小儿再生障碍性贫血

　　一、发病原因

　　1.病因

　　(1)先天性(体质性)或遗传性：

　　①Fanconi贫血。

　　②先天性角化不良症(dyskeratosis congenita)。

　　③Shwachman-Diamond综合征本征，为伴有胰腺功能不良的先天性再障。

　　④网状组织增生不良症(reticular dysgenesis)。

　　⑤无巨核细胞性血小板减少征(amegakaryocytic thrombocytopenia)。

　　⑥家族性再障(familal aplastic anemia)。

　　⑦白血病前期，骨髓增生异常综合征，7号染色体单体。

　　⑧非血液学综合征如Down，Dubowitz，Seckel综合征等。

　　先天性再生障碍性贫血偶见于同胞兄妹中，提示先天性再生障碍性贫血为遗传性疾病。仅不足10%患者有家族史其余多数患者呈散发性。1/3患者为常染色体显性遗传，其余为隐性遗传。

　　(2)获得性：

　　特发性：原因不明，多见于青壮年。虽然原因未明，但在有些病儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性，因为时间较长多已被家长或病儿遗忘。

　　（3）继发性：

　　①药物因素：已有几十种药物引起再障的报道，但其中以氯霉素为最多。药物引起再障机理可能由于： A.毒性反应：这与剂量大小有关，多数可逆。任何人皆可发生骨髓损害。各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有机溶质如苯等也能导致骨髓生血障碍。 B.个体特敏性：其与药物剂量相关性差，常不可逆。这些物品中多为药物，最常见的如氯霉素，此外，某些止痛药如保泰松和氨基比林，抗癫痫药如苯妥英钠和三甲双酮，抗疟药如阿的平，其他如化肥、染料和杀虫剂等。对此类敏感者也可引起再障碍性贫血。

　　②化学因素：如苯、油漆、汽油、农药等也与再障发生有关。

　　③物理因素：各种电离辐射。属于这类的如X射线、放射性物质或核爆炸的电离辐射。

　　④感染因素：急、慢性感染，包括细菌(伤寒等)、病毒(肝炎、EBV、CMV、B19等病毒)、寄生虫(疟原虫等)。

　　⑤ 其他：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、白血病前期等。

　　二、发病机制

　　尚不完全明了，根据近年来的研究，再障的发生主要是骨髓造血微环境的改变和干细胞受损。

　　1.多能造血干细胞缺乏或缺陷

病儿CD34 细胞数量明显减少，造血干细胞增殖能力下降。动物实验和病人骨髓干细胞培养发现90%以上的培养集落形成单位(CFU-C)低于正常值，红系爆发集落形成单位(BFU-E)和(CFU-E)亦低于正常。并发现CHU-C形成的细胞丛/集落比值升高，提示CFU-C的自我更新和增殖能力受损。进一步研究发现，再障病儿的造血干细胞对造血生长因子(HGFs)反应性降低。

　　2.造血微环境缺陷

造血微环境包括骨髓的微循环和基质。正常骨髓微环境是维持正常造血的必要条件。实验证明当骨髓微循环遭到破坏，即使输入干细胞亦不能生长，只有在微循环重建后才能见到干细胞的再生。基质细胞可分泌许多生长因子，如干细胞因子(SCF)、Flt3(为一种造血细胞刺激因子配体)、IL-3、IL-11等，它们能刺激造血细胞增殖、分化等功能。

　　3.免疫紊乱

细胞免疫和体液免疫紊乱导致造血细胞增殖调节异常。实验资料提示为数不少的再障病人常有抑制性T(CD3 、CD8 )淋巴细胞增多，辅助性T(CD3 、CD4 )淋巴细胞减少，CD4 /CD8 比值倒置(正常范围因年龄、性别而有所区别)。Ⅱ-2活力亢进，NK细胞和干扰素等具有抑制造血干细胞增殖分化作用的细胞及因子活性增加。体液免疫紊乱也可引起再障的发生，部分再障患儿血浆中可有抗造血细胞抗体存在。上述发病机制在同一个病儿身上可同时存在，也可单独存在，也可几种因素同时在不同程度上存在。因此，临床疗效易受到多种因素的影响。

