先天性肌强直

　　先天性肌强直疾病病因

一、发病原因

　　相关研究认为本病是一种骨骼肌离子通道病，致病基因可能位于7q32编码骨骼肌氯通道主要部分的CLCN1基因，包括23个外显子，已发现30余个点突变和3个基因缺失(Plassart-Schies etal，1998;Fred etal，1999)，氯通道基因突变表现型包括隐性和显性。肌强直药物试验发现，阻断50%的生理性氯电流不足以产生强直性活动，可解释隐性突变(可完全破坏蛋白功能) 杂合携带者尽管氯电流下降50%，但临床不出现肌强直;

　　二、发病机制

　　有关研究表明，先天性肌强直的动物模型肌强直性山羊肌肉体外研究发现，肌强直过度兴奋性(反复点火和后放电)是横管系统氯离子电导减低所致，人类肌强直肌肉也证实氯离子电导减低、强直性肌纤维膜高兴奋状态与异常钠通道再开放有关。显性肌强直氯电流常见激活曲线向正性膜电位漂移，使整个氯电导下降，有时漂移程度与临床严重性不一致。

　　个别肌纤维的肌强直现象非常明显，推测肌纤维膜可能存在生理学改变或肌纤维传导结构异常。应用箭毒后肌强直仍持续，肌电图显示收缩肌纤维张力缓慢下降，是微小电位持续存在所致。刺激单一肌纤维发现，只有连续刺激才能得到肌强直性后放电，强直性肌纤颤电位逐渐减小。

　　还可能为神经肌肉接合处乙酰胆碱产生过多。病理上可见肌肉苍白和肥大，肌肉中肌纤维及肌质增多，一般认为是横纹肌本身的病变而无中枢及周围神经系统的异常。肌肉病理改变主要表现为肌纤维肥大、肌浆增多、核增多伴核内移。肌纤维横断面呈圆形，偶见肌纤维萎缩。病变以Ⅰ型肌纤维为主，尽管ⅡB型肌纤维缺乏肌动蛋白ATP酶，组织学改变却较轻微。

　　先天性肌强直鉴别诊断

一、鉴别

　　1、与萎缩性肌强直相鉴别

　　该病多于青春期后发病，明显症状有肌萎缩、肌无力，伴内分泌及营养障碍;

　　2.与先天性副肌强直相鉴别

　　该病多在早年起病，肌强直较轻，无肌萎缩症状，肌肥大不明显，当寒冷程度尚不足以影响正常人活动时，本病患者即可发生肌强直和无力。在寒冷环境中肌肉连续收缩后症状加重，面部和双手肌肉受累尤为明显。进入温暖环境中，肌强直减轻或消失，但叩击舌肌可见肌球。少数病人可伴高血钾或低血钾性周期性麻痹，偶有晚期伴发肌萎缩;

　　3.与症状性肌强直相鉴别

　　该病临床上可见有肌肉主动收缩后放松延迟和叩击肌肉以后产生肌强直，强直持续存在，主动运动既不加重亦不减轻症状，以咬肌痉挛、呼吸困难较明显，四肢强直较轻;

　　4.与强直性肌营养不良相鉴别

　　该病患儿早期出现肌无力、肌萎缩和肌强直，前两者较突出，并有窄面、秃顶、白内障和内分泌功能障碍等。肌电图呈典型肌强直电位。婴儿期出现明显肌强直倾向于先天性肌强直;

　　5.先天性肌强直所引起的肌肥大与其他疾病的鉴别

　　与家族性发育过度、、肥大性多发性肌病、甲状腺功能减退性多发性肌病和Bruck-DeaLange综合征(先天性肌肥大、精神发育迟滞和锥体外系运动障碍)引起的肌肥大相鉴别鉴别。甲状腺功能减退症肌电图呈奇异的高频放电(假性肌强直)，肌水肿明显，伴甲状腺功能低下的其他体征如腱反射缓慢;

　　6.与其他疾病相鉴别

　　与肌纤维颤搐、持续性肌活动综合征、痛性痉挛-肌束震颤综合征、高钾型周期性瘫痪、Schwartz-Jampel综合征、病理性痛性痉挛综合征、僵人综合征及磷酸化酶或磷酸果糖激酶缺乏性收缩等鉴别，这些疾病患者无叩击性肌强直及典型肌电图异常。

　　但Schwartz-Jampel综合征为例外，具有遗传性，表现僵硬，伴身材矮小和肌肥大，可能是肌强直的一种类型，应与肌纤维颤搐及持续性肌活动综合征区别。

　　另一种晚发的常染色体隐性遗传型全身性肌强直(generalized myotonia)或Becker病(Becker’s disease)，伴远端轻度肌无力和肌萎缩，定位于7q35染色体。

　先天性肌强直症状诊断

　一、症状

　　1.临床症状

　　(1)该疾病多呈显性遗传，亦见隐性遗传或散发病例。症状常在出生后存在，至青春期较显著，可能出生就存在全身性肌强直，不伴肌无力和肌萎缩，至儿童早期症状才进展，成年期趋于稳定。主要表现为肌肉强力收缩后不能立即松弛，例如用力握拳后须较长时间才能松开，发笑后表情肌不能立即收住，常引起他人诧异不解，咀嚼后张口不能，用力闭眼如打喷嚏时可产生痉挛，迈步困难等症状，有些病例在久坐后不能立即站起，登楼困难，静立后不能起步，夜间起床时起步困难。严重者跌倒时不能用手支撑，状如门板样倾倒，偶因突然响声或惊吓引起全身强直及跌倒，肌强直累及全身骨骼肌，下肢明显，行走或奔跑受限，病人步态蹒跚或跌倒;

