示，宫颈癌中HPV 16型阳性率平均为60.4%，且各地宫颈癌中HPV16阳性率差异明显，并与各地宫颈癌的死亡率水平一致。如新疆高达77%(死亡率为15.78/10万)，而贵州则为45%(死亡率为4.92/10万)。进一步分析发现新疆农村宫颈癌HPV 16阳性率为88%，明显高于城市(66%)。

　　在几组病例-对照研究中，均显示HPV感染和CIN及宫颈癌的发生密切相关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究，包括759例宫颈浸润癌及1467例对照，用FISH法对HPV 6/11、16/18进行检测，结果说明HPV 16/18和宫颈癌间有明显的相关性。当HPV 6/11及HPV 16/18均呈阳性时其相对危险性最高，另外还观察到性行为及HPV感染的作用均不依赖其他因素而独立存在(Reeves，1989)。

　　美国的两组病例-对照研究(Manos，1991;Morrison，1991)也都说明，HPV感染与CINⅠ～Ⅲ级均有很强的相关性。当多种型别的HPV感染同时存在时则危险性更高，在调整了HPV感染因素后，两组中的初次性交过早、多个性伴侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003年综述文献认为，生殖道HPV感染中存在不同类型的HPV多重感染，多重感染率可以达39%，并且多重感染与病变的严重程度相关。在大约11.8%的细胞学为正常或意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和35.4%轻到中度不典型增生的女性中，可以见到多重感染，并且其中至少有1种为高危型HPV。

　　Schellekens等在74例宫颈癌样本中检测12种HPV-DNA，HPV感染率为96%，14.1%为2～3种HPV感染，其中至少有1种为高危型HPV，同时发现多重感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见(P=0.014)。

　　Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也增加，二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz等(1992)近年在哥伦比亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同的杂交法检测HPV-DNA，在两国中均显示HPV与宫颈癌间有很强的相关性，并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险性亦上升。Josefssonzai等2000年报道了对478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV 16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组，与HPV 16阴性者相比，发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升，分别为2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年对100名女性进行随访，前3个月每6周随访1次，之后每3个月随访1次，共15个月，将连续两次HPV阳性定义为持续感染。HPV持续性感染与SIL的持续存在相关，其OR值为3.91(95%CI，1.58～9.65)，而持续性高病毒负荷的OR为4.97(95%CI，1.45～17.02)。在调整了HPV因素后，口服避孕药、初次性交过早及教育水平低下仍与宫颈癌密切相关。

　　队列研究是确定HPV和宫颈癌自然关系的理想方法。Campion(1986)对100例CIN妇女长期观察2年，每间隔8个月用FISH法检测HPV-DNA，结果HPV 16/18阳性者56%发展为CIN Ⅲ，而HPV 6阳性者仅为20%。Schneider(1987)也有相似的报告，有趣的是3例宫颈CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侣去除了伴有HPV 16型感染之后，她们的病变也消失了。芬兰对530例宫颈HPV阳性妇女平均随访60个月，以细胞异型性HPV型别作为病情恶化的观察指标，其结果说明HPV16型较其他型别更易诱导CIN的恶化(HPV 16型有45%恶化，HPV 18型为27%，HPV 6/11各为0及13%)(Syranen，1990)。Murthy(1990)的研究结果指出63例由CIN进展为CIS的妇女，在诊断为CIS的活检标本中HPV 16/18阳性率为68.3%，而在44例无进展的CIN妇女中，在随访结束时HPV 16/18阳性率为27.3%，OR为5.9，具有统计学意义。

宫颈浸润癌鉴别

　　宫颈浸润癌应与宫颈感染性疾病鉴别。组织病理学过去的概念：诊断浸润癌的标准是看基底膜是否有破坏，以后有的学者发现无论是特殊染色或电镜观察，均证实基底膜的完整与否并不是鉴别浸润的可靠指标，因为增殖的基底细胞和炎细胞均可破坏基底膜。目前认为间质反应是鉴别浸润癌的一个重要指标。

　　一、症状

　　临床症状的轻与重和病情的早，晚有关，宫颈癌早期可无症状，随着病情的发展及肿瘤的生长方式不同，症状逐渐显现出来，宫颈浸润癌的主要临床症状是不规则阴道出血，阴道分泌物增多和疼痛，这些症状的轻重，与病变的早晚，肿瘤的生长方式，组织病理类型及患者的全身状况有直接关系。

