阿尔采末病

　　一、病因

　　遗传因素（51%）：

　　近年来，对本病的病因研究有重要的突破，应用分子遗传学和连锁分析方法发现，本病是一种家族性遗传性疾病，在某些患者的家庭成员中，患同样疾病的危险性高于一般人群，此外，尚发现先天愚型（Down综合征）的患病危险性也增加，存在着潜在家族性联系，两种病的脑部显示了相同的神经病理学改变，老年斑的主要成分β一淀粉样蛋白的沉积，与位于21号染色体长臂淀粉样前体蛋白基因相连锁，这在早年发病者中已虱到证实，对于晚发的病例亦发现与位于19号染色体载脂蛋白E-4（APOE4）遗传基因相关联，而14号染色体上某些基因，亦认为与发产现过程有关，表明了肯定的遗传性联系。

　　其他因素（20%）：

　　正常衰老过程的加速，铝或硅等神经毒素在脑内蓄积；免疫系统的进行性衰竭；机体解毒功能减弱以及慢性病毒感染等，可能与本病的发生有关，高龄，丧偶，低教育，独居，经济窘迫和生活颠沛者患病的机会较多，心理社会因素可能是本组疾病的发病诱因。

　　起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆转。根据病史、体检和实验室检查排除其他导致痴呆可能的原因外，需与下列疾病相鉴别。

　　1.老年期的其他精神病　病老期初发的抑郁症状不少见，病人记忆减退、思维困难、对答缓慢、反应迟钝、动作减少，易给人以“痴呆”的假象。但抑郁症状起病较急，多有明确的界线，病前智能和人格完好，临床症状以情绪忧郁为主，若仔细检查可发现应答内容切题，自知力仍可保持，对抗忧郁药的疗效良好，并无后遗人格或智能缺损。老年期发生的中毒性、症状性、反应性精神病和精神分裂症，可根据详细病史、仔细的体检和精神检查加以鉴别。

　　2.其他表现为痴呆的疾病　有许多疾病可以引起痴呆的征象，如恶性贫血、神经梅素、额叶肿瘤、正常压力脑积水、以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆，如匹克（Pick）病、亨延顿（Huntington）病、帕金森病等。其中多数疾病如能早期早期诊断和治疗，是可以恢复的。临床上需结合病史、体检和实验室检查，加以鉴别。与脑动脉硬化精神病的鉴别详见下述多发梗塞性痴呆。

一、症状

　　多隐袭起病，少数病人在躯体疾病，骨折或精神受刺激的情况下症状很快出现。记忆障碍常为本病的首发症状，如经常失落物品，遗忘已许诺的事情，言语罗嗦而重复等。随后，智能衰退日益严重，进食不知饥饱，外出后找不到自己家门，叫不出家人的名字，甚至不能正确回答自己的姓名、年龄、是否已经结婚等。有时因记忆减退而出现错构和虚构;或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃;或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶不贞。此类片段的妄想，可随着痴呆的加重而逐渐消退，患者的视空定向能力也常在早期受损。不能临摹较简单的立体图形，可从神经心理测验时检出。有的患者不能正确使用词汇，不能认识镜中自己的形象，尚可有失语、失认(agnosia)、失用(apraxia)及自体部位觉缺失及强握，吸吮等原始反射。

　　有的患者早期以情感障碍为主，表现为躁狂或抑郁症状，有被误诊为功能性精神病的可能，随着病情逐渐加重，痴呆症状日益明显才被确诊。患者尚可有性格改变，缺乏羞耻及道德感，不注意个人卫生，不能料理自己的生活，常收集废纸杂物视作珍宝，及至后期，终日卧床不起，大小便失禁，口齿含糊不清，言语杂乱无章。

　　部分病人在其病程中，精神症状急剧恶化，发生意识模糊或谵妄状态，伴有错觉及幻觉等，常因急性精神创伤，更换环境或各种躯体疾患所促发，例如无症状性肺炎、尿路感染、骨折外伤、但仍遗留不同程度的人格改变与智能缺损。

　　躯体方面，外貌苍老，皮肤干燥多皱，色素沉着，毛发苍白，牙齿脱落，肌肉萎缩，痛觉反应消失，其他神经系统检查常无明显阳性体征，晚期可出现震颤、痉挛、偏瘫及肌强直等。脑电图检查早期仅呈现α节律减慢，晚期为弥漫性慢波，CT检查可显示皮质萎缩和第三脑室扩大。

　　病程进行性发展，平均约经历5～10年左右，很少有自愈的可能，最后发展至严重的痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎等继发性躯体疾患或衰竭而死亡。

　　病理检查所见大脑皮质萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，重量减轻。萎缩于颞、顶前额和海马区最明显，以早期起病者表现更加显著。组织学检查，皮质深层大神经细胞广泛消失或变性，染色质溶解，核仁缩小，树状突减少，星状胶质细胞增生。尚可见特征性的老年斑（senile plaque）和神经原纤维缠结（neurlfibrillary tangles）改变。老年斑是一种嗜银性组织变化斑，呈圆形或不规则，中心由淀粉样蛋白沉积所造成，周围为变性星状胶质细胞，皮质老年斑的数目与临床症状有关。不少研究发现老年斑中有异常轴索及树状突。神经原纤维缠结是由配对状螺旋形神经丝（paired helical filament PHF）或神经管（neurotubules）所组成，均属神经组织的淀粉样变性，多见于皮质深层的大神经细胞中。老年斑与神经原纤维缠结的存在并不致，有的老年患者可见较多之老年斑而仅少量神经原纤维缠结。生化检查大部分神经肽类物质如：胆囊收缩素、促甲状腺素释放因子及P物质等均在正常范围内，乙酰胆碱、5-羟色胺及去甲肾上腺素均下降，乙酰胆碱的下降以海马部位最为明显，而生长激素水平有上升。