　　病理改变：骨髓多能干细胞及微环境受损而产生一系列机能与形态变化，红髓被脂肪组织所代替，可见网状细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜碱组织细胞。巨核细胞不易发现，粒细胞系和幼红细胞系均明显减少。进一步导致全血细胞减少。最近发现再障病人可有淋巴细胞总数下降，E-玫瑰花结绝对值、皮肤超敏反应和巨噬细胞功能有不同程度降低。急性型尚有裂解素和γ球蛋白减低，故产生再障的原因尚有免疫因素。

　小儿再生障碍性贫血鉴别

　　鉴别的主要依据为骨髓涂片、骨髓活检。

　　1.骨髓增生异常综合征

FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20%～60%，骨髓组织切片检查可见"造血前驱细胞异常分布"现象。

　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿

尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。

　　3.纯红细胞再生障碍性贫血

溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。

　　4.感染性嗜血细胞综合症

是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生症，多发于儿童，其特点为单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象。患者多有明显高热，肝、脾和淋巴结肿大，原发病治疗好后多可自愈。患者有贫血现象，白细胞明显减少，分类可见淋巴细胞明显增高，易见异淋。血小板常减低。

　　5.恶性组织细胞病

是单核一巨噬细胞系统中组织细胞的恶性增生性疾病。临床表现以发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭为特征。

　　6.骨髓纤维化

本病具有不同程度的骨髓纤维组织增生，以及主要发生在脾、其次在肝和淋巴结内的髓外造血，典型的临床表现为幼粒.幼红细胞性贫血，并有较多的泪滴状红细胞，骨髓穿刺常出现干抽，脾常明显肿大，并具有不同程度的骨质硬化。

　　一、症状

　　再障主要临床症状为外周血三系下降所致的贫血、出血和感染，其严重程度则主要取决于血红蛋白、血小板和粒细胞下降的程度，与再障的类型也有一定关系。

　　二、临床分型

　 1.按疾病的发展分

起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起状，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。

　　(1)急性再障(重型再障Ⅰ型，SAA-Ⅰ)：

急性再障起病急骤，进展快，病情凶险。严重感染和颅内出血多为急性再障致死原因。

　　贫血：呈进行性加重，输血频度高，且常出现即使大量输血仍难以纠正的重度贫血。感染和出血又可加重贫血。由于贫血难以纠正，临床多有面色苍白、头晕、心悸、乏力等明显缺血缺氧和心功能不全的表现。

　　严重感染：感染原发部位多见于口腔、呼吸道、消化道、皮下软组织以及肛周组织等。。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，常发生皮下软组织炎因粒细胞缺乏无法形成脓肿而难以局限，曾有因面部蜂窝组织炎极度肿胀压迫气道导致窒息死亡。病原体以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌为主。因常发生医院内感染，故易出现铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌等耐药菌株感染。也常因反复应用广谱抗生素而继发真菌感染。

　　出血倾向严重：除有皮肤紫癜瘀斑外，儿童常见鼻黏膜大量出血须作临时鼻腔填塞止血，或因龋齿、换牙和损伤致口腔黏膜渗血不止。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。颅内出血危及生命，常需输注大量血小板方有可能控制。

　　(2)慢性再障(CAA)：

起病隐匿，进展缓慢，病程长，外周血象下降未达到重型再障程度。因此，贫血、出血和感染程度不及重型再障严重。但由于血象下降程度不一，因此临床表现差异很大。

　　贫血、出血、感染较轻：部分轻症者血象中可仅有一系或二系受累，不必依赖输血，可以维持基本生活，也无明显感染和出血倾向。而有少数患者虽然外周血象下降程度未达重型再障水平，但可有明显依赖输血者;或明显感染和出血倾向者。而大多数一般慢性再障的病情处于前二者之间。部分慢性再障者可于病程中出现病情加重，达到重型再障的程度而转化为慢性重型再障。