　　不规则阴道出血是宫颈癌患者的主要临床症状，占80%～85%，尤其是绝经后阴道出血更应引起注意，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，尤其是菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多，如果频发出血，失血过多可导致严重的贫血，晚期病例可因阴道大出血导致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。

　　阴道分泌物增多亦是宫颈癌患者的主要症状，多发生在阴道出血以前，初期阴道分泌物可以没有任何气味，随着癌瘤的生长，癌组织继发感染，坏死，分泌物量增多，如淘米水样或血水样，并带有恶臭味，肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被颈管癌组织阻塞不能排出，可以形成宫腔积液或宫腔积脓，患者可有下腹不适，疼痛，腰酸腹痛及发烧等症状。

　　疼痛是晚期宫颈癌的症状，癌瘤沿宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶，髂部位持续性疼痛，肿瘤压迫(侵蚀)输尿管使管道狭窄，阻塞导致肾盂积水，表现为腰痛甚至剧痛，进一步发展为肾衰竭，以致尿毒症，淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞，淋巴液回流受阻，则出现下肢水肿和疼痛等症状。

　　癌瘤向前方扩散可侵犯到膀胱，患者出现尿频，尿急，尿痛甚至下坠和血尿，常常被误诊为泌尿系统感染而延误病情，严重的形成膀胱-阴道瘘，癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠，有腹胀，下坠，排便困难，里急后重，黏液便，血便等症状，进一步发展可出现直肠-阴道瘘，长期的不规则出血，慢性消耗可继发贫血，伴有恶病质，患者明显消瘦，病变晚期可出现远处转移，转移的部位不同，出现的症状也不同，较常见的转移部位是锁骨上淋巴结，在该部位形成结节灶或肿块，癌瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官，而出现相应部位的转移灶。

　　宫颈癌晚期可通过血行播散转移到远处器官，最常见的部位是肺，骨骼，肝脏和脑等，肺转移患者可有胸闷，胸痛，咳嗽和血痰等症状，骨骼转移常见于腰椎，耻骨，胸椎等部位，引起相应部位疼痛和运动障碍，肝转移时可有肝区不适感，上腹胀满，食欲不振，肝区疼痛等症状。

　　二、诊断

　　由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于检查的特点及长期临床经验和较好的治疗效果，宫颈浸润癌的诊断并不困难，主要依据患者的主诉即临床症状、临床体征、病史询问、全身检查、盆腔检查及辅助检查等。

宫颈浸润癌并发症

　　癌症迅速浸润阴道，晚期侵犯宫体；合并感染。

宫颈浸润癌检查

　　（1）全身检查

观察患者的全身一般情况，有无消瘦、贫血、恶病质，周身浅表淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上及腹股沟等部位的淋巴结要仔细检查。上、下腹部是否触及包块、有无腹水征等，都可以帮助判断和了解病情发展的程度，如有可疑应做进一步检查。

　　（2）盆腔检查

宫颈浸润癌的正确诊断除做双合诊检查外，一定要做盆腔三合诊检查。尤其在进行临床分期时主要依靠三合诊检查，检查步骤如下并将检查结果绘图记录。

　　①外阴检查：先观察，然后触诊检查大阴唇、小阴唇、尿道口及阴道口周围有无癌瘤浸润或赘生物等存在。

　　②窥阴器检查：以普通生理盐水为润滑剂，将窥阴器轻轻放入阴道，操作要轻巧，由外向内慢慢打开暴露癌灶，转动窥器了解整个阴道的情况，注意勿碰伤瘤体导致出血而影响检查。观察阴道穹隆的深浅、有无弹性、肿瘤浸润范围和生长方式。重点观察宫颈外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生长方式和类型、周围浸润情况、扩散的范围、是否有感染灶存在等。

　　③双合诊及三合诊检查：双合诊检查是妇科检查的常规步骤。一只手置于小腹部，另一只手以食指和中指自阴道口向阴道内检查阴道壁穹隆四周、宫颈表面及宫口周围，了解癌瘤的部位、大小、质地、浸润范围、深度、厚度及接触性出血的情况。依靠双手的内外配合进一步检查子宫体，注意宫体的位置、大小、质地、活动度等，最后检查双侧附件及宫旁组织有无增厚、结节、肿块大小、质地、有无触痛等。宫颈癌的正确诊断和临床分期高度依赖盆腔三合诊检查。此时将食指留在阴道内，中指伸入肛门内行三合诊检查，先查子宫及双附件，然后检查盆腔后半部及盆壁情况，了解阴道后壁、宫颈管的粗细和硬度、两侧宫颈旁、组织及宫骶韧带的弹性、有无增厚、结节，以及两侧盆壁、两侧阴道旁、盆腔有无肿大的淋巴结和直肠有无癌浸润等。

