霍乱

　　(一)发病原因

　　1.病原 霍乱的病原为霍乱弧菌(Vibrio cholerae)。霍乱弧菌包括两个生物型：古典生物型(Classical biotype)和埃尔托生物型(EL-Tor bio-type)。这两种型别除个别生物学性状稍有不同外，形态和免疫学性基本相同，在临床病理及流行病学特征上没有本质的差别。自1817年以来，全球共发生了七次世界性大流行，前六次病原是古典型霍乱弧菌，第七次病原是埃尔托型所致。

　　1992年10月在印度东南部又发现了一个引起霍乱流行的新血清型菌株(0139)，它引起的霍乱在临床表现及传播方式上与古典型霍乱完全相同，但不能被01群霍乱弧菌诊断血清所凝集，抗01群的抗血清对0139菌株无保护性免疫。在水中的存活时间较01群霍乱弧菌长，因而有可能成为引起世界性霍乱流行的新菌株。himada等命名为O139群霍乱弧菌，而且认为它有可能取代O1群霍乱弧菌蔓延到世界各国，尤其是亚、非、拉美各国和地区，这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始。O139瑚群霍乱弧菌至今只有一个血清型，由于所分离的新菌株来自沿着孟加拉海湾的城市，故又称为Bengal型，目前这些命名已被“国际腹泻疾病研究中心”所认可。

　　Albert经过详细研究，将O139霍乱弧菌的病原特征综合如下：

　　①为革兰阴性弯曲杆菌，大小(2～3)μm×0.5μm，单端鞭毛;

　　②O1群霍乱弧菌抗血清不能制动;

　　③在TCBS平板上菌落黄色，TTG A上呈灰色，不透明，中心黑色;

　　④氧化酶、明胶酶试验阳性;

　　⑤发酵葡萄糖、麦芽精、蔗糖、甘露糖，但不产气，不发酵肌醇及阿拉伯糖;

　　⑥赖氨酸、鸟氨酸脱氢酶阳性，精氨酸脱氢酶阴性;

　　⑦能产生吲哚;

　　⑧在无氯化钠或3%氯化钠条件下生长，而8%氯化钠条件下不生长;

　　⑨使羊红细胞溶血，鸡红细胞凝集试验阳性;

　　⑩对多黏菌素B、复方磺胺甲噁唑及对氯苯(O139群霍乱弧菌抑制剂，10μg和150μg)有抗性。

　　根据细胞壁表面抗原成分，该病原菌被分成139个血清群，其中仅O1与O139可引起霍乱流行。WHO腹泻控制中心根据弧菌的生化性状，O抗原的特异性和致病性等不同，将霍乱弧菌分为三群。

　　(1)O1群霍乱弧菌：包括古典生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae classical biotype，CVC)和埃尔托生物型霍乱弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype，EVC)。前者是19世纪从患者粪便中分离出来的弧菌;后者为20世纪初从埃及西奈半岛埃尔托检疫站所发现的溶血弧菌。本群霍乱弧菌是霍乱的主要致病菌。

　　(2)不典型O1群霍乱弧菌：本群霍乱弧菌可被多价O1群血清所凝集，但本群弧菌在体内外均不产生肠毒素，因此没有致病性。

　　(3)非O1群霍乱弧菌：本群弧菌鞭毛抗原与O1群相同，而菌体(O)抗原则不同，不被O1群霍乱弧菌多价血清所凝集，又称为不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio，NAG vibrio)。本弧菌根据O抗原的不同，可分为137个血清群(即O2～O138)，其中一些弧菌能产生类霍乱肠毒素的毒素，而另一些则产生类似大肠杆菌耐热肠毒素，因此少数血清群亦能引起胃肠炎。以往认为非O1群霍乱弧菌仅引起散发的胃肠炎性腹泻，而不引起暴发流行，因而此类弧菌感染不作霍乱处理。

　　晚近报道，发现O27，O37，O53及O65血清群均有O1的基因主链，他们各自拥有不同的致病基因，O53和O65具有埃尔托弧菌致病基因簇，对非O1非O139血清群的潜在致病性的研究表明，应当关注这些血清群将来可能会导致新的霍乱暴发流行。

