妊娠合并病毒性肝炎

　　妊娠合并病毒性肝炎病因

　　肝炎病毒依其流行病学特征，可分为两型：即传染型和血清型。由传染型病毒引起的肝炎为A型肝炎，血清型肝炎称为B型肝炎。B型肝炎表面抗原系Prince(1968)在澳大利亚发现，亦称澳大利亚抗原。而由Dane(1970)在HBsAg阳性的病人中发现的球形颗粒抗原则称为核抗原。故现知B型肝炎存在两种抗原系统。临床实践中A型肝炎已为大家所熟知，而B型肝炎多为亚临床型或隐匿型多被遗误，但其危害性较大，应引起重视。B型肝炎抗原和抗体必须依血清学检查确定，并以此检出隐性或慢性抗原携带者，即潜在传染源。但迄今为止，B型肝炎病毒尚未能培养成功，而A型肝炎病毒颗粒，则已分离成功。且知该病毒直径为27nm的RNA肠病毒。

　　妊娠合并病毒性肝炎鉴别诊断

　　1、妊娠剧吐引起的肝损害。

黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮( )，经过治疗 酸，调整电解度，病情迅速好转，对于恶心呕吐严重的早孕反应，一定要提高警惕，结合病史和临床表现，及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。

　　2.妊娠期高血压疾病引起的肝损害。

本病常有妊高症的表现，如高血压、蛋白尿、水肿等。可伴有上腹部疼痛，黄疸较轻。妊娠结束后病情迅速缓解。

　　3.妊娠期急性脂肪肝。

常发生于妊娠晚期，起病急，病情重，病死率高。起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍，表现为凝血因子缺乏，出血倾向，低血糖，深度黄疸，肝性脑病等。

　　4.妊娠期肝内胆汁淤积症。

常有家族史，孕28周后表现全身皮肤瘙痒和轻度黄疸综合症，无消化系统症状，产后消退。

　　5.药物性肝损害。

妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪、异丙嗪、甲巯咪唑(他巴唑)、异烟肼、利福平、磺胺类、四环素等。常有转氨酶轻度升高，不伴脾大。停药后肝功能恢复。

　　一、症状

　　消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、 肝区疼痛加重;乏力，黄疸。

　　妊娠合并甲型肝炎

　　其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

　　妊娠合并乙型肝炎

　　（1）有消化系统症状

（恶心，呕吐）及乏力，黄疸等，起病急，血清ALT升高。

　　（2）血清学检测指标：

　　①乙肝表面抗原（HBsAg）：

为最常用的乙肝感染指标，在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原（HBeAg）也同时为阳性，临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。

　　②乙肝表面抗体（抗HBs）：

为有保护性的抗体，急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。

　　③乙肝e抗原（HBeAg）：

是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg，e抗原的亚型e1，e2更反映乙肝病毒复制的活性。

　　④乙肝e抗体（抗HBe）：

一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。

　　⑤核心抗体（抗HBc）：

在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出，所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。

　　⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：

HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标，HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系，凡是HBeAg阳性的血中，86%～100%可检测到HBV-DNA。

　　根据临床症状，体征，肝功能测定和血清学指标的检测，对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

　　应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据：

　　（1）新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。

　　（2）新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。

　　（3）如有条件测脐血清，乙肝病毒DNA阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。

　　妊娠合并重症肝炎

　　二、诊断标准

　　起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。

　　（1）1周内血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

　　（2）凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

　　（3）有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。

　　（4）可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

　　妊娠合并甲型肝炎影响

　　甲肝对围生儿的影响：根据上海市第一妇婴保健院资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高，与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较，两者有极显著的差异，虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

　　妊娠合并乙型肝炎影响

　　乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产，早产，死胎，死产，新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关，暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高，妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

　　妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加，动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产，在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

　妊娠合并病毒性肝炎并发症

　 (1)妊娠早期合并病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。

　　(2)妊娠晚期合并病毒性肝炎可使妊娠高血压疾病的发病率增加：可能与肝脏对醛固酮灭活能力下降有关。可使产后出血发生率增高：因凝血因子合成功能减退有关。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。

　　(3)肝脏病毒的母婴垂直传播。

　妊娠合并病毒性肝炎检查

　血清谷丙转氨酶增高，血清胆红素在17μmol/L(1mg/dL)以上，尿胆红素阳性。

妊娠合并病毒性肝炎一般治疗

　　妊娠合并病毒性肝炎治疗

　　原则上与非孕期病毒性肝炎相同。但应警惕妊娠晚期肝功能恶化，转为重症肝炎。

　　(一)一般处理肝炎急性期应卧床休息

饮食宜清淡，对有胆汁郁积或肝昏迷患者，应限制脂肪及蛋白质的摄入，必要时静脉输液，以保证液体和热卡的补充;注意纠正水和电解质的紊乱，维持酸硷平衡;禁用对肝功能有损害的药物，如氯丙嗪、巴比妥类等。