宫颈浸润癌一般治疗

　　一、手术治疗

　　(1)经腹切除子宫的类型

宫颈癌的手术类型根据国内外文献报道大约可分为3 大类，实际上其主要的区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围以及这些手术是经腹还是经阴道进行。切除子宫手术的类型如下：

　　A.扩大的筋膜外全子宫切除术

　　B.改良的子宫广泛切除术或子宫次广泛切除术

　　C.早期宫颈癌手术治疗

　　D.子宫广泛切除术：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近其下外侧附着处切除，也有专家提出保留1cm 的主韧带及宫骶韧带，以利排尿功能的迅速恢复。

　　(2)盆腔淋巴结清扫术

盆腔淋巴结清扫术是指将盆腔各组淋巴结整块清除，清除的淋巴结有髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结。盆腔淋巴结清扫术有两种手术方法：

　　A.切开腹壁进入腹腔

　　B.腹膜外盆腔淋巴结清扫术

　　(3)经阴道子宫广泛切除术

从阴道内行子宫广泛切除术，是治疗早期子宫颈癌的理想方法。若合并经腹腔或腹膜外淋巴结清扫或放射治疗、化学治疗等综合处理，则可治疗较晚期的子宫颈癌。

　　(4)腹腔镜子宫广泛手术

　　利用腹腔镜做子宫广泛手术无法剥离输尿管，更不要说分开子宫膀胱韧带，因此无法达到现行的技术要求。更重要的是，经由腹腔镜所触摸到的子宫颈附近组织，没有手部的触感，无法判断病灶的范围，因此无法计划治疗。此外，手术的时间也太长，只能适合0 期癌症和显微侵犯的全子宫切除。因深层的显微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2 级，最多到达3 级，也可以考虑。若要解决这个技术上的问题，必须联合谙熟阴道子宫广泛术的医师，在腹腔镜的协助下才能真正做到Piver3 级，甚至更广泛一点的子宫颈两侧组织切除。这点非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb 的病人，广泛的两侧切除确实可以降低手术后的复发率。

　　(5)手术并发症

子宫广泛切除术的手术范围广、创伤多，故手术时易发生并发症。常见的并发症有：

　　①手术损伤脏器：

子宫位于盆腔中央，前有膀胱，后有直肠，其周围有许多盆腔大血管，所以无论哪一种根治手术，均可能损伤子宫周围脏器，最常见的是损伤肠曲或膀胱。

　　②术时出血：

子宫广泛切除术时的出血可分为两方面，一是在清扫淋巴结时，由于在盆腔大血管周围操作，稍一不慎即可直接损伤动脉或静脉;二是在分离主韧带或游离输尿管隧道时，导致盆底静脉丛出血，此时出血点难以辨认。

　　(6)术后并发症

　　①术后出血：

术后出血较少见，因为手术后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的机会较少。

　　②泌尿道并发症：

　　A.膀胱并发症：瘘管形成：如果患者手术前未接受过放疗，因膀胱缺血，形成膀胱阴道瘘者并不常见。

　　B.输尿管并发症：输尿管损伤是最严重的并发症，游离输尿管时易损伤其管壁或影响其局部血运，加之术后继发感染、排尿不畅等，可使输尿管局部损伤处或因血供障碍发生坏死、脱落，而形成输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、腹膜外渗尿等。

　　③盆腔淋巴囊肿：

盆腔淋巴结清扫术后腹膜后留有无效腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后形成囊肿，即称盆腔淋巴囊肿。在完全彻底的淋巴结清扫术后后腹膜间隙内有液体积聚，这些液体的组成成分与Ⅲ度烧伤表面的渗出液相同，内含血液、淋巴液及组织液，其中含有高浓度的蛋白。在子宫广泛切除术后，需在后腹膜间隙放置引流管抽吸液体，目的是清除积聚的大量液体。手术后放置的引流管应用灭菌生理盐水冲洗，以保持通畅。

　　④感染：

随着抗生素的迅速发展，在广泛切除手术前或术时及术后给以足够的广谱抗生素，作为预防及治疗用，手术后患者发生严重感染或严重盆腔结缔组织炎者已明显减少，再加上手术部位的足够引流，故根治术后感染一般都能迅速控制。子宫广泛切除术后应用广谱抗生素预防和治疗感染手术后盆腔结缔组织炎的发生率已明显降低，约在5%以下。如果使用预防性抗生素后仍发生继发感染，应作阴道顶及腹腔吸引管内液体等的培养，如发现有病原菌，则应根据药物敏感试验选用抗生素。

