乳酸性酸中毒

　　一、病因：

　　按发病机理可分为两大类：

　　1、A型 由于缺O2引起，见于多种休克（心源性，内毒素性，低血容量性），贫血，心衰，窒息，CO中毒等。

　　2、B型 又分三型：

　　B1型 由于系统性疾病引起者，见于糖尿病，恶性肿瘤（白血病等），肝病（急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭），严重感染（败血症等），尿毒症，惊厥，胰腺炎及胃肠病等。

　　B2型 由于药物及毒素引起，尤其多见于双胍类，果糖，山梨醇，木糖醇，甲醇，乙醇，醋氧酚（扑热息痛），水杨酸盐及乙二醇等。

　　B3型 由于生来代谢异常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷（第1型糖原累积病），丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷，果糖1，6二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷。

　　一、鉴别：

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。

　　乳酸性酸中毒 此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超过18mmol/L。

　　乙醇性酸中毒 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β－羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。

　　饥饿性酮症 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。

　　低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。

　　急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血，尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大，笔者曾诊治1例女性糖尿病酮症酸中毒患者，其血，尿淀粉酶均高达3000U，但无腹痛，腹软无压痛，腹部CT扫描胰腺无水肿，渗出等炎症表现，未予禁食，3~4天后血，尿淀粉酶降至正常，因此不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎，但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑，对起病时有腹痛，淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描，并密切随访，急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，2~6周内多数患者高血糖降低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏死，存在胰岛B细胞受损，其受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关，如胰岛B细胞受损严重，可并发糖尿病酮症酸中毒。

　　一、症状：

　　视病因不同而异，缺氧引起者有紫绀，休克等及原发病表现，药物引起者常有服药物或醇类等病史与各种中毒表现，由系统性疾病引起者，除原发病症状外，以酸中毒为主，起病较急，有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，木僵，昏迷等症群，有时伴恶心，呕吐，腹痛，但无紫绀，休克征象。

　　一、并发症：

　　中毒昏迷，死亡率高。

　　一、检查：

　　尿和血酸度明显增高，血pH＜7.0，CO2结合力下降至20容积％以下，血乳酸＞5mmol/L，有时可达35mmol/L（＞25mmol/L者大多不治），丙酮酸亦相应增高达0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30/1，HCO-3降低，Na+，Cl-变化不大，Na+有时偏高，K+常增高或正常，阴离子间隙〔Na++K+-（HCO-3十Cl-）〕常＞18mmol/L，一般为25～45，但酮体增高不多，据此可确诊为乳酸性酸中毒。

　　本症中血白细胞大多增高，有时可达60，000/mm3，如口服双胍类病人有严重酸中毒而酮体不明显增多者应疑及本症，有休克酸中毒较重亦应测乳酸而确诊。

乳酸性酸中毒一般治疗

　　一、治疗：

　　1.积极治疗原发病 如心、肺功能障碍、血管阻塞、休克、贫血、窒息、CO中毒等。对于糖尿病乳酸性酸中毒者可静脉滴注葡萄糖和胰岛素，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。

　　2.纠正酸中毒和水及电解质代谢紊乱。①补碱：5%碳酸氢钠100-200ml，当PH>7.25时停止输碱，以免发生碱中毒。补碱不宜过多、过快，否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。 ②补液：迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况，心肺功能等情况来定。

　　3.吸氧、补钾、血液透析：必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。如果患者对钠水潴留不能耐受，尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。

　　二、预后：

　　本病病死率高达50%以上，治疗困难，预后差，应强调预防。

乳酸性酸中毒一般护理

　　一、护理：

　　1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2.、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3.、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

乳酸性酸中毒饮食原则

　　一、饮食保健：

　　1.严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比例，食物中的营养成分以碳水化合物为主，根据患者的饮食习惯，一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配。注意多饮水，多摄入含膳食纤维的食物，防止便秘，根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。

　　2. 由于酸中毒出现的厌食、恶心、食欲不振等症状，为了保证每天需要的热量，可改变进食方式。可给予静脉补充高营养物质， 如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等; 病情许可后用胃肠营养，采用胃管内注入糖。