小儿急性阑尾炎

　　一、病因

　　发病原因较复杂，目前只了解与因素有关：

　　1.细菌感染

　　细菌经损伤的黏膜及血循环达到阑尾，引起急性炎症。如上感、咽峡炎、扁桃体炎等。

　　2.阑尾腔梗阻

　　粪石、异物(果核、蛔虫)、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等阑尾腔梗阻，使分泌物滞留导致腔内压力增高，阑尾壁血管循环障碍，有利于细菌侵入。

　　3.神经反射

　　胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾血管和肌肉反射痉挛，使阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

　　二、发病机制

　　可分为3型：

　　1.化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎

　　浆肌层及黏膜均有病变，有脓性渗出物附着。早期即可发生腹膜感染及渗出，严重时可发生穿孔。

　　2..卡他性(单纯性)阑尾炎

　　病变仅限于黏膜，主要病变为中性多形核白细胞浸润，黏膜充血水肿。

　　3.坏疽性阑尾炎

　　感染后阑尾发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。

　　卡他性阑尾炎经保守治疗可痊愈，但是若阑尾腔引流不畅，可继发感染而转化为化脓性阑尾炎。化脓性、坏疽性阑尾炎，均应早期手术治疗。

　　一、鉴别诊断

　　应与其他急腹症鉴别：

　　1.与化脓坏疽及晚期阑尾炎相混淆的疾病

　　(1)卵巢囊肿扭转

　　女患者右侧卵巢囊肿扭转引起右下腹阵发性剧烈绞痛，肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。辨别诊断为直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物。

　　(2)梅克尔憩室炎

　　憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时压痛和肌紧张部位比较靠近中线，如有便血史者，应考虑本病。术前检查一般不能辨别，手术时若阑尾正常则应探查回肠。

　　(3)回盲部结核

　　患者全身消瘦，经常有低热，一般有慢性腹痛史，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。

　　(4)急性坏死性小肠炎

　　有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的出现中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。须开腹探查，明确诊断。

　　(5)原发性腹膜炎

　　多见于4～7岁小儿。鉴别主要看腹穿脓液，稀而无臭味，镜检为球菌者，诊断后仍以及时行剖腹探查为宜。

　　2.与早期单纯性阑尾炎相混淆的疾病

　　(1)急性胃肠炎

　　腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。数小时后，出现腹泻、压痛消失。

　　(2)急性肠系膜淋巴结炎

　　常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛，右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。用抗生素治疗，并观察数小时，病情无进展，或有减轻。

　　(3)肠蛔虫症

　　由于肠痉挛引起不规则性腹痛，腹部压痛不固定，无肌紧张。

　　(4)右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎

　　用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，腹肌紧张会逐渐消失。另外患者呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。

　　(5)过敏性紫癜

　　虽有腹痛和压痛，但无肌紧张。伴有皮下出血斑，关节肿胀和疼痛。

　　一、症状

　　小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，进行必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。　　临床表现：

　　1、全身症状

　　较严重，发热出现早，体温多在37.5～38.5℃，可高达39～40℃，阑尾穿孔时婴儿体温可达39℃以上。幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈，甚至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状。

　　2、腹痛

　　持续性腹痛，开始于上腹或脐周围，数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时，伴有阵发性腹痛加重。但

　　腹痛范围较广泛，有时不是首发症状，较难询问。

　　3、压痛和肌紧张

　　反复检查可发现右下腹有明显压痛，且不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方。

　　小儿腹壁薄，有时难配合，不易判断有无肌紧张。

　　4、腹胀和肠鸣音减弱

　　早期腹膜有渗出，胃肠道功能受到抑制，产生明显肠鸣音减弱和腹胀。

　　5、肛门指检

　　肛门指检对鉴别痢疾、肠炎、肠套叠有重要的实际价值，在诊断中不能从简。

　　直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，有压痛明显。

　　6、消化道症状

　　呕吐常为首发症状，呕吐程度较重且持续时间长。大量呕吐可引致进食困难而产生脱水和酸中毒。

　　肠道炎症刺激肠蠕动过快会引起腹泻，大便秘结者少见。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。

　　7、上呼吸道症状

　　小儿上呼吸道感染可能发病诱因。临床可见小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎。

　　二、特点：

　　1、小儿机体防御能力弱

　　由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。另外中毒症状也较严重。

　　2、容易化脓、穿孔块

　　小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。

　　年龄越小，大网膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

　　3、年龄较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似

　　6岁以上儿童可自诉腹痛部位和性质，配合检查，诊断较容易。

　　6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，且不能准确表达腹痛性质和配合体检，故临床误诊率高，可达63%。