　　2.形态及染色 霍乱弧菌是革兰染色阴性，呈弧形或逗点状杆菌。一般长1.5～3.0μm，宽0.3～0.4μm，菌体尾端有一鞭毛，运动活泼，在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动。患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样。

　　需要强调的是O139霍乱弧菌虽然为革兰阴性弧菌，不具备非O1群霍乱弧菌138个血清群的典型特征，该菌长2～3μm，宽0.5μm，菌体单端有一根鞭毛。

　　3.培养特性 霍乱弧菌在普通培养基中生长良好，属兼性厌氧菌。在碱性环境中生长繁殖快，一般增菌培养常用pH8.4～8.6的1%碱性蛋白胨水，可以抑制其他细菌生长。

　　O139霍乱弧菌能在无氯化钠和30g/L氯化钠蛋白胨水中生长，而不能在80g/L氯化钠浓度下生长。在硫代硫酸盐柠檬酸盐胆盐蔗糖琼脂培养基(TCBS)平板上菌落呈黄色，在TTG平板上菌落呈浅灰色，菌落中有黑心。

　　4.生化反应 O1群霍乱弧菌和非典型O1群霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖，不发酵阿拉伯糖。非O1霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况各不相同。此外埃尔托生物型能分解葡萄糖产生乙酸甲基甲醇(即VP试验)。

　　O139霍乱弧菌能发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖，产酸不产气，不发酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶试验和明胶试验呈阳性，靛基质试验阳性，对绵羊红细胞溶血试验结果不定( /-)，对多黏菌素(50u)、复方磺胺甲噁唑和DADP(二磷酸脱氧腺苷)(50和150g)不敏感，鸡红细胞凝集试验阳性，对O1群霍乱弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌体不敏感。

　　5.抗原结构 霍乱弧菌有耐热的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有;O抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。群的特异性抗原可达100余种。O1群弧菌型的特异性抗原有A，B，C三种，其中A抗原为O1群弧菌所共有，A抗原与其他B或C抗原相结合则可分为三型。小川型(异型，Ogawa)含AB抗原;稻叶型(原型，Inaba)含AC抗原;彦岛型(中间型，Hikojima)含A，B，C三种抗原。霍乱弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的变异而互相转化，如小川型和稻叶型之间可以互相转化。O139群霍乱弧菌对O1群霍乱弧菌的多价诊断血清不发生交叉凝集，与O1群霍乱弧菌特异性的A，B及C因子单克隆抗体也不发生反应。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素，菌体裂解后能释放出内毒素等。其中霍乱肠毒素(cholera toxin，CT)在古典型、埃尔托生物型和O139霍乱弧菌均能产生，且互相之间很难区别。CT是一种不耐热的毒素，56℃ 30min即被破坏。在弧菌的生长对数期合成并释放于菌体外。O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌肠毒素的抗原特异性大致相同。CT是由两个亚单位非共价结合的多聚体活性蛋白质，A亚单位分子量为27.2×103，由240个氨基酸组成，含18个氨基酸信号肽，在成熟过程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量为21.8×103，由194个氨基酸组成)和A2(分子量为500，由53个氨基酸组成)，彼此以二硫键相连。B亚单位分子量为11.6×103，由103个氨基酸组成，其分泌信号肽为21个氨基酸。CT-B由五个寡聚体组成，含六个肽段(CTP1～CTP6，其中(CTP3有重要的生物活性)。肠毒素具有免疫原性，经甲醛处理后所获得的无毒性霍乱肠毒素称为类霍乱原(choleragenoid)，免疫人体后其所产生的抗体，能对抗CT的攻击。神经氨酸酶是霍乱弧菌分泌多糖复合物中的一种酶，其活性可被神经氨酸酶抗体IgG所中和，神经氨酸酶结构基因产物分子量为76×103的蛋白质，N端有24个氨基酸分泌信号肽，推测其功能在于促进CT与受体结合能力，从而提高细菌菌株的毒力。血凝素根据排列模式分为两种，一种是与细胞相连的，另一种为可溶性血凝素(SHA)，精制SHA在电镜下呈长丝状多聚体，它是一种含锌离子的金属肽链内切酶，其活性被螫合物zincor(抑制含锌蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制，在恢复期，患者SHA滴度可升高，抗体特异性地抑制霍乱弧菌的血凝及黏附，但对动物不显示保护作用，也杀灭弧菌活性。霍乱弧菌可产生溶血素，埃尔托型产生不耐热溶血素，分子量为20×103，是单体蛋白，除有溶血活性外，尚有细胞毒、心脏毒及致死毒。霍乱弧菌有菌毛结构，古典型菌株有A，B，C三种菌毛，埃尔托型仅产生B型及C型菌毛。A型菌毛的表达与霍乱弧菌肠毒素同时受。ToxR调节，命名为毒素协同调节菌毛(toxin coregulated pilus，Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九个基因参与产生Tcp合成时所需的酶，由Tcp A～Tcp I，其中主要是Tcp A，Tcp G与定居有关，被称为“定居因子”。Tcp B，Tcp I与蛋白质调节有关，Tcp H为决定菌毛长度的蛋白质，其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍乱弧菌可产生与O1群霍乱弧菌产生的霍乱肠毒素(CT)相似的毒素，O139血清群霍乱弧菌与从O1群霍乱菌分离的特异性et基因探针和ZOT基因探针的杂交结果为阳性。但与非O1群霍乱弧菌分离的耐热肠毒素(ST)特异性基因探针杂交结果为阴性。O139血清群霍乱弧菌产生霍乱样毒素的产量为80ng/ml或更高。可以被特异性IgG抗体和抗CT多克隆抗体中和，这种霍乱样毒素对YI肾上腺细胞的作用与CT一致，用CT基因操纵子特异性引物，以PCR方法可以从O139群霍乱弧菌菌株基因组中扩增出毒素基因。霍乱样毒素在家兔肠段结扎试验中可引起肠段积液，产生和O1群霍乱弧菌相似的水性腹泻。