　　(2)肌强直发作时伴肌肉疼痛者称Ⅱ型肌强直。先天性肌强直病多见于肢体近端肌肉、眼睑和舌，先强直，后无力。叩击肌肉局部出现强直，可见肌球，无肌肉萎缩，病程经过良好，并无肌肉萎缩，病程经过良好。肌肉假肥大是突出征象，帐篷形上唇状如“挑剔嘴”，可有不同程度的吮吸、吞咽困难。若腭肌无力可发生支气管误吸，下颌张开，构成特征性面容，新生儿或儿童可以通过诊断认定本病。常有不能坐起，开始学走路时腿部僵硬，哭过或打喷嚏后睁眼缓慢，膈肌、肋间肌无力和肺发育不成熟可引起呼吸困难等症状;

　　(3)其他受累部位

　　部分病例出现眼外肌痉挛产生斜视。反复多次活动后症状可减轻，并能恢复正常活动;若尿道括约肌受累出现排尿困难，有时出现精神症状，如易激动、情绪低落、孤僻等。平滑肌和心肌不受累，智力正常;

　　二、诊断

　　(1)肌电图示肌强直样电位，插入电位延长，扬声器出现轰炸机俯冲般或蛙鸣样特征性声响;

　　(2)婴儿期或儿童期开始出现肌收缩后强直性痉挛，全身骨骼肌均受累，反复运动后症状可减轻，伴肌肥大，但肌萎缩、肌无力可不明显，动作笨拙，起动困难，寒冷不加重肌强直;

　　(3)叩击肌腹出现叩击性肌强直等，以及肌电图发现，可进行诊断。

　　先天性肌强直并发症

病人尿道括约肌受累可出现排尿困难，有时出现精神症状，如易激动，情绪低落，孤僻，抑郁及强迫观念等，步态蹒跚可能跌伤。

　　先天性肌强直检查

一、检查

　　1.肌电图检查

　　出现肌强直电位，插入电位延长，扬声器发出轰炸机俯冲般或蛙鸣般声响。肌肉活组织检查示肌纤维肥大、核中心移位、横纹欠清，受累肌易发生中央成核作用，增大的肌纤维含较多正常结构的肌原纤维。电镜观察未发现显著形态学改变。血清肌酶正常。肌电图检查时显示肌强直反应，即在通电中肌肉持续收缩，停电后徐徐缓解，出现肌强直放电;

　　肌电图呈典型的肌强直电位，婴儿早期肌电图可见肌强直放电。约1/3的本病患者有心电图改变;

　　2.心电图检查

　　可呈高血钾改变;

　　3.本病产前诊断可行羊水或绒毛膜、绒毛组织活检，检测CTG重复序列，但不能预见伴扩增突变的胎儿是先天型或其他类型的强直性肌营养不良;

　　4.血、尿、便常规检查正常，血清肌酸磷酸激酶正常;

　　5.特殊试验

　　可根据遇冷出现肌强直以及肌无力，活动后反而加重等临床特征予以诊断，若诊断有困难时可做下列特殊试验：

　　(1)冷水诱发实验

　　将手及前臂浸入11-13℃冷水数分钟至40分钟，可诱发肌强直及肌无力;

　　(2)钾负荷试验

　　让疑诊者口服氯化钾后，看能否诱发明显的肌无力。钾盐诱发的无力一般在1小时内达高峰，1.5小时恢复正常，钾盐应从小量开始，避免心律失常。

先天性肌强直一般治疗

　　先天性肌强直西医治疗

一、西医治疗

　　1、本病目前尚无根治的方法，只能针对其肌强直症状，进行对症治疗。由于相当一部分轻症患者已能适应肌强直状态，对日常生活影响不大，因此不需特殊治疗。对肌强直严重的病例，已影响生活和工作时可给予药物治疗;常显遗传病人在病程中通常无明显加重。常隐遗传者可缓慢加重，并可伴有一过性肌无力;

　　2、先天性肌强直与强直性肌营养不良的治疗原则相同，对局麻药、抗心律失常药反应较好，这类药物主要对钠通道起抑制作用，对氯通道的作用尚不清楚。美西律是首选药物，100-300mg，3次/d;普鲁卡因胺(普鲁卡因酰胺)250-500mg，1次/d，苯妥英钠0.1—0.2g，3次/d，或苯妥英100mg，3次/d，乙酰唑胺(醋氮酰胺)0.25-0.5g，3—4次/d，奎尼丁硫酸盐0.3～0.6g，地西泮(安定)2.5—10mg，3-4次/d口服。抗心律失常药妥卡尼1200mg/d有效，因可引起粒细胞缺乏症而不推荐;促肾上腺皮质激素和皮质类固醇激素亦可缓解症状;可用硫酸奎宁治疗，也可用可的松治疗;

　　3、先天性新生儿肌强直者需注意喂养，避免吸入性肺炎。副肌强直症者应注意保暖，避免在寒冷环境工作。服药过程中应注意药物的副反应，需定期检查血象、心电图等。乙酰唑胺(醋氮酰胺)、卡马西平、氯硝西泮也有一定疗效，中等剂量皮质激素可减轻肌强直。

先天性肌强直一般护理

      先天性肌强直护理

1. 调整日常生活与工作量，避免劳累。

   
   

　　2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　4.加强营养，避免剧烈运动，冬天的话特别加强保暖。

先天性肌强直饮食原则

　　先天性肌强直饮食保健

       1、宜

　　1）宜吃含有肌钙蛋白丰富的食物；

　　2）宜吃钙元素含量丰富的食物；

　　3）宜吃磷元素丰富的食物。

　　2、忌

　　1）忌吃酒精类的食物；

　　2）忌吃燥热性的食物；

　　3）忌吃发物的食物。