冠心病

　　一、发病原因

　　对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行的大量流行病学研究表明，以下因素与冠心病发病密切相关，这些因素被称之为冠心病易患因素(也称之为危险因素)：

　 　1.年龄

本病多见于40岁以上的人。动脉粥样硬化的发生可始于儿童，而冠心病的发病率随年龄增加而增加。

　　2.性别

男性较多见，男女发病率的比例约为2∶1。因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。

　　3.家族史

有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病的发病率增加。

　　4.个体类型

A型性格者(争强好胜、竞争性强) 有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病。可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。

　　5.吸烟

是冠心病的重要危险因素。吸烟者冠心病的患病率比不吸烟者高5倍，且与吸烟量成正比。吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高，烟中尼古丁收缩血管，以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。

　　6.高血压

是冠心病的重要危险因素。高血压病人患冠心病者是血压正常者的4倍，冠心病病人中60%～70%患有高血压。动脉压增高时的切应力和侧壁压力改变造成血管内膜损伤，同时血压升高促使血浆脂质渗入血管内膜细胞，因此引起血小板聚积和平滑肌细胞增生，发生动脉粥样硬化。

　　7.高脂血症

高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素。高胆固醇血症(总胆固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>4.42mmol/L)者较正常者(总胆固醇<5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。近年的研究表明，高甘油三酯血症也是冠心病的独立危险因素。高密度脂蛋白对冠心病有保护作用，其值降低者易患冠心病，高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比<0.15，是冠状动脉粥样硬化有价值的预报指标。最近的研究发现，血清α-脂蛋白[Lp(α)]浓度升高(>0.3g/L)也是冠心病的独立危险因素。

　　8.糖尿病

是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍;女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍，且易发生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖时，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制;同时高血糖也使血管内膜受损，加之糖尿病常伴脂质代谢异常，故糖尿病者易患冠心病。

　　9.肥胖和运动量过少

①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②体重指数=体重(kg)/(身高m)2。超过标准体重20%或体重指数>24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要，但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立，运动量少易致肥胖，因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性。

　　10.其他

　　(1)饮酒：长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生;而适量饮低度数的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。

　　(2)口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂增高、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。

　　(3)饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病，其他还有微量元素的摄入量的改变等。

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，而动脉粥样硬化是动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分(特别是单核细胞、血小板及LDL)、局部血流动力学、环境及遗传等多种复杂因素相互作用的结果。故应注意，有冠心病危险因素存在，并不等于就是冠心病。

　　二、发病机制

　 　1.动脉粥样硬化的发生机制

动脉粥样硬化可发生于弹力型动脉和大、中型肌型动脉(如冠状动脉和脑动脉)。动脉粥样硬化病变有以下特点：①局灶性病变常发生于动脉分叉处。②病变始于内皮细胞(EC)功能性的改变。③病变最重要的细胞为平滑肌细胞(SMC)，SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织。④单核细胞和(或)巨噬细胞在动脉粥样硬化病变形成和消退过程中也起着重要作用。⑤病灶随严重程度在细胞内外有不同脂质，其中主要为胆固醇。细胞内有大量脂质的称泡沫细胞，后者主要来自巨噬细胞，也可来自平滑肌细胞。

　　目前，已普遍认为动脉粥样硬化发生的机制是多种复杂因素相互作用的结果，其中“损伤反应假说”已为人们所公认，即动脉粥样硬化病变始于内皮细胞的损伤。这一假说可以归纳为以下过程：

　　(1)易损区内皮细胞的改变：

与非易损区内皮细胞呈线状形不同的是，易于形成动脉粥样硬化的区域内皮细胞呈圆石块形状，单核细胞和(或)巨噬细胞通过内皮易于到达皮下间隙，从而始动动脉粥样硬化的发生过程。

　　(2)同时存在脂蛋白水平增高时：

易产生泡沫细胞低密度脂蛋白(LDL)和其他蛋白穿过内皮细胞进入内皮下间隙，在这里LDL被氧化成氧化LDL(Ox-LDL)，后者导致内皮细胞损伤，同时还刺激内皮细胞和平滑肌细胞分泌调节单核细胞/巨噬细胞进入的趋化因子。单核细胞趋化因子(蛋白)(MCP-1)是最为重要的趋化因子之一，它吸引血液中的单核细胞从内皮细胞转移到内皮下间隙，之后被活化成为巨噬细胞，吸收Ox-LDL，变成富含胆固醇酯的泡沫细胞。