　　6.抵抗力 霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一般煮沸1～2min可杀灭。0.2%～0.5%的过氧乙酸溶液可立即杀死。正常胃酸中仅能存活5min。但在自然环境中存活时间较长，如在江、河、井或海水中埃尔托生物型霍乱弧菌能生存1～3周，在鱼、虾和介壳类食物中可存活1～2周。Islam认为O139霍乱弧菌在水中存活时间较O1群霍乱弧菌长。

　　7.霍乱弧菌分型 应用最广的分型方法是O血清分型。目前霍乱弧菌根据O抗原不同已分为155个血清群，只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行，这主要是由于其含有CT和菌毛等毒力因子，分别由CT基因簇及TCP等毒力基因编码，流行株与非流行株的区别就在于其产生毒力的区别(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能产生霍乱肠毒素，并含有相应的毒力基因，因此均能引起霍乱流行。目前发现99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因，但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

　　(二)发病机制

　　1.发病机制 人体食入霍乱弧菌后是否发病，主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量。人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释，则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病。若经过口服活菌苗，肠道存在特异性IgM，IgG和IgA抗体，亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病。但若曾进行胃大部分切除使胃酸分泌减少，或大量饮水、大量进食使胃酸稀释，抑或食入霍乱弧菌的量超过108～109，均能引起发病。霍乱弧菌经胃抵达肠道后通过鞭毛运动以及弧菌产生的蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在Tcp A和霍乱弧菌血凝素(HA)的作用下，黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘上，并不侵入肠黏膜下层。在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖，并产生霍乱肠毒素。当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合，此受体为神经节苷脂(ganglioside)。继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内，其中A亚单位能从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中转移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鸟苷三磷酸酶中(GTP酶)，并与之结合，从而使GTP酶活性受抑制，导致腺苷环化酶(adenylate cyclase)持续活化，使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸(cAMP)。当细胞内cAMP浓度升高时，则刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸盐。同时抑制肠绒毛细胞对钠离子和氯离子的吸收，使水和氯化钠等在肠腔积累，因而引起严重水样腹泻(图1)。

　　霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多，使腹泻水样便中含大量黏液。此外腹泻导致的失水，使胆汁分泌减少,因而腹泻粪便可成“米泔水”样。除肠毒素外，内毒素及霍乱弧菌产生溶血素、酶类及其他代谢产物，亦有一定的致病作用。

　　2.病理生理

　　(1)代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碳酸氢根。急性肾衰竭，不能排泄代谢的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。此外，失水导致的外周循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒。

