复发性溃疡

　　一、发病原因

　　复发性溃疡的发生与首次手术术式选择或技术操作不当有关，也可因患者有高胃泌素血症或术后服用某些致溃疡药物有关。

　　1.迷走神经切断不完全

迷走神经切断术后各家报道术后溃疡复发率不一致，低的可达1.5%，高的可达30%，如此大的差异，说明与手术者技术或切断不完全有关。提高手术者技巧与经验是防止或减低迷走神经切断术后溃疡复发率的关键。

　　2.胃切除范围不足

对于DU手术，切除远端胃应达75%以上，如若胃切除范围不足60%，则术后复发率成倍升高。因为胃切除范围不够，残留壁细胞过多，使胃酸仍处于高分泌状态。

　　3.胃窦黏膜残留

胃窦黏膜能分泌胃泌素，如手术术式的选择致胃窦黏膜残留，G细胞分泌大量胃泌素，致使溃疡复发。如行Bancrart手术时胃窦黏膜剥离不够彻底则引起复发性溃疡。

　　4.空肠输入袢过长或碱性肠液转流

距屈氏韧带越远的空肠，其抗酸能力越差，如空肠输入袢过长，则易致吻合口空肠侧溃疡。此外如行输入袢与输出袢之间的侧相吻合或行Rotx-en-Y胃空肠吻合术时，因碱性胆汁和胰液被转流，也容易并发吻合口空肠侧溃疡。

　　5.胃潴留

迷走神经干切断术后或选择性胃迷走神经切断术后，由于胃张力低下并发胃潴留，则胃壁扩张刺激胃窦部黏膜G细胞不断释放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下层中的肥大细胞释放组织胺，结果是胃酸分泌增加。

　　6.其他

如患者在术前就有高胃泌素血症，如胃窦G细胞增生症、胃泌素瘤、多发性内分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外术后病人长期服用致溃疡药物如激素、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。

　　二、发病机制

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　复发性溃疡鉴别

　诊断复发溃疡前，首先应了解首次手术有无操作或选择上的失误，或患者有无服用致溃疡药物;排除其他术后并发症和恶性病变。

　　一、症状

　　复发性溃疡发生的时间，多在术后半年后至数年内发生，但有的病人可在术后短期内或迟至十几年后才发生。疼痛仍是复发性溃疡的主要表现。疼痛较重但部位常与术前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，节律性消失，食物或抗酸剂缓解作用不明显。国外也有报道疼痛只有40%的病例中出现。常伴有恶心、呕吐等症状，原因多为吻合口水肿、痉挛或幽门管、十二指肠球部出口梗阻等。

　　二、诊断

　　消化性溃疡术后发生的无规律性的腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，或发生腹痛、腹泻、消化不良、嗳气或出血等症状，应考虑复发溃疡的可能。

　复发性溃疡并发症

　复发溃疡并发出血的发生率为50%～60%，出血量多较大而致命。穿孔的发生率1%～5%。更多见慢性穿透，穿入结肠可引起胃-空肠-结肠瘘，发生率约10%，此时多有腹痛、腹泻、消化不良、嗳气，时有粪便臭味或呕吐时含粪渣，很快消瘦。

　复发性溃疡检查

　1.胃液分析

溃疡术后患者BAO>5mmol/h，MAO>15mmol/h，则提示溃疡复发，如BAO增加而MAO不增加则说明壁细胞处于高分泌状态，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血症的病因。若MAO增高而BAO不增高，说明壁细胞总数仍存留较多，胃切除范围不够。行迷走神经切断术后，BAO>2.0mmol/h或MAO>15mmol/h，则提示迷走神经切断不完全。

　　2.胃泌素测定

血清胃泌素>500ng/L则可能为胃泌素瘤、胃窦部G细胞增生症或胃窦黏膜残留，须进一步做钙激发试验或促胰液素激发试验。如血清胃泌素>1000ng/L则可确诊为胃泌素瘤。