　　(3)脂纹形成：

当单核细胞、LDL继续进入，同时中膜SMC为吸收脂蛋白也迁移至内膜下间隙时，形成脂纹。此时脂纹上面的内皮细胞可能被其下面的泡沫细胞挤开，使内皮细胞变薄变稀。

　　(4)过渡病变(动脉粥样硬化前期)：

Ox-LDL毒性作用引起泡沫细胞坏死，释放出大量脂类物质和溶酶体酶，或因Ox-LDL量超过巨噬细胞摄取能力，这样均导致内皮下间隙出现富含胆固醇酯的脂质核心和胆固醇结晶。Ox-LDL也引起内皮细胞和平滑肌细胞的损伤和(或)死亡，内膜内层开始断裂，内膜中的平滑肌细胞(包括中膜迁移至内膜者)增殖合成大量结缔组织。此时动脉壁增厚，但血管腔尚未受限制。

　　(5)成熟纤维斑块：

即为动脉粥样硬化。此时血管内膜增厚、中膜变薄、外膜大量纤维化，血管变窄。增厚的内膜中数目较多的平滑肌细胞包埋在紧密的胶原基质和毛细血管中，形成一个纤维帽;斑块边缘可见脂质核心;纤维帽和脂质核心可有钙化。动脉粥样硬化病变形成后，依病变部位、大小、血管狭窄程度可出现相应的动脉粥样硬化表现，如主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化、下肢动脉粥样硬化等。

　　2.冠心病的发病机制

冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄的程度。病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类法：Ⅰ级，管腔狭窄面积<25%;Ⅱ级，管腔狭窄面积为26%～50%;Ⅲ级，为51%～75%;Ⅳ级，为76%～100%。一般Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除冠状动脉痉挛外，对冠心病发病并无直接影响。因此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽有“冠心病表现”却并非冠心病所致。Ⅲ级以上狭窄者则与冠心病的发生有直接关系。

　　近年研究表明，有无冠心病表现，除与冠脉狭窄程度有关外，更重要的取决于粥样斑块的稳定性。动脉发生粥样硬化时，特别在老年人和严重斑块处，容易有大量钙盐沉着，而正常的动脉不会发生钙化;虽然钙化程度与动脉粥样硬化严重程度、特别是狭窄程度不成比例，但从血管超声中可观察到钙化斑块通常都相对稳定的。问题是部分无钙化的斑块，或者当斑块发展为厚的钙化帽，与邻近区内膜间的应力增加时，这些情形易造成冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血和随后血管腔内的血栓形成，导致“急性冠状动脉综合征”的发生，出现不稳定型心绞痛、心肌梗死甚至猝死。病理可见斑块破裂常发生在钙化与非钙化动脉粥样硬化病变的交界处。

　　不引起症状的动脉粥样硬化病变可能在生命的很早期就已出现，但一旦病变斑块迅速扩大，则可导致急性冠状动脉疾病的发生，这在“急性冠状动脉综合征”的发生发展中起着重要作用。斑块扩大尤其在伴有冠心病危险因素(例如高胆固醇血症等)的人群中会更快，因此，积极控制冠心病危险因素是防治冠心病的重要措施。

　　在部分病人，冠心病的发生是冠状动脉痉挛所致，不过，此种情况下大多同时伴有冠状动脉粥样硬化。造成冠脉痉挛的原因有以下几方面的因素：

　　(1)神经因素：

冠状动脉有丰富的α受体，交感神经兴奋、运动、冷加压试验均可以诱发冠脉痉挛;其次，通过毒蕈碱受体，迷走神经兴奋也可诱发冠脉痉挛，遇此情形可用阿托品对抗。

　　(2)体液因素：

①前列环素(PGI2)与血栓素(TXA2)的平衡也直接影响着冠脉的舒缩状态：PGI2由血管内皮细胞合成，有明显的扩血管作用，TXA2为血小板聚集时所释放，有强烈收缩血管作用，当PGI2降低和(或)TXA2增高时，均可导致冠脉痉挛。②血小板聚集时释放的5-羟色胺等缩血管物质，在冠脉收缩或痉挛的发生中也起一定作用。③血清钙镁离子的作用：钙离子增多、氢离子减少时，钙离子更多地进入细胞内，增加冠脉张力而发生冠脉痉挛;过度换气、静滴碱性药物造成血液碱中毒可诱发冠脉痉挛;镁缺乏也可引起冠脉收缩。