　　(2)病理解剖 本病主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不重。可见皮肤干燥，皮下组织和肌肉脱水，心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管可见扩张。肾小管可有变性和坏死。小肠黏膜仅见非特异性浸润。

　　(3)水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解质大量丧失，丢失的液体是等渗液体，但其中含钾的量为血清钾的4～6倍。而钠和氯则稍低于血清，因此补液治疗时，在有尿的情况下应及时补钾。否则严重低血钾可导致心律失常;亦能引起肾小管上皮细胞变性，进一步加重肾衰竭。

　　(三)传播途径

　　1.经水传播水在传播霍乱时起主要作用。在卫生条件差的地方，江河、河渠、池塘、湖水、井水和港湾海水等极易受到污染。我国农村夏秋季人们有喝生水、用生水漱口、洗刷食具、浸泡蔬菜、水产品等的习惯，这些增加了经水传播的机会。

　　经水传播呈现暴发性流行，病人多沿污染的水源分布，在水体含菌浓度较低或细菌毒力较弱、人群免疫力较高的地区，也可继续出现散发病例。

　　2.食物传播霍乱可以通过食物传播。食物传播霍乱的作用仅次于水，但在已有安全饮用水的地区，轻型和临床型病人，污染食物而引起传播的作用可能更为突出。

　　3.生活接触传播与病人或带菌者直接接触或接触了被埃尔托弧菌污染的物品也可发生霍乱。

　　接触传播多在人员密集、卫生条件差的情况下发生，常在小范围内引起感染。如出现一户多例现象。但本型传播与食物型、水型传播不易截然分开。不应只因多发疫源地的出现即断定为日常接触传播。

　　4.经媒介昆虫传播本病流行时苍蝇可以带菌。有人曾从染有霍乱的疫船以及从疫区中捕获的苍蝇身上检出埃尔托弧菌。

　　鉴别诊断：

　　一、 与细菌性腹泻鉴别

　　排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。细菌性腹泻一般由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌(ETEC)引起。前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热;1/4的病人粪便呈血性。大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短。两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。

　　二、如果部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样，则需与细菌性痢疾(是志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病。临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。中毒型菌痢起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻或缺如，病情凶险。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。疗效欠佳或慢性变多是因为未经正规治疗、未及时治疗、使用药物不当或耐药菌株感染。)鉴别，后者多伴腹痛和里急后重，粪便量少，呈脓血样。

　　三、与急性砷中毒相鉴别。急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现，粪便为黄色或灰白水样，常带血，严重者尿量减少，甚至尿闭及循环衰竭等。检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。

　　四、霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别，如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者，各种食物中毒起病急，同食者常集体发病，常先吐后泻，排便前有阵发性腹痛，粪便常为黄色水样，偶带脓血。

　　另外：古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别，见表1。

　　表1 古典、埃尔托和0139型霍乱弧菌鉴别

　　鉴别试验 古典型 埃尔·托型 0139型

　　VI组霍乱噬菌体裂解试验(106颗粒单位) + -(+) -

　　V组霍乱噬菌体裂解试验 - + -

　　多粘菌素B敏感试验 + -(+) -

　　鸡血清凝集试验V-P试验 -(+) +(-) +

　　V-P试验 - + (-) + -

　　绵羊血球溶血试验 - +(-) +

　　0/129弧菌抑制试验(二氨基二异丙基碟碇敏感试验) + + -

　　01群血清凝集试验 + + -

　　0139血清凝集试验 - - +

　　【临床表现】

　　霍乱的临床表现可分为四个阶段——潜伏期、呕泻期、脱水期和反应期：

　　1、潜伏期

　　霍乱潜伏期短的仅数小时，长的3～6天，一般为1～3天。多数患者起病急骤，有头昏、乏力或轻度腹泻等症状，一般不太会引起注意。

　　2、呕泻期

　　以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐，大多数情况下，霍乱病人在此病程中，会因为剧烈的腹泻和呕吐而意识到问题的严重性，此时，应尽早去医院寻求治疗。霍乱最明显的症状为腹泻、呕吐和脱水，不同于一般痢疾和肠炎等,这期间具体表现须注意如下几点:

　　①无明显发烧症状;