　　(3)慢性重型再障(重型再障-Ⅱ型，SAA-Ⅱ)：

慢性再障如病情恶化，随着病情进展，外周血象下降到一定程度达到重型再障的标准即为慢性重型再障。临床表现不如急性再障凶险。

　　贫血：血红蛋白下降虽较明显，常达重度贫血程度(<60g/L)，但由于进展缓慢，且病程较长，病人耐受性提高，因此输血频度一般低于急性再障。如长期处于重度贫血，兼反复输血致含铁血黄素沉积，可导致重要脏器功能损害，对感染和贫血的耐受性下降。如经常反复输注血小板可诱导产生血小板抗体，使输注血小板寿命缩短甚至输注无效。因此，慢性重型再障如病情不能控制或长期无好转，则最终病死率仍很高。

　　感染和出血：频度和程度也常不如急性再障严重，一般也较易控制。但如果临床疗效不佳，病情长期未见转机，则危险性逐年增高。

　　2.按病因分

　　(1)先天性再生障碍性贫血：

其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视;约3/4的病人有骨骼畸形，以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，其次为第一掌骨发育不全、尺骨畸形、皮肤片状棕色素沉着和咖啡奶油斑(cafe-aulait spots)耳廓畸形或耳聋。部分病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。家族中有同样患者。

　　(2)获得性再生障碍性贫血：

是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。，有病毒性肝炎、药物、化学毒品或射线接触史。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。

　　三.体格检查

　　精神萎靡，倦怠乏力。病儿因长期营养不良可致消瘦，体格发育落后表现。呈不同程度贫血貌(面色、口唇、睑结膜、甲床等部位苍白)。常有病儿因不正确的长期使用皮质激素而致药物性库欣综合征的体形和面容。皮肤黏膜可见紫癜，出血倾向严重者可见大片瘀斑或皮下血肿，以及齿龈和鼻黏膜渗血。贫血与出血同时存在，但无黄疸。长期依赖输血者，可出现因含铁血黄素沉着所致的面色青灰等血色病表现。贫血可致心率增快，心前区收缩期杂音，严重者出现心功能不全体征。长期贫血可导致心脏扩大。有内脏出血者，如颅内出血可有相应的颅高压和神经系统体征。约1/3再生障碍性贫血儿童体检可及肝脏，于肋下1~3cm。

　　诊断

　　1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：

　　① 全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高。

　　② 一般无肝、脾肿大。

　　③ 骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查)。

　　④ 能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

　　⑤一般抗贫血药物治疗无效。

　　四、诊断

　　再障的分型诊断标准：

　　1.急性再障(亦称重型再障Ⅰ型，SAA-Ⅰ)

血象除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项目中之2项： A.网织红细胞<1%，绝对值<0.015*1012/L。 B.白细胞总数明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5*109/L。 C.血小板<20*109/L。

　　骨髓象： A.多部位增生减低，三系有核细胞明显减少，非造血细胞增多。 B.骨髓小粒空虚，非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞及脂肪细胞增多。

　　2.慢性再障

血象血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

　　骨髓象： A.三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如局灶增生良好，则红系常见晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少。 B.骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加。

　　3.重型再障

发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。血象具备下述三项中的两项：① 网织红细胞绝对值<15X109/L 。②中性粒细胞<0.5X109/L.。③血小板<20X109/L。

　　骨髓象：骨髓增生广泛重度减低。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。

　　4.根据造血祖细胞培养结果分型

此外，尚有依据骨髓造血祖细胞培养的结果将再障分为4型：造血干细胞缺陷(占50%～60%);T抑制细胞增加(占21.4%～33%);患者血清中抑制因子增加(约21.4%);造血微环境缺陷(约占7.1%)。

小儿再生障碍性贫血并发症

　　重症和病情进展迅速者常并发缺血缺氧和心功能不全表现;并发严重感染和内脏出血，严重内脏出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中枢神经出血，尤其颅内出血常危及小儿生命;若反复输血可致含铁血黄素沉着症。

　　导致重要脏器功能损害;可并发心功能不全、营养缺乏、生长障碍等。先天性再生障碍性贫血伴有多发性先天畸形。如头小畸形，小眼球，斜视，骨骼畸形，以桡骨和拇指缺如或畸形最为多见，部分病人智力低下。半数以上男孩生殖器发育不全。贫血严重时合并贫血性心脏病。