　　3.血清钙测定

以除外甲旁亢多发性分泌肿瘤Ⅰ型综合征。

　　4.核素扫描

胃黏膜可摄取和分泌99mTc。如十二指肠残端有残留的胃窦黏膜，经静脉注射99mTc，在相应区域即出现放射性浓集，其特异性达100%。

　　5.刚果红试验

刚果红可于术前或术中局部应用，如迷走神经切断不全，相应部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3时，则刚果红即转为蓝黑色。

　　6.假餐试验

是检测迷走神经切断是否完全的一种较好的办法。嘱病人咀嚼早餐后全部吐出，流1h假餐酸分泌量(sham feeding acid output，SAO)，皮下注射五肽胃泌素6µg/kg，再测高峰酸分泌量(PAO)，若SAO/PAO<0.1，则表明迷走神经切断完全，否则不完全。

　　7.纤维胃镜检查

纤维胃镜的检查对诊断有重要意义，它可明确地作出胃炎与溃疡的鉴别诊断。但在施行BillrothⅡ式手术或胃空肠吻合术后发生于吻合口空肠侧的溃疡常不易被发现，须仔细观察，最好选用侧视型内窥镜。BillrothⅠ式手术后的复发溃疡多位于吻合口之胃侧。用不吸收缝线作吻合，有时可出现缝线脓肿，亦可产生类似溃疡的症状。有时在胃镜下可观察到吻合口溃疡之中心即为不吸收之缝线。

　　8.X线检查

上消化道钡餐造影检查对复发性溃疡之诊断不如对胃或十二指肠溃疡的诊断可靠。一般认为仅有50%左右的准确率，因此钡餐造影检查阴性，并不能排除复发性溃疡。吻合口溃疡在钡餐造影检查时并不一定出现龛影，有时可根据吻合口的压痛和激惹即可做出诊断。

　　在术后近期行钡餐造影检查，常将正常吻合口的突起或缺损误诊为吻合口溃疡，这是由于吻合口的水肿或吻合口缝线的影响所形成的假象所致。因此，术后的钡餐检查以6～8周为宜。

复发性溃疡一般治疗

　一、复发性溃疡西医治疗

　1.药物治疗

先行H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑素等治疗。较多报道，治疗6～8周以后约70%可痊愈。一旦停药复发率可达80%以上。加用抗幽门螺杆菌抗生素，如四环素、甲硝唑、铋剂三联抗生素可降低复发率。但非手术治疗仍仅适应于病情轻、溃疡小或无手术条件的病例。

　　复发溃疡并发症多，尤其是可引起致命的大出血，因此多主张手术治疗。

　　2.手术治疗

手术治疗应去除病因，方能治愈。术式的选择应个体化，根据首次术式并结合病因合理选择。

　　(1)首次术式为单纯胃空肠吻合者：

宜改行胃大部切除术或迷走神经干切断术加行胃窦切除术。

　　(2)首次术式为胃大部切除者：

如胃切除范围不足，应首选迷走神经干切断加胃再切除术。如胃切除范围已达75%，无胃窦残留，则行迷走神经干切断术。如有胃窦残留，则须切除。如空肠输入袢过长，应予纠正重建吻合口。

　　(3)首次术式为迷走神经切断加胃引流者：

应改行迷走神经干切断加胃窦切除术。若胃窦切除有困难，则可行单纯迷走神经干切断术。

　　(4)首次术式为高选性迷走神经切断术：

则可改行胃大部切除术或迷走神经干切断加胃窦切除术。

　　(5)如系胃泌素瘤或甲旁亢者，

则行相应的手术去除病因。

复发性溃疡辨证论治

　　二、中医治疗

　　辨证分型治疗：

　　肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用四逆散加减：柴胡9g、积实6g、小白芍12g、陈皮9g、制半夏9g、元胡9g、乌贼骨18g、生甘草5g。

　　脾胃湿热证，治以清热化湿，方用小陷胸汤加减：黄莲6g (或黄芩9g)姜半夏9g、土茯苓15g、白术9g、陈皮9g、木香9g、佩兰9g、桃仁4g。

　　气滞血瘀证治以祛瘀止痛，方用失笑散加减：蒲黄9g、赤芍9g、元胡9g、川楝子9g、乌贼骨15g、侧柏叶12g、三七3g(分二次冲服)、阿胶9g、灶心土30g、生甘草6g。

