女性尿瘘

　　一、发病原因

　　女性尿瘘的常见病因是多样的，主要有以下因素：

　　1、妇科手术损伤，如子宫颈癌、腹膜后肿瘤等手术时都可能造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘;

　　2、分娩损伤，如胎先露嵌顿在中骨盆，可造成膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。如胎先露滞留在骨盆出口过久，则多发生尿道阴道瘘及阴道环状瘢痕狭窄。

　　3、外伤，如骨盆骨折、粗暴性交等;

　　4、泌尿系畸形，如先天性输尿管异位开口等;

　　5、晚期膀胱结核、肿瘤等。

　　二、发病机制

　　绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。随着我国妇幼保健、围生保健工作的加强，产伤所致尿瘘已大大减少，而妇科手术损伤则相对增加。

　　1、分娩损伤：

　　多因产程过长、难产引起。可分为坏死型和创伤型。

　　2、妇科手术损伤：

　　无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术如子宫颈癌根治术、附件切除术、全子宫切除术等都可致泌尿系器官损伤而发生尿瘘。

　　3、药物腐蚀损伤：

　　阴道内放置腐蚀性药物如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成尿瘘。

　　4、癌肿侵蚀：

　　晚期子宫颈癌或阴道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或经放疗后局部组织坏死脱落，形成尿瘘。其他妇科肿瘤如滋养细胞肿瘤、卵巢癌、宫体癌等也可直接侵犯输尿管、膀胱而引起尿瘘。

　　5、放射治疗后的损伤：

　　放疗后尿瘘可在放疗后1～2年发生，也可在10年后才出现。

　　6、其他因素：

　　阴部外伤或骨盆骨折均可损伤尿道和膀胱而形成尿瘘。膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。

　　1.输尿管异位开口 多伴双肾双输尿管畸形，除有正常排尿外，还于阴道，前庭，尿道口等部位见到持续性点滴漏尿或尿液喷溅而出，这种漏尿与增加腹压无关，IVU可见患侧双肾和双输尿管，上肾常有肾积水或发育不全。

　　2.压力性尿失禁 是指腹压突然增加，如咳嗽，打喷嚏，搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象，当尿失禁程度较重，即在行走，站立和卧位时也有尿液溢出时，需与尿瘘进行鉴别，压力性尿失禁病人检查时，不能发现瘘孔，在膀胱充盈时增加腹压，有尿液自尿道口流出;但当示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举时，尿流可中止，阴道口无尿液漏出，如阴道口仍有尿液漏出，则为尿瘘。

　　3.充溢性尿失禁 指膀胱过度膨胀时发生的非随意性排尿，常继发于糖尿病性神经病变和脊髓损伤等，病人可无排尿感觉，排尿后膀胱内仍有很多剩余尿，检查时不能发现阴道内瘘孔及阴道口漏尿。

　　4.真性尿失禁 由于膀胱颈括约肌和尿道内括约肌功能失调，尿液持续不断地从尿道口滴出，病人无排尿感觉，膀胱始终处于空虚状态，此类尿失禁病人检查时不能发现阴道内瘘孔，压迫尿道后，无阴道口漏尿。

　　5.结核性膀胱痉挛 膀胱结核在愈合过程中，膀胱发生挛缩，膀胱容量可<50ml，因不能有效储尿而出现严重的尿频和尿失禁症状，影像学检查往往可见到典型的肾结核以及肾，输尿管积水改变，当向膀胱内注液时，液量仅达几十毫升，病人即出现痛感或液体从尿道口被迫流出。

　　一、症状

　　1、漏尿

　　即尿液不断经阴道流出，单侧输尿管阴道瘘，仍有自主排尿，而瘘孔较大的膀胱阴道瘘不能自主排尿。尿道阴道瘘仅在排尿时有尿液经阴道流出。

　　2、尿性湿疹

　　由于尿液长期刺激使会阴部及肛周皮肤红肿、增厚，有时有丘疹或浅表溃疡，外阴瘙痒和灼痛。

　　3、月经失调

　　10%～15%患者长期闭经或月经减少。

　　4、精神抑郁

　　由于长期尿液淋漓，污染衣裤，尿臭四溢，难与人共处。夜间床褥潮湿，性生活障碍，故精神抑郁甚至厌世。

　　5、一般有滞产、难产手术或妇科手术等病史。

　　二、诊断

　　根据临床表现和病史，结合妇科检查发现阴道有漏尿孔道，诊断并不困难。

　　本病可合并尿路感染及膀胱结石，约1/3～1/2有继发性闭经，但其发生原因尚无确切的解释，尿瘘患者有继发性不孕者约占40%。

　　1.膀胱镜检查 可了解瘘孔数目，大小，位置，瘘孔与输尿管口，尿道内口的关系，并了解膀胱容量，有无炎症，结石，憩室等。

　　2.亚甲蓝试验 可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘，膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如阴道内的棉球染成蓝色，则提示膀胱阴道瘘;如阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘘孔，则提示为输尿管阴道瘘。