　　白细胞减少所致感染为再障最常见并发症。轻者可以有持续发热、体重下降、食欲不振、反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，可并发败血症，感染多加重出血而导致死亡。

　　小儿再生障碍性贫血检查

　　1.血象

三系细胞减少，呈正细胞、正色素性贫血。网织红细胞<1%;白细胞总数大多降低，但也有正常者，此时常出现淋巴细胞相对值增高。

　　（1）急性再障(亦称重型再障Ⅰ型，SAA-Ⅰ)：

血象除血红蛋白下降较快外，.网织红细胞<1%，绝对值<0.015*1012/L。白细胞总数明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5*109/L。血小板<20*109/L。

　　（2）慢性再障：

血象血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

　　（3）重型再障：

网织红细胞绝对值<15X109/L 。中性粒细胞<0.5X109/L.。血小板<20X109/L。

　　2.血清学检查

　　血清铁、镁、锌测定 血铁、镁、锌升高。

　　3.血清EPO

游离红细胞原卟啉(FEP)、HbF 慢性型EPO、FEP和HbF增加。

　　4.骨髓象

　　急性再障(亦称重型再障Ⅰ型，SAA-Ⅰ)多部位增生减低，三系有核细胞明显减少，非造血细胞增多。 骨髓小粒空虚，非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞及脂肪细胞增多。

　　（1）慢性再障

三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如局灶增生良好，则红系常见晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少。骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加。

　　（2）重型再障：

骨髓增生广泛重度减低。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。

　　5.骨髓增生程度检查

　　(1)增生极度减低型：

多部位骨髓未发现或仅见少许造血细胞，多为网状细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞及脂肪细胞。

　　(2)增生减退型：

多部位或部分骨髓原始或幼稚细胞缺如，仅见少量造血细胞，以成熟型为主，非造血细胞增多。

　　(3)增生(正常)型：

骨髓增生正常，巨核细胞数减少，非造血细胞增多。

　　(4)增生活跃型：

红系或粒系较正常多见，原始及幼稚细胞也可见，巨核细胞少见，非造血细胞不多见。该型应除外溶血性贫血。儿童再障以后两型多见。

　　6.细胞培养

　　Ts淋巴细胞功能检查：急性型T、B淋巴细胞严重受累，NK细胞及CD4 /CD8 比值明显低于慢性型，慢性型主要累及B淋巴细胞。

　　造血干细胞培养 CFU-E，GM-CFU均减少。胸片可见心脏扩大;B超无肝、脾、淋巴结肿大;颅内出血时，应做脑CT检查。

　　其他：造血细胞培养可见红系祖细胞、粒-单系祖细胞均明显减少;免疫功能检测淋巴细胞值减低;T细胞量减少等。

　　7.染色体检查

　　数目多无变化，但可见较多的染色体断裂、部分互相易位、环状或多着丝点等畸形。皮肤或纤维细胞培养也有同样变化。约25%患者有肾脏畸形，如马蹄肾或一侧肾缺如。

小儿再生障碍性贫血一般治疗

　　一、治疗

　　1.支持疗法

　　要防止外伤引起的出血，适当地进行室外活动。对于粒细胞低于500/mm3的要严格隔离。没有明显感染的病人，切不可用抗生素预防感染，以免发生菌群紊乱和真菌感染。有感染的病人应做血培养，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等，以便采用相应的抗生素。杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素。输血应减少到最低限制，因这种病人病程长，多次输血易使病儿对红细胞亚型、白细胞和血小板过敏，而发生严重反应。输血只适用于贫血较重(血红蛋白在6g/dl以下)且有缺氧症状者。最好输浓集的红细胞。出血严重的可考虑输血小板。多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体，使止知的效果减低;此时应做血小板配型，采用组织型相合的血小板。