　　脾胃虚寒证治以温胃健脾，方用黄芪建中汤加减：炙黄芪15g、桂枝9g、白芍12g、干姜9g、炙甘草9g、大枣四个、元胡9g、金铃子9g、吴茱萸9g、白术12g、茯苓15g。

　　中医治则归纳起来有如下方法：

　　(1)健脾法：包括健脾益气和温中健脾，常用方为四君子汤、理中汤、黄芪建中汤等。

　　(2)疏肝和胃法常用方为四逆散、逍遥散等。

　　(3)清肝泄热法：常用方为左金丸、半夏泻心汤等。

　　(4)活血化瘀法：常用方为血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤。

　　(5)滋养胃阴法：常用方为养胃汤、六味地黄汤。

　　(6)收敛制酸法：常用方为乌贝散、锡类散及其改进方785，常用的单味药有甘草、川贝、白芨、三七、大黄等。

复发性溃疡一般护理

　复发性溃疡护理

　注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于身体的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

复发性溃疡饮食原则

　　一、复发性溃疡食疗方

(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1.白胡椒煲猪肚汤

白胡椒略打碎15克，猪肚1只，洗净，放水适量，慢火煲，调味后服食。适用于虚寒型溃疡病。

　　2.莲子粥

莲子30克，大米100克。按常法煮粥，每天食用，连续服1月。适用于脾胃虚弱型溃疡病。

　　3.怀山粥

怀山药100克，粳米100克。一起加水煮成稀粥，每天1剂，分3次饮服。适用于脾胃虚弱型胃及十二指肠溃疡。

　　4.糯米粥

糯米或粳米100克，红枣7枚。按常法煮粥，熟至极烂，经常食用。适用于脾胃虚弱型溃疡病，可治胃及十二指肠溃疡。

　　5.田七鸡蛋羹

田七末3克，藕汁30毫升，鸡蛋1个，白糖少许。将鸡蛋打破，倒入碗中搅拌;用鲜藕汁及田七末，加白糖，与鸡蛋搅匀，隔水炖熟服食。可治血瘀型胃溃疡、十二指肠溃疡以及出血。