　　(3)粥样硬化的血管对各种缩血管物质的收缩反应性明显亢进

此为胆固醇促进细胞外钙离子流向细胞内所致。此外，内皮损伤时除PGI2合成减少、TXA2增多外，正常内皮细胞合成的内皮源性松弛因子下降，从而对抗ADP、5-羟色胺、凝血酶等缩血管物质的收缩血管作用降低。最近的研究还观察到，乙酰胆碱使有正常内皮功能的冠脉松弛，而使有粥样硬化的血管发生收缩。

　　总之，冠脉痉挛的发生机制是多方面的，目前认为内皮损伤是冠脉痉挛的最重要的诱发因素。

　　3.冠心病发病的病理生理基础

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，心肌供氧和需氧量的失衡，是引起心肌缺血缺氧，导致冠心病发生的病理生理基础。

　　(1)心肌耗氧量的决定因素：

心肌自冠状循环中摄取可利用的氧占所需氧分的75%，用于产生高磷酸化合物。心肌氧耗量的多少主要由心肌张力、心肌收缩力和心率三个要素决定，其他三个次要因素是基础代谢、电激动和心肌纤维缩短。动脉收缩压、心率与射血时间的“三乘积”与左室压力曲线收缩面积与心率，即张力-时间指数密切相关;但临床上常采用更为简单的方法，即收缩压与心率的“二乘积”作为心肌氧耗量指标，例如观察劳累型心绞痛的阈值时常用该项指标。

　　(2)心肌供氧量的决定因素：

心脏的肌肉即心肌，从其所构成的房室腔所包容的血液中直接摄取的氧分量仅25%左右，心肌所需的氧分主要靠冠状动脉的血流供给，因此冠状动脉血流量是影响心肌供氧最主要的因素。人在休息状态下，心肌从冠脉血液中摄取的氧分已接近最大值，当需氧量增加时已难从冠脉血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血液量来提供。正常情况下冠脉循环储备力大，剧烈运动、缺氧时冠脉扩张，其血流量可增至休息时的4～7倍;而冠脉粥样硬化狭窄和堵塞则成为限制氧化血液传送至心肌的最主要原因。此外，心脏收缩与舒张的机械活动、心肌细胞的代谢、神经体液及多种血管活性物质均参与冠脉血流量的调节。

　　(3)心肌供氧和需氧量的失衡：

任何原因导致心肌供氧和(或)需氧量超过机体代偿范围时，都将招致心肌氧的供需失衡，从而导致心肌缺血的发生。其中以冠状动脉粥样硬化所致的冠心病心肌缺血最为常见。因此应注意，临床上所谓的“心肌缺血”虽以冠心病最常见，但并不等于冠心病;冠心病与缺血性心脏病则为同义词。

　　(4)心肌缺血对心脏的影响：

心肌缺血时，糖酵解成为ATP的主要来源。故此时心肌除乳酸量增加外，因能量不足而使得心脏的收缩和舒张功能受到影响。当心肌缺血较重(包括急性心肌梗死病灶周围急性严重缺血或冠脉再灌注后尚未发生坏死的心肌)且持续时间较长时，心肌发生可逆性损伤，随血供恢复，心肌结构、代谢和功能缓慢恢复，需时数小时、数天甚至数周，处于该种状态的心肌称为心肌顿抑(stunned myocardium)。在冠心病病人，为适应血流量低于正常的状况，某些心肌可“自动”调低耗氧量，以保证心肌氧的供需在新的水平达到平衡，心肌功能随血供恢复而恢复，像这种既不发生心肌梗死、又无缺血症状的存活心肌，被称为心肌冬眠(hibeRNAting myocardium)。一般认为，这是心肌的一种保护性机制，一旦供血改善则心肌功能可完全恢复。冠状动脉粥样硬化狭窄产生心肌缺血时，代谢产物等可刺激冠脉扩张，以增加血流量，这种“反应性充血反应”现象随狭窄程度增加而逐渐减弱，直至冠脉狭窄程度>90%时完全消失。同时，慢性缺血可促使侧支循环的建立。这些代偿机制均有利于保持心肌氧的供需平衡，病人在较长时间内可无心肌缺血的表现。只有当心肌耗氧量明显增加，冠脉血流量和侧支血流不足以维持这种平衡时，才出现心肌缺血的表现。在粥样硬化基础上，迅速发生的斑块破裂和(或)出血、痉挛及完全性或不完全性血栓性堵塞等急性病变，引起急性冠状动脉综合征，临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死。