　　2.急性再障(重型再障)的治疗

　　(1)去除病因：

首先须去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。

　　(2)防治感染：

急性再障预后凶险，病死率可高达80%以上，死亡的主要原因之一是严重感染。因此，积极预防和治疗感染是降低死亡率的重要措施。病人应隔离保护，输注新鲜血浆、人血丙种球蛋白或白细胞悬液，以增加患儿对感染的抵抗力。一旦出现感染，应及早使用强力有效的抗生素。在没有明确病原体感染之前，通常需要广谱抗生素、抗真菌药及抗病毒药联合应用。一旦证实了感染的病原体及其敏感药物，则可根据对病原体敏感的药物进行合理选药。

　　(3)防止出血：

颅内出血或其他脏器严重出血是本病致死的另一重要原因。当血小板计数下降至20×109/L时，出血的机会则大大增加，应积极输注足量的血小板或新鲜全血，要求使血小板数量至少达到20×109/L以上。血小板成分输注，从正常人1单位(400～500ml)全血中可提取1个单位血小板血浆，平均含1011个血小板，输入1个单位血小板/m2能增加1.2万/μl血小板数。肾上腺皮质激素虽然不能增加血小板的数量，但它们具有改善血管脆性的作用，从而有利于减少出血的机会。

　　(4)纠正贫血：

当病情进展迅速，血红蛋<40g/L时，有可能出现贫血性心功能衰竭和组织缺氧的表现，应尽快输血，但输血速度宜缓慢，以防促进心功能衰竭。

　　(5)免疫抑制药治疗：

目前常用的有以下几种药物：

　　①抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)；

A.马-ATG(H-ATG)每天10mg/kg，或猪-ATG(P-ATG)每天15～20mg/kg，或兔-ATG(R-ATG)每天10mg/kg静滴，连用5天，或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)每天40mg/kg，持续静滴12h，连用4天。并加用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)每天1mg/kg，静脉注射。 B.抗淋巴细胞球蛋白(ALG)每天20mg/kg，持续静滴4～6h，连用8天，继给泼尼松每天40mg/kg，连服5天。后者能克服抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的不良反应。通常经治疗1～3个月临床症状及血象改善，有效率达30%～80%，复发率10%左右。上述方案主要用于急性或重型再障的治疗。

　　②环孢素(cyclosporin A，CSA)：

适用于抗胸腺细胞球蛋白(ATG) (或抗淋巴细胞球蛋白)不宜应用者。开始时每天5mg/kg，连服2周，随后根据血浆药物浓度进行调整，使CSA血浆浓度谷值保持在200～400ng/L。服药时可将CSA溶液掺入牛奶或果汁等饮料内摇匀后服用，以减少其对胃肠道的刺激作用。用药期间应避免高钾食物、含钾药物及保钾利尿药，以防高血钾发生。单用有效率约30%。

　　③大剂量甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)。用法：

每天20～50mg/kg，静滴3天，然后每周减半量，直至每天1mg/kg后停药。适用于重型再障，有效率约25%。

　　④抗T淋巴细胞单克隆抗体(单抗)；

CD4/CD8正常者，CD3单抗10mg，地塞米松(氟美松)3～5mg加入生理盐水300ml中静滴，1次/d，连用5～10次;CD4/CD8倒置者，先用CD3单抗每次5～10mg，2次/d，连用3～5次，改用CD8单抗每次5～10mg，连用3～5次。用前肌注异丙嗪。

　　⑤大剂量人血丙种球蛋白：

一般每次1g/kg，静脉点滴，每4周1次，1～2次有效者，可连用6次。重型再障有效率80%，不良反应少。用药后疗效反应时间不一，约30%发生于治疗后3个月，70%发生于治疗后6个月。在无效病例中，仍有25%可对第2疗程治疗发生反应。与其他免疫抑制药联合治疗可提高疗效达50%～70%。

　　3.慢性再障治疗

　　慢性再障的发病机制以造血微循环的缺陷为主，其中一部分发展成重型再障(SAA-Ⅱ型)，则与免疫紊乱抑制造血功能有关。慢性再障治疗与急性再障治疗有所区别，急性再障以免疫抑制药为主，而慢性再障则以雄性激素为主的综合疗法。

