绝经与心血管疾病

　　一、发病原因

　　大多数冠状动脉疾病病人常有一个以上危险因素。多种危险因素共存时(簇集现象)对心血管的危险较任何单一危险因素的作用大得多，它不是按算术级数而是按倍数增加。因而应根据某人相关危险因素的总数及其严重程度来评估其CHD和脑卒中事件发生的概率。心脑血管疾病重要病理基础是动脉粥样硬化和高血压，众多危险因素都与动脉粥样硬化有关。对危险因素的分类有利于对患者预后的判断及决定正确治疗策略。按已经证实的危险因素论证强度及干预治疗的影响，可分为以下几类：

　　Ⅰ类危险因素

指已被证实且干预治疗可降低动脉粥样硬化(AS)的因素，包括高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、高血压、吸烟等。

　　Ⅱ类危险因素

指经干预治疗后很可能会降低AS的因素，包括糖尿病、体力活动减少、低高密度脂蛋白血症、高三酰甘油血症及高低密度脂蛋白血症、肥胖、绝经后妇女。

　　Ⅲ类危险因素

如果改变这些因素，可能会降低AS，包括心理社会因素、脂蛋白a、高半胱氨酸血症等。

　　Ⅳ类危险因素

不可改变的危险因素，包括年龄、男性、低社会经济地位、家族性早发AS史。

　　Ⅴ其他

日益受到重视的危险因素，包括血浆纤维蛋白原、Ⅶ因子、内源性组织型纤溶酶原激活物(tPA)、纤溶酶原激活物的抑制物-1(PAI-1)、D-Dimer、C反应蛋白、肺炎衣原体等。

　　以上除年龄这一因素外，女性的高血压、糖尿病、冠心病家族史及肥胖等危险因素均较男性多见;吸烟者则较男性为少;由于女性绝经期的生理变化及避孕药的使用等原因，使血脂异常这一重要的危险因素具有不同于男性的若干特点。因此，深入研究女性血脂的异常改变及其影响，对CHD的防治很有必要。

　　二、发病机制

　　现已证明雌激素有血管保护效应。动物试验和临床流行病学统计资料显示，雌激素可直接或间接作用于心血管，降低血脂，抑制血小板黏附、聚集，减少血管张力，改善血管动力学，抗氧化，保护内皮，抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移和细胞外基质合成，使动脉粥样硬化斑块消退，从而具有抗动脉硬化作用。这些效应与一氧化氮(NO)的血管效应相似，提示雌激素可能部分通过一氧化氮(NO)途径而产生心血管树保护效应。

　　绝经后由于雌激素减少，引起血脂紊乱，血液中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油 (TG)上升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降。大量LDL-C进入血管后在血管壁沉淀，使动脉管腔狭窄、变硬，易发生动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死及脑卒中等病。应用雌激素治疗后TC降低而TG不降低。

　绝经与心血管疾病鉴别

   1.与甲状腺功能亢进症所致的心率加快

心律不齐、多汗相鉴别。此症可发生于任何年龄，而年龄大者发病时，症状常不典型，例如甲状腺不肿大、食欲不亢进、心率不快、不呈兴奋状态而表现抑郁、淡漠、多疑、焦虑等。鉴别方法：测定甲状腺功能指标，如TSH低于正常、T4升高、T3在正常高限甚至正常时，即应诊断甲状腺功能亢进症。

　　2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别方法是仔细地体格检查、心电图检查、冠脉造影。激素水平减低所致的心绞痛冠脉造影血管阻塞常小于50%。鉴别困难时，可用雌激素试验治疗。但应注意是否合并有冠心病。

　　3.高血压病或嗜铬细胞瘤

当头痛、血压波动幅度大或持续高血压时应考虑。鉴别方法是反复测量血压并进行嗜铬细胞瘤的有关检查，如腹部有无包块，挤压包块时血压是否升高？有无头痛、心慌、出汗等症状，血儿茶酚胺测定。与绝经有联系的血压变化常常是轻度的、应用雌激素后血压下降及稳定。