　　1.粘连性肠梗阻

　　多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者。原因为炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。

　　术后早期(10天以内)发生的多是由于感染造成，经胃肠减压、保守疗法、积极控制感染后梗阻多能缓解。晚期(1个月以后)发生的须开腹手术。

　　2.残余脓肿

　　阑尾穿孔腹膜炎可发生残余脓肿，通常在术后7～14天形成。

　　脓肿多发于盆腔，也在肠间隙、膈下或肝内、脾下发生，其他地方未见有发生。

　　临床表现为体温下降后又逐渐上升，白细胞增多。

　　轻者多采用用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。脓肿范围较大，且位置明确而有张力时，应B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

　　3.粪瘘

　　多数由于阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见。个别是由于结核感染。

　　换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

　　一、实验室检查

　　1.尿、便常规

　　阑尾位于输尿管附近，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。

　　2.血常规

　　主要表现为白细胞、中性细胞增多，但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。

　　化脓性阑尾炎白细胞总数可升高到(10～12)×109/L;有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移

　　一般认为中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒。

　　3.穿刺液检查

　　适用于诊断难或有腹膜炎症状者。

　　一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。

　　期局限性腹膜炎，穿刺液稀薄;早期化脓性阑尾炎，镜检有脓球者;坏疽性阑尾炎、弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿可见穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者。

　　4.血清C反应蛋白和纤维结合蛋白值

　　发病时血浆纤维结合蛋白值降低，血清C反应蛋白明显增高，可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标

　　二、影像学检查

　　1.肛门指诊

　　直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。

　　2.B超检查

　　检查可见见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以诊断为阑尾炎。

　　B超对阑尾图像的显示是以病理变化为基础的，其诊断的特异性、准确性、敏感性均较高，是一种安全性较高的辅助检查手段。可根据阑尾腔宽度增加，诊断出阑尾周围脓肿的大小。B超还能显示出坏疽性阑尾炎腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，还能正确诊断异位阑尾。

　　(1)单纯性阑尾炎，阑尾腔呈现低回声区，肠管蠕动活跃

　　(2)化脓性阑尾炎，阑尾形状呈“U”字形或“C”字形，阑尾壁增厚粗糙不均，部分壁可呈双层壁，阑尾腔增大呈低回声区，有的还呈点状强回声，肠管失去活性

　　(3)阑尾穿孔者，阑尾影像不清，周围肠管呈麻痹状态，但可见右下腹有包块形成，内有弥散的低回声区，并向盆腔延续。

　　(4)坏疽性阑尾炎，阑尾弯曲呈“C”字形改变，阑尾壁呈双重性，腔呈现强弱不等的低回声区，肠管失去活性呈麻痹状态;

　　3.X线腹部平片

　　适用于腹胀患者。虽乏特异性，但有助于鉴别胃肠穿孔、肠梗阻、坏死性肠炎等。

　　可显示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征。另约有一成病例可见到阑尾粪石影。

　　4.CT检查

　　可显示阑尾及周围软组织和炎症，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。

　　5.肠电图检查

　　肠电图的变化腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。

　　无腹膜炎患儿，炎症仅局限于阑尾，回盲部的肠管炎症直接刺激，该部位的电压低于正常值

　　有腹膜炎患儿由于炎症进展加重，阑尾化脓、坏疽、发生穿孔，腹腔炎症渗出液增多，各部位的肠电图均低于正常值。但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。

　　6.腹壁肌电图检查

　　腹壁肌电图波幅可判断腹部体征，有无肌紧张及其程度。

　　阑尾穿孔腹膜炎有持续性的肌紧张出现，静止状态下左、右下腹部肌电波幅均明显增高。

　　化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高、触压右下腹时可见肌电波幅明显增高

　　单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显