　　3.靛胭紫试验 静注靛胭紫5ml，5～7min后见蓝色液体由瘘孔溢出，适用于先天性输尿管口异位或输尿管瘘者的诊断。

　　4.静脉尿路造影 可了解上尿路情况，确定输尿管瘘位置及肾功能情况。

女性尿瘘一般治疗

　　目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。

　　在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量(每次10～20ml)无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。

　　有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。

　　一、手术治疗：

　　1、输尿管阴道瘘：

　　手术1周内出现的输尿管阴道瘘，如能在膀胱镜下插入输尿管导管或双J管至损伤部位以上，并保留>2周，瘘孔有愈合的可能。

　　(1)输尿管膀胱移植术：

　　如瘘孔位置低，可行输尿管膀胱吻合术，必要时将膀胱悬吊于腰肌;如瘘孔位置高，所剩下的输尿管不够直接与膀胱吻合时，则行膀胱肌瓣成形后与输尿管吻合。

　　(2)输尿管皮肤造口术：

　　较适合于下尿路梗阻、膀胱挛缩者。

　　2、膀胱阴道瘘：

　　1周内发生的较小瘘孔可留置导尿>2周，并保持导尿管引流通畅，瘘孔有自愈的可能。

　　如不愈合则行手术修补，常采用膀胱阴道瘘修补术。一般在伤后3个月进行修复手术。

　　为使手术成功，应做到：

　　(1)充分的术前准备，术前3天用1∶1000苯扎溴铵冲洗阴道并控制感染;

　　(2)术中瘘孔周围组织游离必须充分，止血必须彻底，缝合必须无张力;

　　(3)如瘘孔太靠近输尿管开口者，需作输尿管移植;

　　(4)术后留置导尿，保持通畅。

　　3、尿道阴道瘘：

　　(1)对于较细小的尿道阴道瘘可经阴道用苯酚烧灼瘘孔，留置导尿;尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。

　　(2)对于较大的瘘孔可经阴道修补，缝合的瘘孔尽可能分尿道黏膜、尿道阴道间组织和阴道黏膜3层;分层缝合，以减少尿瘘修补的失败率。

　　4、术后注意事项：

　　术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。

　　出院时说明3个月内禁止性生活和阴道检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。

女性尿瘘辨证论治

　　一、脾肾亏虚证

　　1、证候：

　　皮肤瘘口或阴道漏尿，腰酸，乏力，食欲不振，面色淡白，气短懒言，少腹坠胀，舌质淡，苔薄白，脉弱。

　　2、治法：

　　补气固脬。

　　3、主方：

　　补脬汤加减：一般可加人参、黄芪、五味子;兼阳虚者，加干姜、附子。

　　二、肝经湿热证

　　1、证候：

　　瘘口红肿疼痛，尿液混浊，口苦口干，大便干结，或外阴皮肤灼热、瘙痒，有丘疹或溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　2、治法：

　　清利肝经湿热。

　　3、主方：

　　龙胆泻肝汤：龙胆草(6克)，黄芩(9克)，山栀子(9克)，泽泻(12克)，木通(9克)，车前子(9克)，当归(8克)，生地黄(20克)，柴胡(10克)，生甘草(6克)

　　三、膀胱湿热证

　　1、证候：

　　尿液混浊，腰腹胀痛，口渴不能饮，大便秘结，或身热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　2、治法：

　　清热利湿。

　　3、主方：

　　八正散加减：口渴、失眠，加麦冬、五味子、女贞子、旱莲草。

　　四、下焦瘀滞证

　　1、证候：

　　腹部或小腹部胀痛与刺痛、拒按，尿色暗红或夹血丝，瘘口肉芽状突出，或损伤部位

　　有青紫瘀斑，舌质暗或有斑点，脉弦涩。

　　2、治法：

　　活血行滞。

　　3、主方：

　　桃红四物汤加减：发热、口干，加黄柏、黄连、银花;小腹刺痛或胀痛，加延胡索、三七、青木香、乌药。

女性尿瘘一般护理

　　注意休息，合理饮食，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌油腻性食物。患者在家休养时，要保持天天有软大便，如有便秘应服缓泻药物;多饮水，勤解小便。

女性尿瘘饮食原则

　　食疗：(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　熟炒东山鸡条

　　制作材料：主料：公鸡1500克;辅料：芹菜150克调料：姜15克,大葱15克,盐10克,酱油25克,料酒15克,味精10克,醋15克,植物油150克,淀粉(豌豆)20克

　　东山鸡条的特色：鸡肉鲜嫩，芹菜清香，佐酒，助饭均宜。

　　东山鸡条的做法：

　　1.公鸡经宰杀煺毛洗净，去内脏、脚爪，放入汤锅煮至刚熟捞起，晾凉，斩成长4厘米、宽2.5厘米的条块。芹菜去叶洗净，切成段;葱切段;姜切成末。

　　2.锅置火上，下菜油烧至六成热时，下姜末炒香，再下鸡条同炒后，加盐、酱油、料酒、鲜汤烧至入味;加芹菜、葱段，炒熟，用湿淀粉40克(淀粉20克加水)勾薄芡至收汁，加味精、醋推匀起锅即成。