　　一、症状

　  1.临床特点

 目前对CHD临床特征的分析大多以男性为研究对象，对女性的评价报道较少，女性CHD患者多发生于绝经后，围绝经期心绞痛症状不典型，以自发性心绞痛为多，主要与冠状动脉受雌激素的保护性作用削弱而痉挛有关，固定性狭窄病变较少且轻，但随年龄增加固定性狭窄病例逐渐增多。据报道，临床诊断为心绞痛的妇女，冠脉造影几乎50%正常，而男性仅17%正常，国内对72例临床疑为CHD的年龄(54.6±6.5)岁，女性经冠脉造影确诊为CHD 32例(44.4%)，X综合征9例(12.5%);23例(71.9%)为单支血管病变，7例(21.9%)为两支血管病变;24例(75.0%)有左前降支病变，病变程度和范围较国内男性轻。32例CHD中，只有9例(28.1%)有典型心绞痛发作。北京地区对1614例急性心肌梗死(AMI)患者进行男女分年龄段比较分析显示，429例女性AMI中绝经前占0.9%，围绝经期7.5%，均明显低于同龄男性，绝经后期为36.1%，接近同龄男性，老年期55.5%，明显高于老年男性。梗死部位绝经期及以前多发生于前、侧壁范围，多为无Q波心梗，绝经期后Q波心梗高于男性。围绝经期及老年期女性发生心源性休克及病死率明显高于男性。心电图的表现，女性ST-T改变比男性多，但意义比男性低。心电图运动试验的假阳性，女性可达38%～67%，男性为7%～44%，假阴性女性为12%～22%，男性为12%～40%。

　　针对女性CHD的治疗研究报道较少，但一般认为女性用硝酸酯类、钙拮抗药、镇静药、利尿药和其他降压药比男性多，而疗效比男性差。女性用阿司匹林作原发预防，有人认为反而有害，可能是使保护血管内皮物质受到损害之故。ISIS 2研究证实小剂量阿司匹林对AMI的保护作用，男女之间是相同的。女性AMI患者，由于大多年龄较大，入院时间迟，合并症较多，因此得到溶栓的机会明显低于男性，溶栓的疗效在男女之间是相似的，但溶栓后的并发症及住院期间病死率高于男性。亦有研究提出，女性是溶栓后颅内出血的一个独立危险因素。但溶栓治疗仍然是治疗妇女CHD和降低病死率的有效方法。由于女性冠脉较细，内腔较窄，年龄较大，合并症多等因素，经皮冠脉成形术和冠脉搭桥术，女性疗效不如男性，并发症和病死率比男性高，但若手术成功，长期预后则两性相似。

　　2.高血压的特点

 绝经后高血压是指妇女生理性绝经以后出现的血压升高。绝经前妇女高血压的发生率明显低于同龄男性，但在绝经后其发生率明显增高。妇女血压尤其是收缩压是随着年龄的增长而显著的增高，而收缩期高血压是心脏和阻力动脉血管直接的负担，收缩压增高是冠心病和心血管疾病死亡率的重要危险因素之一。

　　绝经后妇女发生高血压的危险性较绝经前妇女增加。我国1988～1992年60岁以上老年人死因的调查发现，脑血管疾病占首位，而高血压是脑血管疾病的重要危险因素，男性脑血管疾病死亡中有高血压者占52.7%，女性中占54.3%。在老年妇女高血压中绝经后高血压占50%以上。

　　绝经后妇女的高血压发生率较条件相匹配的同龄男性增高，其原因之一可能与雌激素的减少有关。绝经后高血压的病理生理改变是复杂的，包括血流动力学、代谢、交感神经活性、血管壁、性激素等方面的改变。

　　与年龄相匹配的血压水平相似的男性比较，女性绝经前高血压具有静息心率较快、左室射血时间、心排血指数及脉压增加及总外周血管阻力较低、总血流量较低的特点。而绝经后妇女高血压特点为外周血管阻力增高，血浆流量低或正常以及倾向于低肾素型。

　　有研究发现，在月经紊乱期的妇女，睾酮水平增加与收缩压的升高呈正相关，同时与基础代谢也有关系。最明显的是当睾酮≥1.4nmol/L时，收缩压有较明显的升高;当睾酮水平大于正常值10倍，收缩压必定上升(>125mmHg)，因此认为睾酮可作为一种筛选工具，来预测月经功能紊乱的妇女是否会发展成为高血压患者，并决定这些患者是否需要监测血压和早期治疗。

　　二、诊断

　　典型的潮热症状是围绝经期及绝经后的特征性症状，是诊断绝经的重要根据。绝经后出现的心血管疾病的临床表现，如心律不齐的房性期前收缩、心电图示心肌供血不足改变，在补充雌激素后心律恢复正常，说明与激素减少有关。还可依据实验室检查及辅助检查明确诊断。

绝经与心血管疾病并发症

　　严重的冠心病、高血压、呼吸及肾脏功能受损可引发心梗、脑卒中、肺栓塞、尿毒症等，有的发生猝死。

绝经与心血管疾病检查

  　1.激素水平检测

　　2.阴道分泌物检查

尿常规(肾功能减退时尿比重低而固定，酚红排泄率减低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或内生肌酐廓清率低于正常)

　　3.血糖

血脂、肾功试验、甲状腺生化检查。

　  4.心电图 

反映心脏的电活动。

　　5.动态心电图

 由于DCG可连续记录24h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血。

　　6.心电图运动试验

 此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加。当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改变。对无症状性心肌缺血的诊断、急性心肌梗死的预后评价、鉴别诊断有意义。