　　②腹泻为霍乱的最主要症状，但无里急后重感，也不伴有腹痛;

　　③若出现疼痛症状，为痉挛性疼痛，腿部腓肠肌也会出现疼痛感;

　　④排出粪便次数多，且多为水样便;

　　⑤腹泻后若出现呕吐，多为喷射性呕吐，严重者呕吐出类似排泄物的“米泔水”。

　　3、脱水期

　　由于剧烈的呕吐与腹泻，病人体内会有大量水分和电解质丧失，出现脱水、电解质紊乱等状况，严重者还会出现循环衰竭。本期病程长短，主要决定于治疗及时和正确与否，所以持续时间为几小时或2～3天不等,具体表征有:

　　①皮肤没有光泽，干皱，弹性变差;

　　②眼眶深陷、两颊深凹;

　　③体内丧失大量水分和电解质。

　　4、恢复期

　　经过治疗补液及辅助用药后，腹泻、呕吐停止，脱水症状也会逐渐消失，有的病人可能还会伴有轻微发热，若还有其它并发症状存在，辅以对应治疗。

　　【诊断】

　　1、疑似诊断具有以下之一者

　　(1)具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。

　　(2)霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。疑似患者应进行隔离、消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每天做粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。

　　2、诊断标准有下列之一者，可诊断为霍乱

　　(1)有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。

　　(2)霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者。如有条件可作双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者可诊断。

　　(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

　　(一)急性肺水肿　其临床主要表现为:突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。

　　(二)肾功能衰竭　肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急性和慢性两种。急性肾功能衰竭系因多种疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证.根据肾功能损害的程度将慢性肾功能衰竭分为4期：①肾贮备功能下降,患者无症状.②肾功能不全代偿期.③肾功能失代偿期(氮质血症期),患者有乏力,食欲不振和贫血.④尿毒症阶段,有尿毒症症状。由于霍乱引起休克得不到及时纠正和低血钾所引起，表现为尿量减少和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。

　　其他，低钾综合征、心律不齐及流产等。

1.血液检查

红细胞计数和血红蛋白增高，白细胞计数增高，中性粒细胞及大单核细胞计数增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，血pH下降，尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。

2.尿检查

少数患者尿中可有蛋白，红、白细胞及管型。

3.病原菌检查

（1）常规镜检可见黏液和少许红、白细胞。（2）涂片染色取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。（3）悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。（4）制动试验取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入O1群多价血清一滴，若是O1群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加O1群血清后，不能制止运动，应再用O139血清重作试验。（5）增菌培养所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，36℃～37℃培养6～8小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验。（6）分离培养常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36℃～37℃培养8～10小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10～20小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。（7）PCR检测新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌，然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果。（8）鉴别试验古典生物型、埃尔托生物型和O139型霍乱弧菌的鉴别。

4.4．血清学检查

可作血清凝集试验。在发病第1～3日及第10～15日各取1份血清，若第2份血清的抗体效价比第1份增高4倍或4倍以上，有诊断参考价值。

霍乱一般治疗

　　(一)治疗

　　治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。

　　1.一般治疗与护理：

　　①隔离。隔离至症状消失6天后，粪便弧菌连续3次阴性为止，方可解除隔离，病人用物及排泄物需严格消毒，可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2～3%来苏儿，0.5%氯胺，还可用新药“84”消毒液消毒，病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。

　　②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。

　　③饮食。剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。

　　④标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后要立即送检。

　　⑤密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次，准确纪录出入量，注明大小便次数、量和性状。

　　⑥水份的补充为霍乱的基础治疗，轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。补液方案：

　　(1)静脉输液：液体的选择非常重要，通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g，另加50%葡萄糖注射液20ml，以防低血糖。可以按照0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。

　　幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。输液的量和速度 应根据失水程度而定。如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000～4000ml/d，最初1～2h宜快速滴入速度为5～10ml/min。

　　中度失水补液4000～8000ml/d，最初1～2h宜快速滴入，待血压、脉搏恢复正常后，再减慢速度为5～10ml/min。重型脱水补液8000～12000ml/d，一般以两条静脉管道，开始按40～80ml/min的速度输入，以后按20～30ml/min快速滴入，直至休克纠正后相应减慢输液速度，直至脱水纠正。若患者没有呕吐，部分液体可经口服途径补充。