　　(1)雄性激素：

需要较长的治疗时间，故必须坚持应用2～4个月以上才能做出评价，有时要在治疗6个月后才出现疗效，病情缓解后仍应继续用药3～6个月再减量，维持1～2年。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。常用的为丙酸睾丸酮(testosterone propionate)1～2mg/(kg·d)，每天肌注1次，治疗须持续3～6个月。有效率为50～65%。其他如羟甲雄酮(oxymetholone)1～3mg/(kg·d)，口服;或大力补(methandrostenolone)，每次5mg，每天3次口服;或康力龙(stanozolol)，每次1～2mg，每天3次口服。后三种雄激素的优点是男性化的副作用轻，无体液潴留，但疗效稍差，对肝脏的副作用较大，可致肝功能损害，甚至可引起肝细胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干与骨骺的愈合提早，因而使体长的增长受到影响。

　　(2)改善造血微环境药物：

包括神经刺激剂和血管扩张药。其可能作用机制是通过兴奋骨髓神经、扩张骨髓血管，改善骨髓造血微循环，从而刺激和滋养残存造血祖细胞的增殖。

　　①硝酸士的宁：

A.20天疗法：即每天2～6mg，肌注，连用20天，间隔5天。 B.10天疗法：1mg连用2天，2mg连用5天，3mg连用3天，肌注，休息10天。 C.5天疗法：即1mg、1mg、2mg、2mg、3mg，肌注，1次/d，间歇2天。以上疗法均反复使用，疗程3～6个月。有效率53%。不良反应为失眠、肌颤、四肢不自主动作等。

　　②一叶萩碱：

每天8mg/kg，肌注，连用1.5～2个月，疗程不少于4个月。有效率47%，与司坦唑(康力龙)合用疗效可提高到80%。不良反应同硝酸士的宁。

　　③山莨菪碱(654-2)：

每天0.5～2mg/kg，静滴，或10～40mg/h，睡前口服或0.2～0.5m/kg，肌注，1～2次/d。连用30天，休7天，重复使用，观察3个月。

　　④莨菪浸膏片：

每次10mg，3次/d，口服，每天递增10～20mg至每次240～300mg，30天为一疗程，休7天后重复。不良反应：口干、视力模糊、排尿困难。疗效尚难肯定。

　　(3)促进造血功能的细胞因子：

莫拉司亭(重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子)及非格司亭(粒细胞集落刺激因子)：每天5～10μg/kg，刺激造血干细胞而增加外周血的血细胞数，可与IL-3(每天1mg/m2)联合应用于骨髓移植或免疫抑制疗法过程中。疗效尚未充分肯定。

　　(4)免疫增强调节药：

目的是提高免疫，增强抗感染能力。

　　左旋咪唑每天2mg/kg，一周服2天，连用2个月～2年;胸腺素(胸腺肽)：可刺激CD4 细胞的增殖，纠正CD4 /CD8 比例倒置现象。每天2mg/kg，静滴，1次/d，连用3个月以上，有效率50%左右。

　　近年来对急、重症再障应用大剂量甲基强地松龙(HD-MP)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴球蛋白(ALG)取得可喜成果。

　　①HD-MP即应用甲基强地松龙20mg/kg，一次静脉推注，连续14天后骤然停药;

　　②ATG10mg/kg持续静脉滴注12～18小时，连和5天;

　　③ALG40mg/kg静脉滴注，连用四天。应用ATG或ALG都应与HD-MP合用。

　　(5)糖皮质激素：

可减少出血倾向。一般应用泼尼松每天0.5～1mg/kg，分2～3次口服，多与雄激素合用。

　　(6)肾上腺皮质激素：

对骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使症状得到暂时改善。当与雄素合用可减少后者对骨骼生长的副作用，延缓骨骺愈后。小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状。强的松10mg/(m2·d)、0.5mg/(kg·d)即可达到以上目的。剂量达大，容易造成免疫抑制，易发生感染。

　　(7)环胞霉素A(cyclosporin A)：

近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径，但应注意其副作用，如对肾功能的损害等，仍需进一步观察。