　　⑤静脉血栓及肺栓塞：

行子宫广泛切除术的患者可能发生下肢静脉血栓，其发生的原因有：

　　A.手术后血液凝固发生变化。

　　B.静脉壁受损。

　　C.静脉血淤积。

　　二、放射治疗

　　(1)适应证和禁忌证

适应证比较广泛，各期宫颈浸润癌均可放疗，在某些情况下的原位癌和早期浸润癌，如高龄及不适宜手术者亦可放疗。以下情况被认为放疗禁忌：

　　①骨髓抑制：周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<70×109/L。

　　②肿瘤泛化、恶病质、尿毒症。

　　③急性或亚急性盆腔炎时，不应行腔内放疗。

　　④急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。

　　(2)治疗前、中及后的常规处理

　　①开始治疗之前，应进行详细的病史询问，仔细地全身检查，盆腔检查应绘图表示，化验检查应包括肝肾功能、外周血象、大小便常规、膀胱镜、肾图及肾盂造影、阴道分泌物培养、心电图等，有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 检查，放疗前必须有病理证实。

　　②治疗中的处理：应每天或隔天行阴道冲洗，阴道有致病菌感染者应予抗生素治疗，有合并症者应在疗程中同时处理。疗程中及结束前应有盆腔检查及全身检查记录。

　　③治疗后的处理：疗程结束后，每天应自行阴道冲洗，清洁局部，防止阴道粘连及狭窄。放疗后应定期随诊，首次随诊应于疗程结束后1 个月内，以后视情况可3 个月1 次，第2 年可3～6 个月随诊1 次，3 年后可半年1 次，5 年后可1年1 次。

　　(3)宫颈癌放疗中的个别对待原则

宫颈癌原发灶及宫旁浸润情况不同，如局部有菜花、结节、溃疡空洞，宫旁有不同程度的双侧浸润或一侧浸润，盆腔可合并炎症及肿块，病理类型及放疗敏感度亦有差异，个体情况如阴道弹性、子宫大小及位置亦可不同，故应在放疗中个别对待。

　　三、化学治疗

　　目前宫颈癌的化疗主要用于以下几种情况：宫颈癌晚期、全身广泛转移的病例;局部巨大肿瘤的术前化疗;中、晚期宫颈癌配合放疗增敏。

　　（1）单一用药：

常用的有效药物有：顺铂、博来霉素、丝裂霉素等。常用于联合用药组成不同的化疗方案。

　　子宫颈癌大部分是鳞状上皮癌，少部分是腺癌。

　　A.cisplation 是目前治疗子宫颈癌最广泛使用的单一试剂， 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大规模试验中对于扁平上皮性子宫颈癌客观性的反应高达23%，较高剂量似乎较有利，24h 点滴较没恶心呕吐的现象。

　　B.异环磷酰胺(ifosfamide)的化学结构类似cyelophosphamide，欧洲的经验高达29%。但GOG 的结果较低，只有14%。

　　C. 二溴卫矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一种卤化糖类，作用机制很像alkylating 类药物。GOG 与墨西哥的研究均显示较高的反应率，达29%。不幸的是，使用此药有引起白血病的报告，而使混合顺铂(cisplatin)加二溴卫矛醇(dibromodulcitol)的试验无疾而终。

　　D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉树皮提炼出来的自然药物，统称taxanes。有统一的作用机制，使细胞内微细小管发生不可逆性去聚集化。2 级临床试验反应率有17% 。此资料可建议紫杉醇(paclitaxel) 加上顺铂(cisplatin)，值得更进一步的临床试验。

　　E.长春瑞滨(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物，与其他vincaalkaloid 药物可能没有交叉抗药性的好处。对于晚期或复发性子宫颈癌2 级临床试验有18%的反应率，对于新辅助性化学疗法2 级临床试验有高达45%的反应率。显示对子宫颈癌的治疗可以取代长春瑞滨(vincristine)或长春瑞滨(vinblastine)组合的混合式化学疗法。

　　F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影响到DNA 的功能和合成。2 级临床试验发现对子宫颈鳞状上皮癌有效，缓解反应有19%。目前顺铂(cisplatin)加托泊替康(topotecan)对单独eisplatin 3 级临床试验正在进行中。