　　儿童轻型患者亦可采用口服补液法，不能口服者24h内补液100～150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150～200ml/kg和200～250ml/kg体重，可用541溶液。若应用2∶1溶液(即2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾。由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况，因此补液量和补液速度应根据病情而调整。

　　补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化，如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。目前国外报告应用无损伤的生物阻抗分析仪(BIA101)自动监测霍乱的脱水和补液过程，认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定。

　　(2)口服补液：临床实践证明口服补液治疗霍乱脱水是有效的。霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收，但根据葡萄糖钠离子共同运载原理，它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，加水1000ml。

　　适用于轻型患者，为减少静脉输液量，亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h，小儿15～20ml/kg体重。5～6h后根据腹泻和脱水情况再调整。

　　3.对症治疗

　　(1)纠正酸中毒：重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化碳结合力情况，应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒。

　　(2)纠正低血钾：轻度低血钾者可口服补钾。补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾，浓度一般不宜超过0.3%。

　　(3)抗肠毒素治疗：小檗碱亦有抑制肠毒素，减少分泌和具有抗菌作用，成人0.3g/次，3次/d，口服。小儿50mg/kg体重，分3次口服。目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，临床应用能减轻腹泻，可应用1～2mg/kg体重，口服或肌内注射。

　　(4)纠正休克和心力衰竭：少数患者经补液后血容量基本恢复，皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失，但血压仍低者，可应用地塞米松20～40mg或氢化可的松100～300mg，静脉滴注，并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺静脉滴注。如出现心衰、肺水肿，则应暂停或减慢输液速度，应用强心药物去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20～40mg静脉注射。镇静，亦可应用哌替啶50mg肌内注射。严重氮质血症者可做血液透析。

　　4.抗菌治疗 但仅作为液体疗法的辅助治疗。应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。近年来已发现四环素的耐药菌株，但对多西环素(doxycycline)仍敏感。

　　目前常用药物：

　　磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)，每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲噁唑40mg，成人2片/次，2次/d;小儿30mg/kg，分2次口服。

　　多西环素成人200mg/次，2次/d;小儿6mg/(kg·d)，分2次口服。

　　诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次，3次/d，或环丙沙星(ciprofloxacin)250～500mg/次，2次/d，口服。

　　以上药物任选一种，连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。

　　O139群霍乱弧菌对常用抗生素四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸、头孢唑林、环丙沙星敏感，而对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、链霉素、呋喃唑酮有不同程度的耐药，耐药率分别为98%、92%、86%。

　　(二)预后

　　本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。此外年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%～6%，治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭，脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。

霍乱辨证论治

　　霍乱的辨证论治

　　湿热证型 治宜清热化湿，辟秽泄浊，以燃照汤为主方：

　　佩兰10g，黄芩10g，山栀10g，滑石10g(布包入煎)，淡豆豉12g ，半夏10g，厚朴10g，白豆蔻5g(后下)。

　　发热较重，骤然暴吐暴泻，吐物酸腐热臭，泻下如米泔水，热臭难闻，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，小便黄赤。舌红苔黄腻，脉濡数。治法以清热化湿，辟秽泄浊。主方蚕矢汤(王孟英《随息居重订霍乱论》)加减

　　处方：黄连10克，黄芩12克，栀子12克，大豆黄卷12克，薏苡仁25克，法半夏9克，通草8克，蚕砂10克，木瓜12克，

　　吴茱萸6克，甘草6克。水煎服，每日2剂。

　　若脘痞、干呕较甚者，加竹茹10克，厚朴10克，白豆蔻8克。若手足厥冷、腹痛自汗、口渴、唇甲青紫、小便黄赤、六脉俱伏者，是为热盛厥深，可加石膏30克，竹叶12克，天花粉15克。

　　转筋由吐泻之后，大量失水，津液耗伤，筋失所养所致。因此，治疗转筋，必须顾及其津液，必要时急需配合补液。方中蚕砂甘辛微温，木瓜微温，均有舒筋活络作用;吴茱萸有降逆止呕、止痛作用，均为治疗霍乱吐泻转筋要药。