　　6.银耳红枣粥

银耳20克，红枣10枚，糯米150克。按常法煮粥。适用于脾胃虚弱型溃疡病患者。

　　7.鲜藕汁

1小杯，加水适量煮沸;三七粉5克、生鸡蛋1个打散调匀制成汤，加适量食盐调味佐餐，每日食2次。

　　8.海蜇

50克，洗净，与白芨粉、阿胶各15克同置于砂锅内加水适量熬煮成膏状，每日分3次用开水冲服。有清热愈疡、养血止血之功效。

　　9.仙人掌

30克洗净切细丝，牛肉60克切片。同炒熟调味后食牛肉，每日1次。有行气、活血、健脾之功效。

　　肝郁气滞型

　　临床表现 胃脘闷胀，痛引两胁，得嗳气或矢气稍减，郁怒则胀满痛甚，嗳气泛酸，纳呆食少，舌苔薄白，脉弦。

　　【柚皮粥】

　　配方： 鲜柚子皮1个，粳米60克。

　　制法： 将柚皮的内外刮洗干净，清水浸泡1日，切成块放入砂锅内，加水煮沸，下粳米，用文火煮粥，加入葱、盐、味精调味即可。

　　功效： 舒肝理气，健脾开胃。

　　用法： 每日1剂，可作早餐食用。

　　【佛手猪肚汤】

　　配方： 猪肚1个(约500克)，鲜佛手15克，生姜4片。

　　制法：将猪肚去肥油，漂洗干净，再用开水氽去腥味。佛手、生姜、猪肚一齐放入锅内，加适量清水，武火煮沸后，文火煮1～2小时，调味即成。

　　功效： 疏肝理气，和胃止痛。

　　用法： 饮汤食肉，佐餐食用。

　　【枳壳青皮猪肚汤】

　　配方： 猪肚1个(约500克)，枳壳12克，青皮6克，生姜4片。

　　制法：将猪肚去肥油，漂洗干净，再放入开水氽去腥味。枳壳、青皮、生姜、猪肚一齐放入锅内，加适量清水，武火煮沸后，文火煮2小时，调味即成。

　　功效： 理气和胃止痛。

　　用法： 饮汤食肉，佐餐食用。

　　【麦芽青皮饮】

　　配方： 生麦芽30克，青皮10克。

　　制法： 将生麦芽、青皮一同加适量清水煮沸后去渣。

　　功效： 疏肝解郁，理气止痛。

　　用法： 用法;每日1剂，代茶饮。

　　【橘饼粥】

　　配方： 橘饼3个，粳米50克。

　　制法： 将桔饼切碎，与梗米一起放锅内煮粥。

　　功效： 理气和胃。

　　用法： 每日1次，作早点食用。

　　脾胃虚寒型

　　临床表现胃脘隐隐作痛，痛时喜温喜按，饥饿加重，得食则减，受凉或劳累易发，多食脘腹痞胀，面色萎黄，倦怠乏力，四肢欠温，时呕清涎，大便溏薄。舌淡，苔薄润，脉沉细而濡软无力。

　　【胡萝卜烧羊肉】

　　配方： 羊肉1000克，胡萝卜50o克。

　　制法：羊肉切块，胡萝卜切成转刀块。起锅(不放油)，将胡萝卜先炒10分钟，至半熟，盛起，备用。起油锅，放植物油3匙，用旺火烧热油后，先人生姜5片，随即倒入羊肉，翻炒5分钟，加黄酒3匙，至炒出香味后，加细盐、酱油、冷水少量。再焖烧10分钟，倒入砂锅内，放人胡萝卜、橘皮，加清水约3大碗，用旺火烧开，加黄酒1匙后，改用小火慢炖约2小时，至羊肉酥烂透香时，离火。

　　功效： 暖胃补虚，祛风除寒。

　　用法： 佐餐食。

　　【黑枣糯米粥】

　　配方： 黑枣7个，糯米40克。

　　制法： 黑枣、糯米洗净，倒入小锅内，加清水2大碗，旺火烧开后，改用中火煮半小时，加红糖1匙，生姜末少许，再煮片刻，离火。

　　功效： 补中除寒，温脾养胃。

　　用法： 作早餐或作点心食用。

　　【桂花莲子羹】

　　配方： 糖腌桂花2克，莲子60克。

　　制法：莲子用开水泡胀，浸1小时后，剥衣去心。将莲肉倒入锅内，加清水适量，小火慢炖约2小时，至莲子酥烂，汤糊成羹，加白糖、桂花，再炖5分钟，离火。

　　功效： 温中散寒，补心益脾，暖胃止痛。

　　用法： 作早餐或作点心食用。

　　【羊肉汤】

　　配方： 羊肉250克。

　　制法： 如常法煮汤。

　　功效： 健脾和胃，温中散寒。

　　用法： 佐餐食用，可常食。

　　【橘花茶】

　　配方： 橘花、红茶末各3～5克。

　　制法： 上二味，以沸水冲泡10分钟，代茶饮。

　　功效： 温中理气，和胃止痛。

　　用法： 每日1剂，不拘时温服。

　　脾虚血瘀型

　　临床表现 胃脘刺痛而持久，痛处固定、拒按，食后加重，或伴有呕血、黑便。舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。