1、心肌炎

鉴别标准：心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。 急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养，改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常，防止继发感染等。

2、心包炎

鉴别标准：心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎，患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症。

3、胸膜炎

鉴别标准：胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗;加速胸液的吸收，必要时抽液治疗;防止和减少胸膜增厚和粘连，选用肾上腺皮质激素等.胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。大多为继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。临床上胸膜炎有多种类型，以结核性胸膜炎最为常见。

4、甲亢心、风心病、冠心病

鉴别标准：对于甲亢心、风心病、冠心病有一个特殊的计量鉴别诊断方法：甲亢性心脏病(简称甲亢心)、风湿性心脏病(简称风心病)、冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)是截然不同的三种心脏病变，但在疾病的一定时期，其表现颇类似，因而易造成误诊误治。 临床鉴别应用方法： 将患者的各种症状和体征(阳性或阴性)根据表中相应诊断指数逐一记录下来，然后相加，其代数和>0者，可以诊断甲亢症，其代数和﹤0者可以排除甲亢症，将患者出现的各项症状及体征(包括阳性及阴性的)诊断指数，按3种心脏病各自相加，以各病诊断指数和的大小，作为鉴别的根据，和大者就可诊断为该病。例如甲亢心指数较大者诊为甲亢心，冠心病指数较大者诊断为冠心病，风心病指数较大者诊为风心病。

一、症状：

　1、心绞痛：

典型症状：胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟。

常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂，有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。

　　1) 稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内)，或静息时发作的心绞痛。

　　2) 不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。

　　2、心肌梗塞：

典型症状：持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。

梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。

　　3、无症状型心肌缺血：

典型症状：无明显症状，多在发生心肌梗塞后才发现。

很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。

　　4、心力衰竭和心律失常：

典型症状：原有心绞痛发作，气紧、水肿、乏力、心悸。

部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。

　　5、猝死型冠心病：

典型症状：心律失常、心脏骤停。

指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。

　　二、体征：

　　一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。

冠心病并发症

1.乳头肌功能失调

发牛率达50%c于发病5dJ勺，心尖区听到收缩小晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音，严重失调者导致左心衰。

2.乳头肌断裂

发生率1%，3d内多发，死亡率高。心尖区听到响亮的吹风样收缩期杂音，第一心音减弱，出现严重心衰和(或)心源性休克，可迅速发生肺水

3.心脏破裂

少见，绝大多数为心室游离壁破裂.造成急性心包积血，出现急性心包压塞而淬死，常在起病后1周左右发生。

4.栓塞

是心肌梗死很重要的并发症。见于起病后1~2周，多为定心室附壁血栓脱落致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞：下肢静脉血栓脱落产生肺动脉拴塞。

5.心室壁瘤

主要见于左心空，发病率5%—20%：心电因右病理性Q波.sT段拾高持续1个月以上，X线、超声心功图及放射性核素检查显示心室壁痫表现。

　　冠心病检查

冠心病常用的检查方法有：

　　(1)心电图：

心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。

　　(2)心电图负荷试验：

主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。

　　(3)动态心电图：

是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。

　　(4)核素心肌显像：

根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。

　　(5)冠状动脉造影：

是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：

①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;

②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

　　(6)超声和血管内超声：

心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。

　　(7)心肌酶学检查：

是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。

　　(8)心血池显像：

可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。

冠心病一般治疗

　　在人到中年或过60岁的社会人群中，患冠心病的人并不稀见。因为有些人无自觉症状，心电图检查正常。这属于隐性冠心病，直到有间断发生心脏病各种症状时，才引起人们的注意。已经确诊为患冠心病的病人，应该学会正确掌握几种药物，例如，硝酸甘油、消心痛、安定、中药保心丸等的正确使用。冠心病发作时，病人都有自我感觉的先兆症状，例如，心前区闷痛、绞窄感、恐惧感等等，可以根据自己以往的经验自行服药，就地休息，有条件时吸氧，可以得到很好的效果，不必等医生，防止严重发作。要特别注意，不要免强坚持所进行的各种活动，危险常常发生在“坚持一下”之中！外出旅行、公务活动，应该携带随身药品。特别强调戒烟，心绞痛频繁发作时禁止吸烟。