　　G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin 的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。

　　非鳞状上皮性癌主要是子宫颈腺癌，目前发现有5 种药物有中度反应：顺铂(cisplatin)，piperazinedine，异环磷酰胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。

　　当前顺铂(DDP)被认为是治疗宫颈癌比较有效的药物，在临床上较广泛使用。据报道仍限于复发和晚期病例，在复发的病例中最初反应率为50%(11/22)，说明单药顺铂对宫颈癌有一定的疗效。环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡铂等也是治疗宫颈癌有效的药物。最近又有新药二溴甜醇正在进行临床试用，有待总结分析、观察疗效。

　（2）联合用药：

联合化疗是肿瘤药物治疗的主要部分，很多有效的联合化疗方案大多数是在经验的基础上形成的。联合用药时应注意以下原则：使用不同作用机制的药物;联合的药物不应有相似的毒性;每一种药物的剂量应该尽可能和常用的有效剂量相近;单一无效的药物不要联合。以下介绍目前较常用的几组治疗宫颈癌的联合化疗方案。

　　A.BIP 方案：

　　博莱霉素(BLM)：15mg 溶于葡萄糖盐水1000ml 中静滴，第1 天。

　　异环磷酰胺(IFO)：1g/m2 溶于林格液500ml 静滴，第1～5 天。

　　美司钠(mesna)：200mg/m2 静注，第0、4、8h(保护尿路)。

　　顺铂(DDP)：50mg/m2 静注，水化利尿，第1 天。

　　每3 周重复1 次。

　　因在试管中发现异环磷酰胺和顺铂有协同作用， Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分别报告用BIP 方案治疗晚期复发宫颈癌分别达到总客观反应率69%(34/49，其中CR10 例)和66%(14/21，其中CR4 例)，说明这组方案是目前治疗宫颈鳞癌有效的联合方案。

　　B.BOMP 方案：

　　博莱霉素(BLM)：30mg 静滴，第1～4 天，只用第1、2 个疗程。

　　长春新碱(VCR)：0.5mg/m2 静脉冲击疗法，第1，4 天。

　　丝裂霉素(MMC)：10mg/m2 静脉冲击疗法，第2 天。

　　顺铂(DDP)：50mg/m2 静脉(先水化)，第1，22 天。

　　每6 周重复1 次。

　　Alberts 等报告14 例，总反应率为6/14(43%)，其中4 例达到CR，特别指出的是有1 例左盆壁大肿块完全消退。宫颈浸润癌放疗后盆腔纤维化，供血较差，一旦盆腔复发，很少对化疗有效。这一组药物对复发癌有效，令人鼓舞。

　　C.PVB 方案：

　　顺铂(DDP)：50mg/㎡静注，第1 天(先水化)。

　　长春新碱(VCR)：1mg 静脉冲击疗法，第1 天。

　　博莱霉素(BLM)：20mg/m2 静滴，第1～3 天。

　　每3 周重复1 次，共3 个周期。

　　1993 年，Sardi 等对Ib>4cm 直径肿瘤的病人用这组方案作为辅助化疗，取得了较好的效果。

　　D.博莱霉素(BLM) 丝裂霉素(MMC)顺序化疗：

　　博莱霉素(BLM)：5mg 静滴，第1～7 天。

　　丝裂霉素(MMC)：6～10mg/m2 静脉冲击，第8 天。

　　15 天为1 周期，可用2～5 周期。

　　因此，对于这类病人，在使用化疗之前，首先要回顾病理标本的组织形态，是鳞状上皮癌或腺癌，并排除可以实施内脏摘除术的可能性。如果为单一转移性，可考虑放疗。减轻疼痛也是使用化疗的适应证。骨盘腔复发引起的疼痛确实相当难解决，需要会诊疼痛治疗科医师处理。治疗前要评估病人的身体状况、血液及肾功能，治疗时更要注意恶心、呕吐及其他副作用和生活品质。要了解化疗只是暂时缓解性，同时减轻疼痛，延长生命，能够完全缓解的情形很少，只见于单独发生肺部转移的病例。

　　(3)化疗放疗同步疗法：

化疗放疗同步疗法，是目前对子宫颈癌研究最广泛的一种综合性疗法。在以往，对于局部性晚期子宫颈癌(Ⅱb～Ⅳa)，放疗(远距加近距照射)是标准的治疗方式，但是往往因为肿瘤体积的大小、淋巴转移与否，影响了治疗效果。加以放疗后会使肠道、膀胱以及阴道产生很多急性及晚期后遗症，因此有人尝试同时加上化学治疗。理由是化疗药物不仅可以充当加强放射治疗的敏感剂，本身化疗药物也有杀死癌细胞的功能。因此有不同的策略来应付Ⅱb～Ⅳa 的子宫颈癌，包括：