　　如脘闷吐泻，一时难服汤药，或汤药仓卒未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，俟呕吐稍止，再进汤药。如症见手足厥冷、腹痛、自汗、口渴、唇面手甲皆青、呕吐酸秽、泻下臭恶、小便短赤及六脉俱伏者，此为热遏于内、热深厥深、真热假寒之象，应急予清热生津、补益气阴，切忌误投温燥之品。方用竹叶石膏汤：

　　竹叶15g，生石膏30g，清半夏9g，麦门冬10g，人参5g ，甘草3g，粳米15g。

　　霍乱验方：王氏连朴饮加减(钟嘉熙《传染病中西医结合诊治手册》)

　　处方：黄连9克，厚朴9克，石菖蒲9克，法半夏10克，淡豆豉10克，栀子10克，火炭母15克，救必应25克，穿心莲15克，佩兰10克，芦根15克，甘草6克。水煎服，每日2剂。

　　湿热证型中成药

　　(1)玉枢丹，每次服0.3～0.6克，每日3次。

　　(2)行军散，每次服0.3—0.6克，每日3次。

　　寒湿证型

　　证见：恶寒发热，骤发吐泻交作，吐出物如米泔水，泻下清稀如水，腹部冷痛，喜按喜温，口不渴或渴喜热饮，头身疼痛，胸脘痞闷，四肢厥冷。舌淡红，苔白浊腻，脉濡缓。

　　治法宜以芳香化浊，温中散寒。主方藿香正气散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

　　处方：紫苏叶9克，藿香10克，白芷9克，桔梗6克，法半夏10克，陈皮6克，厚朴9克，大腹皮10克，白术10克，茯苓20克，甘草6克。水煎服，每日2剂。

　　若兼见心烦、口渴、苔黄者，加黄连9克、竹茹lO克、干姜6克。呕吐频频、脉沉伏者，加吴茱萸6克、肉桂8克、丁香6克。大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷者，加熟附子12克、干姜9克。若吐利甚、手足厥逆、转筋拘急者，加吴茱萸6克、木瓜9克、熟附子12克。

　　验方：纯阳正气丸加减(上海中医学院《中医内科学》)

　　陈皮9克，丁香6克，茯苓15克，苍术8克，白术10克，藿香10克，姜半夏9克，肉桂6克，青木香6克，花椒叶6克，吴茱萸6克，甘草5克。水煎服，每日2剂。

　　寒湿证型中成药：

　　(1)藿香正气丸，每次温开水送服1～2支，每日3次。

　　(2)十香丸，每次服6克，每日2～3次。

　　(3)理中丸，每次温开水送服l丸，每日2.3次。

　　毒秽证型

　　证见：发热，卒然腹中绞痛，痛甚如刀割，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，昏愦如迷，四肢逆冷，头汗如雨。舌淡苔白，脉象沉伏。治宜辟秽解毒，利气宣阳。用玉枢丹(《是斋百一选方》)加减：

　　处方：山慈姑12克，续随子10克，大戟8克，白芷10克，五倍子10克，雄黄8克，紫苏12克，石菖蒲12克，郁金10克，草果8克。水煎服，每日2剂。

　　若邪气过盛，可先用烧盐方(单用烧盐热水调饮，以手指探吐)探吐，一经吐水，则烦闷可减，诸窍宣畅，再服汤药。若腹胀而欲泻不出者，可加厚朴10克，大黄8克(后下)，枳实8克。

　　验方：瓜蒂散(上海中医学院《中医内科学》)

　　瓜蒂、赤小豆各等份，共研为末，每次服3克，用豆豉煮汤送服。用于毒秽证，得快吐乃止。初起邪在胃脘，欲吐而吐不出者，用此法以导邪上越，得吐则烦闷燥乱可止，诸窍宣畅。

　　毒秽证型中成药治疗：苏合香丸，每次3克温开水送服，每日2—3次。

　　伤阴证型

　　证见： 吐泻频作不止，吐泻如米泔水样，神疲乏力，目眶凹陷，皮肤皱瘪，声嘶，心烦，口渴引饮，呼吸短促，尿少或尿闭。舌干红无苔，脉细数。治宜益气养阴，生津救逆。用生脉散(孙思邈《备急千金要方》)加味