　　(二)保肝治疗给予大量维生素和葡萄糖，

如维生素B1、B6、B12、C、K等。维生素C能促进肝细胞增生，改善肝功能，每日补充600mg。维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原及一些凝血因子的合成作用，对重症患者，每日肌注维生素K110mg。三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A和细胞色素C等，有促进肝细胞代谢的作用。血制品如新鲜血、血浆和人体白蛋白等，可以纠正血内低蛋白，改善凝血功能，起到保肝作用。对于慢性肝炎患者，亦可选用具有去脂作用的药物，如胆硷、肌醇、肝宁、肝乐和复方磷酸脂酶等。近来有人报道干扰素和干扰素诱导剂，能抑制肝炎病毒在体内的复制，对减少或消除体内病毒抗原有一定作用。剂量每次1～2mg，肌注，每周2次，2～3个月为一疗程。

(三)重症肝炎的急救处理由内科产科医生共同处理

首先应适当控制饮食，每日蛋白质摄入量限制在0.5g/kg以下，给予大量葡萄糖，每日200～300g，同时给予多种维生素。为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，有人主张高血糖素-胰岛素联合疗法，将高血糖素1～2mg加胰岛素4～8U，溶于5%葡萄糖250ml，静脉滴注，每日1次。及时防止和治疗肝性昏迷非常重要。出现前驱症状或发生肝昏迷时，每日静滴谷氨酸钠或其钾盐23～46g、精氨酸25～50g，或Υ-氨酪酸2～6g，以降低血氨，改善大脑与脑干的功能。多巴胺的前体物左旋多巴，可以通过血脑屏障，进入脑组织内衍化为多巴胺，供给正常的神经传递介质，改善神经细胞的功能，促进意识障碍的恢复。一般开始以左旋多巴0.1g， 静脉滴注，以后每12小时增加0.05g，直至神志明显好转再逐渐减量。肝昏迷时间长或因肾功损害有水、钠潴留时，容易发生脑水肿。可用25%山梨醇250ml或20%甘露醇200ml，静滴，每6～8小时一次，并酌情应用皮质类激素，如地塞米松等。重症肝炎时，容易并发弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭，其防治措施。

　　(四)中止妊娠问题

妊娠期急性病毒性肝炎是否需要终止妊娠，意见尚不一致。有的作者强调，进行中止妊娠手术可因创伤、出血等，加重肝脏负担，使病情恶化，因此主张保守观察。我们同意有些作者的看法，妊娠与病毒性肝炎之间，互有不利的影响，妊娠12周以前，应在积极治疗肝炎的同时，施行人工流产术为宜。中、晚期妊娠罹病者，手术引产危害较大，一般不宜终止妊娠。但对个别重症患者，经各种保守治疗无效，病情继续发展时，亦应考虑终止妊娠。

　　(五)分娩期及产褥期的处理重点

是防治出血与感染。有人主张于妊娠近预产期1周，每日肌注维生素K120mg，临产后再加用20mg静脉注射。分娩期要配好新鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息的准备。并尽量争取阴道分娩，必要时行助产手术，缩短第二产程。产时留新生儿脐血作肝功能及抗原测定。产后要防止胎盘剥离面严重出血，及时使用宫缩剂、补液和输血。有人推荐应用催产素10～20U静滴，个别病例用至80U，维持12～24小时。如有产科指征需要剖宫产时，应在做好输血等准备下进行;若患者在肝素治疗的过程中临产而必须剖宫产时，最好停用肝素4小时后施行，以免发生难以控制的伤口渗血，造成不良后果。产后感染是促使病情恶化的一个重要因素，应大剂量静脉滴注对肝脏影响小的广谱抗生素，如氨苄青霉素、邻氯青霉素、先锋霉素和琥珀酰氯霉素等。

　　(六)新生儿的处理婴儿出生后

，应立即隔离护理4周。因产妇母乳内多半含有肝炎病毒，不宜哺乳。产后回奶，不宜服用雌激素，以免损害肝功能。目前有人对产妇HbsAg阳性的新生儿，肌注抗乙型肝炎表面抗原的免疫丙种球蛋白，对预防乙型肝炎病毒感染有一定效果。

妊娠合并病毒性肝炎一般护理

　　妊娠合并病毒性肝炎护理

一】妊娠期

　　注意休息加强营养，防止交叉 传播，注射乙型肝炎免疫球蛋白。重症肝炎 注意观察血压、尿量、出血倾 向及时发现肝昏迷前驱表现。观 察有无凝血机制障碍或DIC出现。

　　二】分娩期

　　1、住隔离产房，多关心产妇，消除紧张心理。

　　2、严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤，新生儿产伤。

　　3、预防产后出血，配血。

　　4、宫口开全后手术助产，缩短产程，胎儿娩出后 给宫缩素。

　　三】产褥期

　　1、产后及时采取避孕措施。

　　2、凡接触过产妇的器械，布类、衣服均严格消毒;排泄物、呕吐物、胎盘做特殊处理。

　　3、HBsAg阳性产妇不宜母乳喂养，应人工 喂养，新生儿隔离4周，注射乙肝疫苗。

　　四】禁止使用对肝功能有损害的药物

如抗结核病药物中的异烟肼、利福平，对氨基水杨酸钠，精神病用药中的氯丙嗪、安定，抗菌药物中的四环素、磺胺等。不能饮含有酒精的饮料，更不能随意饮酒。要注意补充维生素B1、B6、B12、C、K等，维生素C呢功能促进肝细胞修复，改善肝功能。

妊娠合并病毒性肝炎饮食原则

　妊娠合并病毒性肝炎饮食

　肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，必要时静脉输液，以保证液体和热量的摄入。