　　7.X线胸片

 可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血、肺水肿和心脏-左室增大，及对病情判断和预后评估有重要意义。对某些机械并发症如心室壁瘤、室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助。

　　8.冠状动脉造影(含左室造影) 

目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法。使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左、右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度。

　　9.心脏CT

磁共振成像、多层螺旋CT冠状动脉造影、MRI是无创的检查技术。

　　10.超声心动图

 是诊断冠心病不可缺少的手段，它以简便、无创、重复性好而广泛应用于临床诊断、术中观察、术后及药物治疗评价等方面。

　　11.核素显像

 核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段。负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变。单纯心肌缺血，在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区，在静息显像图上，该局部有放射性填充，证明此心肌节段为缺血性改变，此类患者应行冠状动脉造影，明确冠脉狭窄的部位、确定治疗方案。此外，此检查方法也对心肌梗死、心梗合并室壁瘤的诊断;评估存活心肌、评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段。

　　12.眼底检查

 可见视网膜动脉痉挛和(或)硬化，严重时出血及渗出，视盘水肿。

　　13.动脉血压监测

 近10多年来获得迅速发展的诊断新技术，有助于诊断高血压及判定治疗效果。

绝经与心血管疾病一般治疗

　　绝经与心血管疾病西医治疗

　　雌激素对心脏有保护作用，可增加心肌收缩力，增加搏出量，扩张血管，降低外周血管阻力。增加血高密度脂蛋白胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平。雌激素作用于血管壁，抑制动脉粥样硬化斑块形成，防止动脉硬化。减少50%的冠心病发生，此外还减少心肌梗死，去除心律不齐症状。服用雌激素时应同时服用孕激素，后者虽对血脂有不利的影响，但甲羟孕酮(安宫黄体酮)的不利作用很轻，故可选用甲羟孕酮(安宫黄体酮)服用。

　　口服雌激素能提高HDL-C 水平，优于肠道外给药，而肠道外给药则对降低TG 的作用优于口服。服用方法：结合雌激素0.625mg/d，联合持续应用甲羟孕酮(安宫黄体酮)4mg/d。应同时服用内科药物，如降压、降脂、降糖、抗栓等药物。

绝经与心血管疾病一般护理

绝经与心血管疾病护理

　　预后：绝经后妇女心血管疾病的死亡率已经超过了恶性肿瘤的死亡率，居于各种死亡原因的首位。

绝经与心血管疾病饮食原则

　　一、食疗(仅供参考，详细请咨询医生)

　　一）冠心病食疗法

　　1.海带50克，切成丝用醋、盐适量调拌，分2~3次吃完，每日1次。

　　2.丝瓜60克，竹笋60克。去皮、切片，加酱油、醋适量，调拌后食用，每日1~2次。

　　3花生米30克，粳米50克煮粥食用，每日2~3次。

　　4.黑木耳6克，冰糖适量。将黑木耳浸泡10小时，蒸1小时后加冰糖，睡前服，疗程不限。用于气阴两虚型冠心病。

　　高脂血症食疗法：

　　1.洋葱30克，菠菜50克炒着吃，每日1~2次。

　　2.黄瓜2根，大蒜头1个，拌凉菜吃，每日1~2次。

　　3.花生米30克，胡萝卜1个，煮熟一次吃完，每日1~2次。

　　二）心律失常食疗法

　　1.西红柿2个，绿豆20克。将绿豆煮烂，用其汤送西红柿，一次吃完。每日2~3次，饭前空腹服用可防治心悸。

　　2.大枣30克，粳米100克，冰糖适量。煮至烂熟成粥，加入冰糖，搅拌均匀即可食用，用于心悸症。

　　3.莲子30克，粳米50克。加水800毫升，煮粥吃，每日1~2次，用于气短。

　　防止心脑血管出现血栓：把大蒜去皮、生姜洗净切成片，浇上醋，在就餐时当一盘菜吃。还可以用酒泡大蒜两周后吃。

　　药膳能调血脂：1.40克山楂，适量砂糖与大米煮粥，每天一剂。2.麦冬、玉竹各10克，五味子3克，取药汁与粳米30克煮粥，每天一剂。3.首乌30克，三七粉5克，粳米30克煮粥，每天一剂，早晚服。以上膳方均连服7~10天。

　　二、适宜食物

　　1、三餐

　　饮食安排应少量多餐，避免过饱;动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡，食用油要用含维生素E和亚油酸的素油。多吃高纤维素食物，如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等，以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。