　　①放疗细分多次照射法(hyperfraction 或称超分割法)。

　　②利用放射治疗加强敏感剂。

　　③化疗放疗同步疗法。

　　④新辅助化学治疗，加上随后的放射治疗。

　　(4)新辅助化学疗法：

对于局部性较严重或较巨大的子宫颈癌，新辅助性化学疗法一直是很吸引人的。这种新的治疗方式理论上会有较好的治疗效果，不像复发或远处转移的病人接受缓解性化学疗法那样。从开始化学药物就作用于局部巨大的病灶，没有前面提到限制化学治疗效果的理由。因此对于没有接受放射治疗的病患，若先接受化学治疗作为新辅助性疗法，如头、颈部及食道鳞状上皮癌的观察，新辅助性化学治疗反应良好，可以使期别降低，更容易手术切除。若体积太大，放射治疗没有把握，应先使用化学治疗来萎缩肿瘤组织，再加上放射治疗来达到控制。

　　目前并无标准的新辅助性化学疗法。GOG 对于Ⅰb、体积3cm)进行每周顺铂(cisplatin )40mg/m2，3疗程后第3 天实施根除性手术对单独根除性手术的3 级临床试验。我们的经验，经过化学治疗后肿瘤的体积有完全消失的病例。Tewari 曾建议怀孕20～30 周合并侵犯性子宫颈癌而母亲不愿意牺牲胎儿时，亦可考虑新辅助性化学疗法，避免疾病的进展，而容许胎儿的成熟。

　　(5)辅助性化学疗法：

通常所谓辅助性化学疗法，是指子宫颈癌在接受根除性手术(Ⅰa 和Ⅱb)或放射治疗(较晚期)后，发现有高度转移的危险因子存在，如已有主动脉旁淋巴，或骨盆腔淋巴多处转移，或肿瘤体积太大，或癌细胞已经侵入淋巴管及血管，或肿瘤细胞分化不良，希望接着再加上抗癌化学药物来辅助杀死可能局部尚未扑灭的癌细胞，或已经进入循环系统中但为数不多的癌细胞，以加强整体治疗效果，预防未来发生局部复发或远处转移。这种辅助性化学疗法的临床应用很早就开始，文献资料也很多，有正面效果的报告，也有统计上无意义的结果，目前仍无法确定其治疗地位。

　　四.综合治疗

近40 年来肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代，宫颈癌的治疗也不例外。所谓综合治疗是指：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、播散及浸润的范围(临床分期)和发展趋向，有计划、合理地应用现有的治疗手段，尽可能地提高治愈率，改善病人的生存质量。由于肿癌各学科的发展、治疗技术的长足进步及对肿瘤认识的加深，肿瘤综合治疗已取得了较好的疗效。

　　在临床上并不是所有的宫颈癌病例都需要综合治疗，如早期宫颈浸润癌播散转移的可能性较小，选择单一的手术或放射治疗就可以达到治愈，没有必要再加其他的治疗方法。对中、晚期病例以往多采用放射治疗(腔内放疗加体外照射)，尽管5 年生存率平均在60%～70%，仍有近1/3 的病例治疗失败，或复发或未控，需要临床寻找多种手段积极治疗、提高疗效。

　　现代肿瘤治疗仍以手术、放疗、化疗为基本手段，而这3 种治疗手段各有其优、缺点和局限性。手术治疗主要适用于早期局灶性肿瘤;放射治疗的适应证广泛，但也主要用于局限性肿瘤或局部转移病例;而化疗主要用于病变广泛不能手术切除或不宜放射治疗者。合理地使用各种治疗手段和相互配合、取长补短，这是现代肿瘤治疗的方向。科学技术不断发展，综合治疗已不仅限于以上3 种手段的结合，微波热疗、生物治疗、激素治疗、中医中药的使用，使综合治疗的手段可以多样化。

　　宫颈癌的治疗高度强调个别对待的原则，尽管早期宫颈癌的手术治疗取得了很大成绩并被普遍采用，但由于就诊者中、晚期病例较多，因此绝大多数宫颈癌患者仍需接受放射治疗。目前临床上晚期病例明显增多，组织学类型趋向复杂，需要临床采取多种手段综合治疗而提高疗效。