　　处方：西洋参15克，麦冬20克，五味子10克，生地黄30克，玄参18克，白芍15克，竹茹12克，法半夏12克，芦根20克

　　，甘草8克。水煎服，每日2剂。

　　若口渴甚者，加乌梅10克，天花粉30克。声嘶难言、气促者，加竹沥水30毫升，鹅管石9克，诃子9克。手足蠕动、时时欲脱者，加龙骨25克，鳖甲15克，龟板15克。

　　验方：大定风珠加减(沈庆法《中医外感热病学》)

　　白芍15克，阿胶8克(烊化)，生龟板15克，生地黄18克，火麻仁10克，五味子10克，生牡蛎18克，麦冬15克，生鳖甲18克，西洋参12克，炙甘草8克。水煎服，每日1—2剂。

　　伤阴证型中成药：生脉注射液或参麦注射液，每次20-30毫升加入5%葡萄糖生理盐水500毫升中，静脉滴注，每日2次。

　　亡阳证型

　　证见： 吐泻过剧，四肢厥冷，汗出身凉，气息微弱，语声低怯，恶寒倦卧，精神萎靡。舌淡苔白，脉沉细或细微。治宜益气固脱，回阳救逆。用回阳救急汤(陶华《伤寒六书》)加减

　　处方：熟附子10克，干姜9克，肉桂5克，党参30克，白术10克，茯苓25克，陈皮10克，法半夏9克，五味子8克，白芷10克，炙甘草10克。水煎服。

　　若下利不止、面赤、干呕而烦躁、脉伏者，加葱白10克，童便50毫升，猪胆汁8～10毫升。腹痛甚者，加白芍20克。大汗不止者，加山茱萸15克。呕吐剧烈者，加生姜9克，紫苏梗10克。

　　亡阳证型验方：通脉四逆汤合参附汤加减(沈庆法《中医外感热病学》)

　　处方：红参12克，熟附子10克，干姜9克，葱白10克，童便50毫升(冲)，猪胆汁5毫升(冲)，白芍15克，生姜6克，吴茱萸9克。水煎服，每日2剂。

　　亡阳证型中成药：参附注射液，10-20毫升加入10%葡萄糖液250毫升中静脉滴注，每日2次。

　　霍乱的中医治疗

　　霍乱的其他疗法

　　1.刮痧治疗 于患者肩颈、脊背、胸前、胁肋等处，用光滑的瓷匙蘸菜油(或万花油)自上而下刮之，以局部皮肤出现红紫色为度。从上往下或从内往外顺着刮，不要倒着刮。(在脚弯委中穴的地方用手蘸温水或活络油拍打，待青筋出或紫红，再用三棱针刺放几滴血，效果很好)。有助于宣通经络，祛邪外出，减轻霍乱症状。

　　2、鲜开水半杯加矿泉水半杯趁热饮用。此种水叫阴阳水。调白矾6克服更好!

　　3.救治转筋法 用白酒200毫升，加樟脑15克，摇匀，涂抹于转筋拘挛之硬处，然后用力摩擦，具有缓急止痛作用。

　　4、治转筋：大蒜捣敷脚心，三小时去掉。或大蒜切片用力搽脚心。

霍乱饮食原则

　　1、 鸡蛋花糖水：鸡蛋花 40克 ,自采鲜品者量加倍。清水煎服 ,加白糖适量调味 ,弃渣喝汤。

　　2、马齿苋绿豆糖水：马齿苋 50克或自采鲜马齿苋 100克 ,绿豆 50克 ,煎汤 ,加适量红糖调味 ,一日分两次服。

　　3、 新鲜马齿苋绿豆汤：新鲜马齿苋120克(干者30克)，绿豆30～60克。煎汤服食，每日1次，连服3～4次。

　　4、淮药酥：淮药250克，黑芝麻10克，白糖100克，植物油适量。淮药去皮，切成菱角块状。黑芝麻炒香待用。将将锅烧热，放植物油六成热时，放入淮山药块入锅，炸至准山药块外硬内软，浮在油面时即可捞出。另将锅烧热，用油滑锅，放入白糖，加水少许，煮至糖汁呈米黄色、用筷子挑起糖汁成丝状时，将淮山药块倒入，并不停地翻动，使淮山药块外面包上一层糖浆，然后撒上炒香的黑芝麻即成。