　　4.造血干细胞移植

　　儿童重型再生障碍性贫血异基因骨髓移植疗效明显优于成人患者。对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替髓移植。

　　异基因造血干细胞移植：适用于重型再障，病程早期进行移植成活率极高。最好采用HLA完全匹配的同胞兄弟/姊妹或非亲缘相关供者，CMV阴性的骨髓或G-CSF动员的外周血干细胞或脐带血。只要患儿无严重器官功能障碍或难治的感染存在时，应尽早(确诊后2～3周)进行移植。异基因骨髓移植的治愈率可达70%(已输过血者)至85%(尚未输血者)。移植成功后再障发者罕见。

　　二、预后

　　一般年幼者，无出血感染等症，中性粒细胞>0.5×109/L，血小板数>20×109/L，骨髓增生型预后较佳。急性再障预后甚差，如未能得到有效治疗者，绝大多数1年内死亡，有的甚至2～3个月内夭亡。慢性再障经过治疗后大多数能长期存活，约1/3治愈或缓解，1/3明显进步，1/3仍迁延不愈，少数患者死亡。死亡原因有脑出血或败血症，有的合并继发性含铁血黄素沉着症，死于肝脏功能衰竭、心力衰竭或糖尿病。

　　再生障碍性贫血疗效标准

　　(1)基本治愈：

贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g/L、女100g/L，白细胞达到4×109/L，血小板达到80×109/L以上，随访2年以上无复发。

　　(2)缓解：

贫血、出血症状消失，血红蛋白达到男120g/L、女100g/L，白细胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度的恢复，随访3个月病情稳定或继续进步者。

　　(3)明显进步：

贫血、出血症状明显好转，不输血、血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并维持3个月不降。判定以上3项疗效标准者，均应3个月内不输血。

　　(4)无效：

经充分治疗后，症状、血象不能达到明显进步者。

小儿再生障碍性贫血辨证论治

三、小儿再生障碍性贫血中医治疗　

　中西医结合可提高疗效。辨证施治或成药。

　　① 阴虚型：滋阴补肾，方剂有大菟丝子饮、当归首乌汤、三胶汤(阿胶、龟板胶、鹿角胶)等。

②阳虚型：补肾助阳，方剂有河车大造丸、十四味建中汤等。

　　③阴阳两虚型;大菟丝子饮加助阳药，气血两虚者八珍汤、归脾汤或参芪四物汤加减。成药有全鹿丸、龟鹿二仙胶等。

小儿再生障碍性贫血一般护理

　小儿再生障碍性贫血护理

　　1.不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。

　　2.不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。

　　3.禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。

　　4.禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。

　　5.保证病人休息，避免情绪激动。防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。保持环境安静，避免噪音。

小儿再生障碍性贫血饮食原则

小儿再生障碍性贫血饮食　　

　 　1、高蛋白低脂肪

对一般贫血病人来说 ，首先应考虑给予高蛋白饮食。这可以通过食用动物的瘦肉以及肝，肾等内脏 ，获得优质蛋白的补充。其次，应尽量控制脂肪的摄入量。因为脂肪可抑制人体的造血功能 ，高脂肪还可导致腹泻，消化不良，肥胖病等疾患。

　　2、丰富的维生素

饮食结构中维生素的含量丰富，对各类疾病的患者都是适宜的。就贫血病人而言，维生素B1，维生素B12，维生素C和叶酸等是至关重要的。维生素B1的补充，可以通过粮食特别是粗杂粮食物获得。维生素B12和叶酸，主要来源于动物内脏等食物。维生素C的主要来源，则是各种新鲜的蔬菜和水果。

　　3、补充微量元素

食用含铁丰富的食物，几乎成为贫血病人的常识。值得注意的是，适量补充微量元素铜对纠正贫血也相当重要，不过人体对锏的生理需要量甚微，通过日常饮食即可满足。但是，如果饮食营养欠佳，而又少食甚至不食蔬菜，就会给纠正贫血带来不利。

　　4、少食含盐食物

贫血病人应少食含盐食物为好，一旦出现水肿还应暂时禁盐。