　　冠心病急性发作时的治疗

　　1、心绞痛：

应立即停止体力活动，就地休息，设法消除寒冷，情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片，如未缓解，隔5到10分钟再含化一次，连续3次含化无效，胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能，应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克，有条件者应吸氧10到30分钟。冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物，一旦出现胸痛立即含服，并注意不要使用失效的药物。稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解，不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病，应立即送医院治疗和严密观察。

　　2、心肌梗塞：

急性心肌梗塞死亡率高，其中半数以上病人是在住院前死亡的，大多数死亡发生在发病后1小时内，一般由心室纤颤引起。所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要。在高危病人(高血压，糖尿病，既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适，极度疲劳，呼吸困难，尤其伴有大汗，头昏，心悸，濒死感时，要高度怀疑发生了心肌梗塞，应立即送距离最近的，有条件作心电图，心电监护，直流电除颤，静脉溶栓的医疗机构。同时保持镇静，不要引起病人的惊慌和恐惧，并含化硝酸甘油，或者速效救心丸，冠心舒合丸等，有条件可肌注罂粟碱，或杜冷丁，以及安定，并保持通风和吸氧，如无禁忌症，立即口服阿斯匹林300毫克。如发生室速，室颤等恶性心律失常立即予直流电除颤。一旦发生心脏骤停，应立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏。

　　3、急性心衰和心源性休克：

急性心肌梗塞和缺血型心肌病都可能发生急性心衰，由于大面积心肌坏死所致.多为急性左心衰，患者出现严重呼吸困难，伴烦躁不安，窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，这种情况必须立即送医院抢救。

冠心病药物治疗

可选用钙通道阻滞剂，硝酸脂类药物，转换酶抑制剂进行治疗，心率较快者可选用β受体阻滞剂，以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg 1/d，注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗，必要时可行冠心病的介入治疗(PTCA 支架术)，严重者可考虑进行外科搭桥手术。

冠心病手术治疗

冠心病的介入、手术搭桥治疗

　　介入跟搭桥手术是一个东西，介入是把里面的堵塞撑开疏通，搭桥是开胸从上游弄一根管子到下游去， 重新开辟一条通道。从理论上来说，药物、介入跟手术对低危的稳定病人效果一样，做介入也好，做搭桥也好，吃药也好，不会死人的，这是公认的研究结果。但是 介入的治疗过程中间对病人的手术损伤要大大小于外科手术，康复起来的时间要短很多，一般说来外科和介入有不同的手术适应症，一般会考虑患者的经济适应能力 和身体患病的具体情况.一百个40岁的人只要吃药，或者介入，或者搭桥最后死的人都是一样多的。介入治疗的人可以爬香山，但是吃药的人绝对不能爬山，搭桥 的也可以爬。但是搭桥的人复发的少，介入的人复发的多，搭桥的人再狭窄的几率小，现在有药物支架，可预防复发，药物支架和搭桥的复发率估计差不多。

冠心病中医验方

　　1、宽胸气雾剂或复方细辛气雾剂，疼痛时雾气吸入。

　　2、救心油，疼痛时擦人中处并作深呼吸运动。

　　3、三棱、莪术粉各1g，温开水送服，每日2～3次。

　　4、延胡索、广郁金、檀香等分为末，每次2～3g，温开水送服，每目2～3次。

　　5、参三七粉、沉香粉、血竭粉(2∶1∶1和匀)，温开水送服，每次2g，每日2～3次。

　　6、山萘，细辛，丁香各2份，乳香，没药，冰片各1份，共为末，温开水送服，每服1.5～2g，每日2～3次。

　　7、冠心膏，在膻中、心俞、虚里或心前区，各贴一片，每次任选两穴。

　　8、栀子、桃仁各12g研末，加炼蜜30g调成糊状，摊敷在心前区，纱布敷盖，第1周每3日换药1次，以后每周换1次，6次为1疗程。

冠心病其他

　　冠心病的按摩治疗

　　冠心病除了采用药物、针灸等治疗方法外，按摩治疗也不失为一种有效的治疗手段，医生或患者家属如能正确地施行按、压、揉、推、拿等手法，同样可以取得比较好的治疗效果，现将治疗冠心病的有效穴位和按摩手法简介如下：