宫颈浸润癌一般护理

　宫颈浸润癌护理

　　子宫颈癌的诊治研究已近百年，疗效显著，总的来讲预后较好。早期病例手术或放疗均可达到较好的治疗效果。手术治疗Ⅰ期5年生存率达90%以上，Ⅱ期70%以上。由于临床以中、晚期病例较集中，多采用放射治疗且疗效较满意。综合各国文献报道，放射治疗总的5年生存率55%～65%，其中Ⅰ期70%～90%，Ⅱ期60%～80%，Ⅲ期40%～55%，Ⅳ期10%～20%。

　　不同单位的治疗结果不同，有时差别较大，达10%～20%。分析原因有对疗前分期解释的差别、设备条件、技术方法与诊疗经验，以及对病例的选择如早期病例、一般状况好者均被选择手术治疗，有合并症者及晚期病例则进行放疗，生存率自然有所差别。FIGO于1985、1988及1991年分别对130多个单位的96023例各期宫颈癌进行综合分析，总的5年生存率为55.0%～53.5%，5年内死于宫颈癌者为34.7%～35.9%，说明宫颈癌的治疗效果远未达理想。Jacobsen（1991）谓20余年来子宫颈癌的治疗效果近于停滞，看来不无道理。

宫颈浸润癌饮食原则

　　一、食疗方(仅供参考)

　　1、黄芪12克、当归15克、党参9克、白术9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一剂。主治宫颈癌气不足者。

　　2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陈25克、白术15克、当归9克、白芍9克、柴胡4.5克、泽泻9克。水煎服，每天一剂。苦参60克、蛇床子30克、野菊花30克、银花30克、白芷15克、菖蒲15克。加水适量煎，去渣浸泡阴道、宫颈。

　　3、生南星30克(先煎2小时)、茯苓24克、半枝莲30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白术24克、莪术15克、当归12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一剂。

　　4、全蝎10克、蜂房10克、蛇蜕10克。全蝎先用冷水泡24小时(换水2-3次)，取出晒干后，微火焙黄、蜂房、蛇蜕分别微炒。共研末，水泛为丸，每次2克，日二次。

　　5、女贞子30克、半枝莲30克、桑寄生30克、山药30克、白花蛇舌草30克、七叶一枝花24克、生地20克、莪术15克、知母12克、黄柏12克。水煎服每天一剂。用于晚期宫颈癌。

　　6、桑寄生30克、黄精15克、太子参15克、续断15克、苡仁12克、白术9克、狗脊9克、陈皮9克、升麻3克。水煎服，每天一剂。主治宫颈中气下陷明显者。

　　7、白花蛇舌草30克、半枝功15克、淮山15克、草河车15克、生地12克、知母9克、泽泻9克、旱莲草15克、玄参9克、黄柏4.5克。水煎服，每天一剂。

　　8、白花蛇舌草50克、白茅根50克、赤砂糖50克。水煎服，每天一剂，连服7-14剂。主治宫颈癌放射疗后直肠炎。

　　9、柴胡6克、当归6克、川芎6克、白芍6克、熟地6克、椿皮6克、白果6克。水煎服，每天一剂。主治晚期宫颈癌。

　　10、人参18克、鳖甲18克、花椒9克。共研细末，每服7克，日一次，温开水冲服，24天为一疗程。

　　11、红花6克、白矾6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外阴部，第日一至两次，每次30-60分钟，下次加热后再用，每剂可用三至四天。主治早期宫颈癌。

　　12、昆布3克、海藻3克、香附5克、白术5克、茯苓5克、当归6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2条。水煎服，每周肉至三剂。主治宫颈癌早期。

　　13、半枝莲30克、黄药子15克、山豆根15克、白花蛇舌草30克、核桃树枝30克、龙葵15克、黄芪30克、淫羊藿30克、寄考30克。水煎服，每天一剂。主治中期宫颈癌。

　　14、夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七叶一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪术9克、三棱9克。水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。

　　15、当归15克、柴胡15克，鸡内金15克、党参30克、白术9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、乌药9克、甘草7克。水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。

　　16、斑蝥30克、车前子30克、滑石30克、木通30克。共研细末，水泛为丸，每服0.1-0.12克，每日一次。

　　17、鱼腥草30克、白茅根30克、丹参15克、当归9克、牡蛎30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、党参15克、白术9克、赤芍9克、土茯苓9克。水煎服，每天一剂。

