风湿性多肌痛

　　一、发病原因

　　PMR的病因和发病机制还不清楚。其病因可能是多因素的，在内在因素和环境共同作用下，通过免疫机制致病。研究认为PMR与HLA-DR4相关，提示遗传易感染可能是本病的发病原因之一。另外本病几乎均在50岁以上发病，提示本病肯定与年龄有关。女性发病率明显高于男性，提示本病与内分泌激素变化可能也有一定相关性。

　　二、发病机制

　　PMR的病因与发病机制还不清楚。其病因可能是多因素的，在内在因素和环境共同作用下，通过免疫机制致病。研究认为PMR与HLA-DR4相关，提示遗传易感染可能是本病的发病原因之一。另外本病几乎均在50岁以上发病，提示本病肯定与年龄有关。女性发病率明显高于男性，提示本病与内分泌激素变化可能也有一定相关性。

　　PMR病理学研究较少，单纯PMR并无特殊病理学特点。部分PMR患者颞动脉活检呈典型的GCA病理表现，提示它为潜在的GCA。近年来，虽然有人报告大关节滑膜炎(如膝、胸锁关节)可解释患者肌痛症状，且关节镜活检及滑液检查支持滑膜炎存在，但此说存在争议。肌活检一般正常或表现非特异性变化，如Ⅱ型肌萎缩。PMR偶有肉芽肿性心肌炎与肝炎报道。

　　中医认为，本病是以大关节晨僵和躯体大群肌肉疼痛为特征。与风寒湿均有关，但亦与老年肌肉血脉气血灌注不足，脾虚、肺虚、肾虚有关。

　　须与下述几种风湿病鉴别。

　　1.老年起病的类风湿关节炎 本病有晨僵、对称性小关节肿痛、畸形、类风湿因子阳性等。

　　2.多发性肌炎 本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等;但本病以肌炎为特征，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征。

　　3.纤维织炎综合征(fibrositis syndrome) 本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点、上斜方肌中部、胸肌第二肋骨与软骨交界处外侧、外上髁下2cm处、上臀部、大转子后2cm、膝关节内侧鹅状滑囊区、腓肠肌跟腱交接处等8处;多有睡眠障碍，常伴有激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。

　　4.恶性肿瘤，某些恶性肿瘤伴有骨骼肌肉疼痛，但还有其他临床表现，全身情况也与PMR容易鉴别。

　　5.其他风湿性疾病和慢性感染，如亚急性细菌性心内膜炎，可有全身症状及近端关节痛，类似于PMR，发热时可做血培养鉴别。

　　6.功能性肌痛一般无典型晨僵，实验室检查正常或接近正常。

　　7.系统性红斑狼疮、舍格伦综合征等风湿病可能有某些表现与PMR相似，但不难找到其他伴随症状。

　　一、症状

　　PMR常发生于50岁以上，50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道：50岁以上人群年发病率54/10万，患病率500/10万。

　　PMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下楼梯都有困难。这些活动障碍不易肌无力引起，不像多发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实可有滑膜炎。一般无内脏或系统性受累表现。

　　二、诊断

　　诊断标准应严格符合下列6点：

　　1.发病年龄超过50岁。

　　2.颈、肩胛带及骨盆等3处易患部位至少2处出现肌肉疼痛和晨僵，病程应持续≥1个月。

　　3.实验室检查示血沉明显增快、CRP升高。

　　4.受影响肌肉无红、肿，亦无肌力减退或肌萎缩。

　　5.需要排除类似风湿性多肌痛表现的其他疾病，如类风湿关节炎、慢性感染、多发性肌炎、恶性肿瘤等。

　　6.对小剂量糖皮质激素(相当于泼尼松10mg/d)反应良好。

　　本病最主要的并发症是导致病人行动不便。PMR偶有并发肉芽肿性心肌炎与肝炎报道。还有发生急性动脉炎的可能。

1.实验室检查

1、PMR最突出的实验异常是血沉增快(40～50mm/h)、C-反应蛋白升高。\n2、类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。\n3、肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。\n4、放射学检查及肌肉活检正常。\n\n

风湿性多肌痛一般治疗

　　一、治疗

　　PMR确诊后虽不需要住院治疗，但定期随访十分重要。一旦发现有伴发巨细胞动脉炎迹象者，应立即行相应检查包括颞动脉活检，以除外颞动脉炎的诊断。一般治疗主要是鼓励患者做适当肌肉运动，以免引起肌肉失用性萎缩和关节运动障碍。药物治疗目的有二：缓解症状和阻止潜在血管炎并发症。

　　(1)非甾体抗炎药：对症状轻微或不伴血管炎的PMR尤其是颞动脉活检阴性者，可先试用非甾体抗炎药，如肠溶吲哚美辛25mg，2～3次/d，双氯酚酸(扶他林)(25mg，2～3次/d)等，可控制肌痛和头痛等症状。有报道10%～20%患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情，而无须加用糖皮质激素。非甾体抗炎药虽可部分缓解症状，但无阻止血管炎并发症的疗效。因此，一般认为短效皮质激素如泼尼松为本病首选。