　 　(1)点按内关穴。

内关为手厥阴心包经之合穴，手厥阴心包经起于胸中，旁络三焦，其经络循行路线起于乳旁，外走上臂内侧，下行至中指指端。中医学认为， 心经为本经，心包络经则与心经互相联络，心脏有邪，心包络直受其过，若心脏有病，可以反映于心包络经，内关是手厥阴心包络经的重要合穴，所以能治冠心病等心脏病。当心绞痛、心律失常发作时，用力不停点按内关穴，每次3分钟，间歇1分钟，能迅速止痛或调整心律。

　 　(2)揉灵道穴。

灵道为手少阴心经的经穴，位于小指内侧腕关节上1寸(指中医的同身寸法)处。有人发现，约91%的冠心病患者，左侧灵道穴有明显的压 痛。冠心病犯病时，可用拇指先轻揉灵道穴1分钟，然后重压按摩2分钟，最后轻揉1分钟，每天上下午各揉1次，10天为一疗程，间歇2～3天，可进行下一疗 程。经观察，揉按治疗后心绞痛症状明显减轻，心电图亦有改善。

　　(3)选穴膻中或背部两侧膀胱经之肺俞、心俞、厥阴俞等穴。

用拇指作按揉 法，腕推法，一指禅点按法，每次15分钟，每天1次，15次为一疗程，治疗期间，停服强心药及其他药物。治疗一疗程后随访观察30例冠心病伴左心功能不全 者，结果，胸痛心悸、气短乏力、阵发性呼吸困难均有不同程度的改善。

　　中医学认为：人体经络内联脏腑，外络肢节。冠心病患者在手少阴心经、手厥阴心包经的循经穴位，以前胸部的膻中穴，背部的心俞穴，均有较为敏感的压痛点，按摩这些穴位，能起到疏通气血，强心止痛的效果。特别是重按内关穴对于缓解冠心病心绞痛，心律失常，心肌梗塞的危急状态，及时救治病人有重要意义。

冠心病一般护理

一、如何早期发现冠心病

　　1.心悸：心悸是患者自觉心跳过快伴有心前区不适，特别是中老年人反复发生不明原因的心悸且伴有心前区不适，则可能是冠心病的早期信号

2.气短：在轻微的体力劳动或上楼时，即感到气促，夜间不能平卧而无其它原因，则是心功能不全的早期表现

　　3.胸痛：中老年人不明原因反复出现劳累后胸骨局限性闷胀感，持续3-5分钟，休息后可以缓解，则应注意是否为心绞痛

　　4.晕厥：晕厥是由于一过性脑供血不足而出现的短暂意识丧失。如突然出现晕厥且伴有心动过缓、心律率乱等表现，则应高度怀疑冠心病的可能

　　有上述症状时，应及时就医，防患于未然。

二、冠心病患者莫忘常补水

　　水有止渴、镇静、稀释血液、散热、润滑、利尿、运送营养等功效，已有研究证明，水与老年人冠心病发作密切相关。

　　据统计，心绞痛、心肌梗死多在睡眠时或早晨发作。老年人由于生理衰老等各种因素，大都有不同程度的动脉粥样硬化等心血管疾病，血液黏稠度也较高。人在夜间因呼吸和出汗会消耗部分水分，加之老人常有起夜(小便多)习惯，水随之消耗也较多。夜间缺水会使血液黏稠度升高，血流量减少，血小板凝聚，粥样硬化的血管更易产生栓塞，当栓子脱落在脑动脉、冠状动脉及其分支内时，心肌就可出现急性供血不足导致坏死。所以，老年人尤其患冠心病的老年人，重视饮水是预防心梗发生的重要保健方法之一。

　　由于不少老年人神经中枢对缺水反应不太敏感，会因不渴而不愿喝水，身体经常处于一种轻度脱水状态而不自觉。因此，老年人即使口不渴也要常喝点水。可根据自身情况，在临睡前半小时，适当喝些水。早晨起床后，首先饮一杯水(200ml左右)，可及时稀释过稠的血液，促进血液流动。夜尿多者，起解时可喝些白开水，能补偿体液的消耗。当气候炎热或饮食过咸时，更应多喝些水，这既可补充流失的水分，也可将废物及时排出体外，防止人体酸性化而损害血管。

三、注意事项

　　一、预防重于治疗： 如高血压、高血脂症、糖尿病等应及早治疗。

　　二、调整环境，学习放松心情，维持愉快平稳的心情。

　　三、养成每日运动的习惯，每次运动约20～60分为宜，可渐进增加。

　　(一)避免闭气用力活动，如举重、拔河、推重物等。

　　(二)运动时如有任何不舒服应立即休息(必要时先服药)。

　　四、均衡的饮食习惯及适当的热量控制(勿暴饮暴食)：采低盐、低胆固醇、低脂肪及高纤维饮食为主。

　　五、维持正常的排泄习惯，避免便秘(避免闭气用力解便)