　　18、家鸽1个，醋无数鳖甲30克、淮山30克。鸽宰后去内脏切碎，与后两味一起加水炖煮烂，盐调味，饮汤食肉。除宫颈癌外，其他妇科肿瘤也适用。

　　19、白鳝1条、鲜马鞭草60克(干品30克)。白鳝去内脏，与马鞭草(布包)一起加水适量煮一小时，去药，盐油调味，饮汤食鱼。主治宫颈癌月经不调，带下赤白者。

　　20、乌骨鸡250克、海螵蛸30克、葱白30克。先将鸡切块与海螵蛸放入锅中，加水适量，煮至鸡烂熟，入葱白、盐、油，煮15分钟即可。饮汤食肉。主治宫颈带下赤白臭秽和阴道癌。

　　21、行鸡1只、艾叶绒12克、杞子15克。常法杀鸡去内脏。纳艾叶(布包)和杞子入鸡腹，竹签封口，加水炖烂，去艾叶，盐调味，饮汤食肉。主治宫颈癌体虚者。

　　22、猪瘦肉60克、鱼胶30克、糯米60克。猪肉及鱼胶(浸泡一天后)切丝，和米煮粥，盐油调味服食。主治宫颈癌卵巢癌体虚不思饮食者。

　　23、艾叶25克、鸡蛋2个。用瓦罐(忌用铁器)文火煮艾叶及鸡蛋，鸡蛋煮熟后，捞出鸡蛋去壳再煮10分钟即可。主治宫颈癌少腹冷痛不止。

　　24、土茯苓50克、白糖(或蜂蜜)适量。土茯苓加水二碗半，文火炖至一碗，用时加糖或蜂蜜调味。主治宫颈癌白带增多。

　　25、鹌鹑蛋20个、洋葱半只、胡萝卜80克、芦笋80克、香茄4个、青椒1只。蛋煮熟运用壳。蔬菜切成小块。胡萝卜煮至刚熟。碗中依次放入汤料200毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄酱20克、麻油5毫升、杰粉10克、调成料汁。锅中放油30毫升，烧熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治宫颈癌慢性出血所致贫血。

　　26、羊肉300克、鲜河鱼1条(500克)、白萝卜1个。羊肉切成大块，放入滚水中，同切片的萝卜煮15分钟，汤和萝卜弃之。羊肉放入锅内，加水(约为锅容量的2/3)、葱、姜、酒，煮至熟透。若汤太少可加适量开水。将鱼用豆油煎透后，放入凌晨肉锅内煮30分钟。汤中加盐、香菜、蒜苗、葱末，即成美味可口的羊鱼鲜汤。主要用于宫颈癌术后的调养。

　　27、菱粉粥：用粳米100克，加适量水同煮，待米粥至半熟后，调入菱粉30-60克，红糖少许，同煮为粥。故用菱实粉煮粥服食，不仅可以益气健脾，还可用作防治食道癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌的一种辅助饮食防治措施。

　　二、饮食宜忌

　　(1)宜吃蓟菜、甜瓜、菱、薏米、薜荔果、乌梅、牛蒡菜、牡蛎、甲鱼、海马。

　　(2)出血宜吃鱼翅、海参、鲛鱼、黑木耳、香菇、蘑菇、淡菜、蚕豆。

　　(3)水肿宜吃鲟鱼、石莼、赤豆、玉蜀黍、鲤鱼、鲮鱼、泥鳅、蛤、胰鱼、鸭肉、莴苣、椰子浆。

　　(4)腰痛宜吃莲子、核桃肉、薏米、韭菜、梅子、栗子、芋艿、甲鱼、海蜇、蜂乳、鲎、梭子蟹。

　　(5)白带多宜吃乌贼、淡菜、文蛤、蛏子、牡蛎、龟、海蜇、羊胰、雀、豇豆、白果、胡桃、莲子、芡实、芹菜。

　　(6)防治化疗、放疗副作用的食物：豆腐、猪肝、青鱼、鲫鱼、墨鱼、鸭、牛肉、田鸡、山楂、乌梅、绿豆、无花果。

　　另外还需注意以下几点，以免术后复发：

　　1、饮食宜清淡，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。

　　2、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。

　　3、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

　　4、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。

　　5、饮食定时定量，不能暴饮暴食。

　　6、坚持低脂肪饮食，多吃瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等。

　　7、多吃五谷杂粮如玉米、豆类等。

　　8、常吃富有营养的干果类食物，如花生、芝麻、瓜子等。