　　2、低盐

　　减少食盐摄入量。尤其对盐敏感的患者要更少。

　　3、高钾

　　富含钾的食物进入人体可以对抗钠所引起的升压和血管损伤作用。这类食物包括豆类、冬菇、黑枣、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、瘦肉、鱼、禽肉类，根茎类蔬菜如苋菜、油菜及大葱等，水果如香蕉、枣、桃、橘子等。流行病学调查发现，每星期吃一次鱼的比不吃鱼者，心脏病的死亡率明显低。

　　4、果蔬

　　每天人体需要B族维生素、维生素C，可以通过多吃新鲜蔬菜及水果来满足。有人提倡，每天吃1-2只苹果，有益于健康，水果还可补充钙，钾、铁、镁等。

　　5、补钙

　　因此应多吃些富含钙的食品，如黄豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼虾、红枣、鲜雪里蕻、蒜苗、紫菜等。

　　6、补铁

　　因此多吃豌豆、木耳等富含铁的食物，不但可以降血压，还可预防老年人贫血

　　7、饮水

　　天然矿泉水中含锂、锶、锌、硒、碘等人体必需的微量元素，煮沸后的水因产生沉淀，对人体有益的钙、镁、铁、锌等会明显减少，因此对符合标准的饮用水宜生喝。茶叶内含茶多酚，且绿茶中的含量比红茶高，它可防止维生素C氧化，有助于维生素C在体内的利用，并可排除有害的铬离子。此外还含钾、钙、镁、锌、氟等微量元素。因此每天用4-6克茶叶(相当于2-3杯袋泡茶)冲泡，长期服用，对人体有益。

　　三、不适宜食物

　　忌过度摄入脂肪;不吃或尽量少吃蛋黄、动物脑髓和内脏以及甲壳类动物，入蚌、螺、蟹等;

　　忌口味太咸;

　　饮酒以50CC为宜，忌贪杯;

　　不吃或少吃动物油，吃菜油、花生油、芝麻油、玉米油;

　　戒烟或少抽烟;

　　饮食预防心血管疾病

　　1.常吃生姜

　　生姜最有益于心血管病人的康复，它富含姜辣素，对心脏和血管有一定的刺激作用，可使心跳加快，血管扩张，从而使络脉通畅，供给正常。《东坡杂记》曾有一老僧坚持服用生姜40年，身体康健、面色红润如童子的记载，因此常吃生姜历来被视为养生保健尤其是强壮心血管系统的诀窍之一。

　　2.龙眼粥

　　龙眼肉100克，糯米120克，水煮糯米至半熟，加龙眼肉煮熟即成龙眼粥。龙眼含人体所必需的蛋白质和糖，其中糖的成分主要是葡萄糖，易于为人体吸收利用，糯米可健睥养胃，从而达到补气养血的目的。龙眼粥具有养心、安神、健脾、补血、润肤、红颜的功效，在冬季天寒地冻时喝一碗龙眼粥，不仅可以暖身驱寒，还保养了气血，对心血管病人来说自然是一举两得。

　　3.药补

　　对体虚的心血管病人宜用具有温补、活血之功的中药，如人参、附子、丹参等等。人参能大补元气、强心、生津止渴、安神，对体力衰弱、四肢无力、走路气短、失眠、精神疲乏、易出虚汗、食欲不振等有气虚体征的心血管病人尤为适宜。这类病人在冬季少量服用人参，能补气安神，增进食欲，恢复体力。有明显气血不足的心血管病患者，冬季可进补阿胶 有怕冷、腰酸等阳虚证候的，可配入芝麻 平素脾胃虚弱者，可加入陈皮煎液(15克陈皮煎)，以防伤胃。

　　此外，还可以对症服用一些成药，心悸、失眠的患者可服天王补心丹 筋骨酸痛者可服用人参再造丸 阴虚腰酸的服用六味地黄丸 心脾不足的眼用人参归脾丸 有气血两虚症状者可服用十全大补丸 老人阴席.可尝试全鹿丸等。也可用鳖甲胶、龟板胶以滋阴，鹿角皎、虎骨胶以补阳。但胶类对脾胃虚弱者不太适宜，可根据处方制成复方浓缩剂等。

　　4.灵活对症

　　如果服用人参引起胃部胀满、胃纳不佳，是进补不当之故。其次，有些实证也会引起类似虚弱，如头涨、心悸、失眠等，此时进补，如火上加油。消化系统薄弱的人，多吃补药或厚味，也容易生痰胀气，引起肠胃疾患。所以，冬季药补，一定要根据情况而定，最好遵照医嘱进行。

　　5.生活起居适当

　　进补的同时，心血管病人应该禁烟、酒、浓茶，注意劳逸结合，适当体育锻炼，保持开朗乐观情绪，因为过度疲劳，情绪波动等都是心肌梗死的诱因。天气骤冷时，心血管病人尤其要做好防寒保暖工作，室内要保持一定温度，防止由于气温的变化引起血管的痉挛，引发心梗。