　　六、维持理想体重，理想体重算法： 男： (身高-80)xO.71 女： (身高-70)x0.6

　　七、禁烟并拒抽二手烟。

　　八、含酒精、咖啡因等刺激性饮料，匆过量饮用。

　　九、请随身携带「硝化甘油药片」及小卡片( 注明：紧急联络人、姓名、电话、疾病)，胸闷、胸痛时立即舌下含服药片，当服药无效或发病时勿惊慌，应安静休息，争取时间送医救治。

　　十、定期返院复查，并按时正确服用药物。

四、冠心病与天气的关系

　　冠心病患者受寒冷的刺激，会使血压上升，心率加快，心脏需氧指数相应增高，然而有病变的冠状动脉不能根据心脏的需要，相应增加对心脏的血液供应。而且经口和鼻吸入的冷空气还可反射性地引起冠状动脉收缩，对心脏供血减少。寒冷刺激使心脏血液供应需要量增加，又因冠状动脉的收缩而减少了对心脏的血液供应量，两方面均能促使心肌缺血，诱发心绞痛。如果心肌缺血很严重或持续时间很长，则发生心肌坏死，即为急性心肌梗塞。此外，寒冷还可能影响血小板的机能，使其粘滞度增高，易形成动脉血栓。

　　因此冠心病人在寒流突降，大风聚起时，要做好预防，以免病情恶化。具体措施是：

　　1、注意保暖，出门时最好戴口罩，以防冷空气刺激;

　　2、避免迎风疾走;

　　3、避免疲劳、紧张、激动;

　　4、避免引起冠心病发作的其他诱因，如吸烟、饱餐等;

　　5、坚持预防用药。

　　长期夜间工作易患冠心病

　　丹麦国家职业健康研究院的专家在全国开展了一项大规模调查，结果表明，夜间工作者易患冠心病。专家们以1293888名20～59岁的男性作为调查对象，分白天、夜间两组进行为期1年的随访调查。结果表明，夜间工作组因冠心病入院治疗者比白天工作组多1.15倍。专家认为，主要原因是夜间工作者身体的24小时正常生物节律被打破，易导致体内各脏器功能失调，睡眠欠佳、影响身体恢复和休整;饮食改变，吸烟增加，体育活动减少;社交活动减少，易导致精神压力增加等。上述诸因素均可能增加冠心病发病危险。

　　冠心病患者怎样科学睡眠

　　注意睡前保健：晚餐应清淡，食量也不宜多，宜吃易消化的食物，并配些汤类，不要怕夜间多尿而不敢饮水，饮水量不足，可使夜间血液黏稠;睡前看电视也应控制好时间，不要看内容过于刺激的节目;按时就寝，养成上床前用温水烫脚的习惯，然后按摩双足心，解除疲乏。

　　注意睡眠体位：冠心病宜采用头高脚低右侧卧位，减少心绞痛的发生。冠心病人若病情严重，已出现心衰，则宜采用半卧位，以减轻呼吸困难，避免左侧卧或俯卧。

　　注意晨醒时刻：清晨是心绞痛、心肌梗塞的多发时刻，而最危险的时刻是刚醒来的一刹那。因此，冠心病患者早晨醒来的第一件事不是仓促穿衣，而是仰卧5~10分钟，进行心前区和头部的按摩，做深呼吸、打哈欠、伸懒腰、活动四肢，然后慢慢坐起，再缓缓下床，慢慢穿衣。起床后及时喝一杯开水，以稀释变稠的血液。

五、冠心病患者要加强心理的自我调整

　　冠心病患者大多与人的性格心理活动有很大关系，所以在我们生活当中，要注意，心理的调整，从以下四个方面去预防，治疗冠心病：

　　1、遇事心平气和。冠心病患者往往脾气急躁，故易生气和得罪别人。必须经常提醒自己遇事要心平气和，增加耐性。

　　2、要宽以待人。宽恕别人不仅能给自己带来平静和安宁，有益于冠心病的康复，而且能赢得友谊，保持人际间的融洽。所以人们把宽恕称作精神补品和心理健康不可缺少的维生素。

　　3、遇事要想得开，放得下。过于精细、求全责备常常导致自身孤立，而这种孤立的心理状态会产生精神压力，有损心脏。冠心病患者对子女、对金钱、名誉、地位以及对自己的疾病都要坦然、淡化。