　　【鸡子壳粉】

　　配方： 鸡子壳粉6克，食盐2克，维生素C片0.6克。

　　制法： 鸡子壳(即鸡蛋壳)捣碎研末，取6克鸡子壳粉，与食盐、维生素C片混匀，装瓶备用，以上为1日量。

　　功效： 和胃止血。

　　用法： 每日3次，分服，3～5日为1个疗程。

　　【山楂山药鲤鱼汤】

　　配方： 鲤鱼1条(约300克)，山楂30克，淮山药30克。

　　制法：鲤鱼洗净切块，起油锅，用姜片炝锅，把山楂、淮山药、鲤鱼一齐放入锅内，加适量清水，武火煮沸，文火煮1～2小时，调味即成。

　　功效： 补脾益气，活血化瘀。

　　用法： 饮汤食肉，佐餐食用。

　　【仙鹤草粥】

　　配方： 仙鹤草20克，三七粉10克，糯米250克。

　　制法： 先将糯米加水适量煮成粥，然后放入仙鹆草及三七粉，再煮20分钟即可。

　　功效： 养血补中，止血消炎。

　　用法： 每日2次适量服之。连服5日为1个疗程。

　　【墨鱼粥】

　　配方： 干墨鱼1条，粳米100克，香菇50克，冬笋少许。

　　制法：墨鱼去骨洗净，切成细丝。香菇和冬笋也分别切成细丝。在砂锅里放入清水、墨鱼、料酒，熬煮至鱼肉烂。然后加入粳米、香菇、冬笋熬粥，待粥成时，用食盐、味精、胡椒粉调味即可。

　　功效： 养血和血。

　　用法： 可作早晚餐食用。

　　寒热错杂型

　　临床表现 胃脘疼痛，痛时喜暖喜按，痞闷不适，呕逆食少，口干口苦，大便秘结，舌胖有齿印，苔黄或黄白相兼。脉弦或数。

　　【土豆蜜膏】

　　配方： 鲜土豆1000克，蜂蜜适量。

　　制法：土豆切丝，捣烂绞汁，将土豆汁放在锅中先以大火煮沸，再用文火煎熬浓缩至稠黏时，加入蜂蜜一倍。再煎至稠黏时停火，待冷装瓶备用。

　　功效： 和胃调中。

　　用法： 每日2次，每次1汤匙。空腹时食。

　　【鲜包菜饴糖汁】

　　配方： 鲜包菜、饴糖适量。

　　制法： 将包菜用冷开水洗净后捣烂，置消毒纱布中绞汁。

　　功效： 清热止痛，愈合溃疡。

　　用法： 每日早晚饭前，取鲜包菜汁1杯加温后，加入适量饴糖饮服。每日2次，每10日为1个疗程。

　　【溃疡茶】

　　配方： 茶叶、白砂糖各250克。

　　制法：上二味加清水适量;煮数沸，候冷沉淀去渣，贮于洁净的容器中加盖，于干燥处贮藏。经6～12日后，若色如陈酒，结面如罗皮，即可服用，若未结面，则要经7～14日，就可饮用。

　　功效： 和中化湿，消炎敛溃。

　　用法： 每日2次，早晚将上茶蒸热后各服1调羹

　　二、复发性溃疡吃哪些对身体好

　　1、选择营养价值高，细软易消化的平衡膳食，如牛奶、酸奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等，经加工烹调使其变得细软易消化、对胃肠无刺激;同时补充足够热能、蛋白质和维生素;半流质期三大营养素比例约为：碳水化物60%，蛋白质15%，脂肪25%;流质期为碳水化物60%，蛋白质20%，脂肪20%。

　　2、蛋白质对胃酸起缓冲作用，可中和胃酸，但蛋白质在胃内消化又可促进胃酸分泌。所以供给足够蛋白质以维持机体需要，每天按lg/kg供给，促进溃疡修复;若有贫血，至少应按1.5g/kg。

　　3、不需严格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌;适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动，胃内食物不易进入十二指肠，引起胃胀痛，可供给60-70g/d;宜选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪及适量植物油。

　　4、碳水化物既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给300-350g;选择易消化食物，如厚粥、面条、馄饨等。

　　三、复发性溃疡不要吃哪些食物

　　1、避免机械性和化学性刺激过强食物，机械性刺激增加对粘膜损伤，破坏粘膜屏障，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋及干果类等;化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利，如咖啡、浓茶、烈酒、浓肉汤等。

　　2、禁忌易产酸食物，如地瓜、土豆、过甜点心及过酸食品等;易产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜油、洋葱等;

　　3、忌生冷食物，如大量冷饮、冷拌菜等;

　　4、忌坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等;

　　5、忌强烈的调味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。