　　(2)糖皮质激素：对症状轻微的PMR，经上述治疗2～4周病情仍无改善即可开始应用5～10mg泼尼松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗。如果PMR诊断正确，其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解，此点常用来判断PMR诊断是否正确，如治疗后无反应，则需要进一步排除其他疾病。小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状，因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化。对初始症状严重者，一般可根据治疗前血沉、C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应，将患者分成不同亚型实施不同治疗方案。激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定，疗程可分为起始治疗、减量治疗和维持治疗3个阶段。对不伴有巨细胞动脉炎的PMR，泼尼松常规推荐剂量为15～30mg/d，一般4天左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解，血沉和C-反应蛋白恢复正常。一旦症状减轻及血沉降至正常可考虑减量。激素减量必须在周密的监测下缓慢进行，否则病情复发。泼尼松开始剂量超过15mg/d者，可每周减5mg直至15mg/d，并每2～3周测定血沉1次。15mg/d以后每月减2.5mg，一般在6～12个月内可达到维持剂量2.5～7.5mg。因无实验室检查可预测什么时候可以停用激素，故维持治疗时间随病情严重程度而定，一般认为当2.5mg维持治疗6～12个月后，无任何临床症状且血沉正常者可停止治疗。停药后约一半患者可完全正常，其余可在随后的数月内复发，复发早期再服10～15mg泼尼松龙又可控制病情。

　　有报道甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)肌内注射可进一步减少激素的副作用。方法为每3周肌内注射1次，剂量为120mg/次，连用12周，然后每月减量20mg肌注1次，疗程1年。疗效极快，48h症状即可缓解，血沉恢复正常。对下丘脑-垂体-肾上腺轴无抑制，激素总量较口服小得多，故较为安全，容易被患者接受。

　　皮质激素虽可缓解症状，但尚无证据提示它可缩短病程，经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常，潜在血管炎或血管并发症可能性相当小，但并不是所有患者均对小剂量激素有特效，因为即使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能。巨细胞动脉炎与胸主动脉瘤高度相关，该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一，一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡。有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍有较一般人群更高的心血管疾病病死率。

　　反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折、髋部骨折、糖尿病、消化性溃疡和白内障等。由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一，而且这些并发症本身在老年人中就较为常见，故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难。为了尽可能减少激素的副作用，推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服，并辅以钙剂以防骨质疏松的发生。

　　(3)免疫抑制药：对病情顽固或小剂量泼尼松不能维持疗效者，可加用甲氨蝶呤片7.5mg，1次/周，顿服。但单用甲氨蝶呤治疗本病尚存在争议。其他免疫抑制药(如硫唑嘌呤、环磷酰胺)以及其他慢作用抗风湿药(如抗疟药、青霉胺、氨苯砜)等也可协助激素减量，减少复发，但由于缺乏系统研究，资料有限，经验不多，故临床应用有较大争议。

　　(4)其他：如出现各种并发症可对症治疗，如腕管综合征可行手术减压，肢端坏疽需要手术切除，合并感染时加用抗生素等。

风湿性多肌痛辨证论治

　　1、中医疗法：

　　中医认为本病与风、寒、湿有关;与肌肉血管、气血灌注不足，脾虚、肺虚、肾虚有关。因此在祛风、祛寒、祛湿的同时应予健脾益气、益肾润肺。

　　1)风寒湿证：

　　主症：症状较轻，周身肌肉或关节疼痛，痛处冷或如湿状，或疼痛无定处，晨僵，常因天气变化而加剧，舌淡，苔薄白，脉沉弦。

　　治法：温经散寒，祛风逐湿。

　　治疗秘方：风湿性多肌痛1号。

　　2)邪郁日久，化热伤阴证：

　　主症：周身上下疼痛沉重，胸闷不适，甚则发热， 口干口苦，局部关节或有红肿，小便黄，舌淡红，苔黄腻，脉滑或细数。

　　治法：清热通络，散寒除湿。

　　治疗秘方：风湿性多肌痛2号。

　　3)肝肾阴虚，正虚邪恋证：

　　主症：痛势绵绵，腰酸膝软，神疲乏力，晨僵，头昏眼花，小便清长，耳聋，舌淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：滋补肝肾，通络止痛。

　　治疗秘方：风湿性多肌痛3号。

风湿性多肌痛一般护理

　　1.避免可能引起疾病的不良因素，如日光照射，吸烟，病菌和微生物感染。

　　2.加强体育锻炼，增强体质，进行关节和肌肉运动，防止肌萎缩。

风湿性多肌痛饮食原则

　　1、风湿性多肌痛食疗方：

　　1)急性期：清热利湿吃木瓜

　　发病急，关节肿热的患者。这类患者体内往往多湿热邪气，食疗要针对清热利湿做文章，不要认为患者病重，需要大鱼大肉来补养，往往适得其反。木瓜、薏苡均有祛风湿、清湿热、通经络、舒筋骨，止痹痛的作用，同时这些药物都是属于食物，口感很好，易于消化。

　　制作方法：木瓜1个，蒸熟去皮;薏米100克、大米50克在高压锅中煮熟，闷烂成稠粥，可作为1天的食用量，根据口味既可当主食，也可加点糖作为两餐之间的加餐。<