　　4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法。如自我放松训练：通过呼吸放松、意念放松、身体放松或通过气功、太极拳等活动，增强自身康复能力。

冠心病吃什么好

　　1) 多喝水;

　　2) 低胆固醇、低盐低脂。

　　3) 多吃富含钾元素食物，如豆类及其制品、马铃薯、紫菜、海带、香菇、蘑菇、山药、春笋、冬笋、木耳、荞麦、以及香蕉、西瓜等。以利缓和钠，保护心肌细胞。

　　4) 吃能降血脂食物如牛奶、羊奶、黄豆、赤小豆、绿豆、蚕豆、豌豆、扁豆、芸豆、豆芽、胡萝卜、菜花、韭菜、大蒜、大葱、洋葱、生姜、番茄、香菇、鲜菇、紫菜、海带、鱼类、柑苹果、山楂、花生等。

冠心病吃什么不好

　　1) 少吃或不吃甜食;

　　2) 避免进食油炸食品及鱼子、蛋黄等。

　　3) 少吃含糖分高的食物;

　　4) 不抽烟;

　　5) 不吃或少吃牛油、奶油及各种油腻食物。

冠心病食疗偏方

　　1)  绿豆粥

　　【原料】绿豆适量北粳米100克

　　【制作】先将绿豆洗净，后以温水浸泡2小时，然后与粳米同入砂锅内，加水1000克，煮至豆烂米开汤稠。

　　【用法】每日2～3次顿服，夏季可当冷饮频食之。

　　【宜忌】脾胃虚寒腹泻者不宜食用，一般不宜冬季食用。

　　2)  玉米粉粥

　　【原料】玉米粉粳米各适量

　　【制作】将玉米粉加适量冷水调和，将粳米粥煮沸后入玉米粉同煮为粥。

　　【用法】可供早晚餐温热服。

　　3)  豆腐浆粥

　　【原料】豆浆汁500克 粳米50克 砂糖或细盐适量

　　【制作】将豆浆汁、粳米同入砂锅内，煮至粥稠，以表面有粥油为度，加入砂糖或细盐即可食用。

　　【用法】每日早晚餐，温热食。

　　4)  蜜饯山楂

　　【原料】生山楂500克 蜂蜜250克

　　【制作】将生山楂洗净，去果柄、果核，放在铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂、水将耗干时加入蜂蜜，再以小火煮熟透收汁即可。待冷，放入瓶罐中贮存备用。

　　【用法】每日3次，每次15～30克。

　　5)  菊花山楂茶

　　【原料】菊花生山楂各15～20克

　　【制作】水煎或开水冲浸。

　　【用法】每日1剂，代茶饮用。

　　6)  天麻甲鱼汤

　　[ 用料 ] 甲鱼 1 只(约 250～500 克)，天麻 10 克，熟火腿 20 克，盐适量。 A 料：姜、黄酒、高汤各适量。

　　[ 制作 ] 甲鱼去除内脏，剁去头和脚爪，洗净后斩成 6 块，放入锅里。加水适量，用大火煮沸后，再煮 2～3 分钟捞出，除去表面衣膜，洗净，再放入大碗中。加入天麻、火腿和 A 料，上笼用大火蒸 90 分钟，直至甲鱼肉酥烂。拣去姜片，加盐调味即可。

　　[ 食用 ] 1～2 天内分次食完。不可连续大量食用，尤其是一次食用过多，会影响肠胃的消化功能而导致伤食。

　　7)  银杏蜜枣汁

　　[ 用料 ] 五味子 250 克，银杏叶 250 克，蜂蜜 1000 克，红枣 250 克，冰糖 50 克。

　 　[ 制作 ] 将五味子、银杏叶、红枣洗净，银杏叶切碎，红枣皮肉撕开，加水浸泡 2 小时。用中火煎沸后改用小火煎约 1 小时，滤出药汁，加水再煎第二次，去渣取汁，合并药液用小火先煎 30 分钟，使药液变浓，再加入蜂蜜和冰糖，不加盖熬炼 30 分钟，离火，冷却后装瓶，备用。

　　[ 食用 ] 日服 2 次，每次服 20 克，饮时用温开水调服， 3 个月一个疗程。