新生儿败血症

　　一、发病原因

　　1、病原菌 

不同地区病原菌有所不同，欧美国家40年代以A组溶血性链球菌占优势，50年代以金黄色葡萄球菌为主，60年代以大肠杆菌占优势，70年代以后B组溶血性链球菌(GBS)成为最多见的细菌，大肠杆菌次之，克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门菌也颇重要。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌。我国仍以大肠杆菌(多具有K1抗原)和金黄色葡萄球菌最常见，克雷白杆菌、绿脓杆菌和L细菌(以Lister研究所定名)感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多。

　　2.感染途径

 新生儿败血症可发生在出生前、出生时和出生后。宫内主要是通过胎盘传播感染;分娩过程中由产道细菌感染引起;生后感染最常见，细菌可侵入皮肤、黏膜，如消化道、呼吸道、泌尿道，脐部是最易受感染的部位。新生儿产时有呼吸抑制而经过复苏干预、羊膜破水时间过长(>24h)，母亲有产时感染或发热。

　　3.自身因素

 非特异性和特异性免疫功能均不完善，IgM、IgA缺乏，对病变局限能力差，细菌进入体内易使感染扩散而致败血症。男婴和低出身体重儿等相对容易获得感染，随出生体重的下降而发病率与病死率增高。

　　二、发病机制

　　新生儿败血症引起炎性反应的主要机制是由两方面因素造成的结果。其一是由于细菌毒素对全身各系统，尤其是受累脏器的直接作用，主要是毒素对相关脏器、细胞的损害;另一方面是由各种炎性介质(proinflammatory factors)和细胞因子引起炎性反应和多脏器功能损害;包括肿瘤坏死因子(TNF)、降钙元素(procalcitin)、活化补体、血小板活化因子(PAF)以及多种白细胞介素(IL-1、6、8等)。在成熟新生儿尤其在重症感染的新生儿中，炎性介质与细胞因子已成为引起SIRS与MODS的主要病因机制。另一方面，早产儿、低体重儿与未成熟儿的炎性反应功能不健全，尤其是与炎性反应有关的免疫细胞功能不全，包括中性粒细胞趋化、集聚过程中的所需的一些黏附分子(adhesion factors)如选择素(selectin)功能不全也可成为感染扩散和预后不良的重要因素。

　　新生儿败血症鉴别

　　1、颅内出血、窒息 

败血症有呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，有产伤史。有神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。

　　2.呼吸道疾病 

败血症早期症状可有呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可摄胸部X线片以协助诊断。

　　3.消化道疾病 

腹胀、呕吐、大便次数多或减少，是肠道原发病的表现，也可在败血症时出现，应分析各症状的发展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。

　　4.血液病 

新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。

　　5.新生儿肝炎 

以黄疸为首发症状，皮肤黄染明显而全身感染、中毒症状轻，故常常误诊。新生儿败血症出现黄疸的机制除细菌毒素引起的溶血外，与肝细胞的损伤、肝脏排泄胆汁障碍及新生儿肝脏酶系统发育不完善，胆红素在肝脏结合过程受到抑制有关。所以部分患儿血中转氨酶及直接胆红素升高，临床常误诊为肝炎综合征而延误治疗。

　　患儿无肝炎接触史，与其母HBsAg全部阴性。实验室检测，多数患儿白细胞数增高，选用抗生素治疗症状迅速好转。同时有局部感染灶更是诊断败血症的重要线索。而没有明显感染灶的新生儿败血症惟一依据是血培养。因此当患儿出现原因不明的黄疸时，应想到败血症的可能并早期采血做细菌培养。如果一次血培养阴性而又高度怀疑败血症时，应反复做血或感染灶的渗出物的细菌培养以提高阳性率。

　　6.其他感染 

单纯疱疹、巨细胞包涵体病、柯萨奇病毒感染等均可在新生儿期发生，其症状与败血症相似。单纯疮疹病毒感染，半数可无疱疹，只有全身症状。柯萨奇病毒可引起发热、厌食、呕吐、苍白、发绀、呼吸困难、肝大、黄疸、出血等，主要表现为心肌炎和脑膜炎，多在初生2周内发病。另外，弓形虫病、球状孢子菌病、播散性组织胞浆菌病等少见病，有时也应与败血症鉴别。

　　一、临床表现

　　新生儿败血症的临床表现在早期以非特异性症状为主，包括精神不好、反应不佳、哭声减弱无调以及奶欲减退等。在疾病进展时的主要表现为：

　　1、体温改变

 多数足月儿表现为发热;而早产儿与未成熟儿则主要表现为体温不升，少数新生儿可出现体温不稳定。

　　2.黄疸 

表现黄疸过重、消退延迟或在消退后再出现，以及黄疸原因无法解释。

　　3.肝脾肿大 

由于炎症反应与脏器的受累而先后出现。

　　4.激惹与四肢肌张力改变 

部分新生儿可出现兴奋-激惹症状，也有部分早产儿可表现四肢肌张力减退。

　　二、诊断

　　1、病史 

凡有以下危险因素均要考虑细菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24h;②母孕后期有发热和绒毛膜炎病史;③出生时Apgar评分低并有抢救史;④早产、双胎。

　　院内感染易发生于下列情况：①新生儿监护病区(NICU)治疗的患儿;②有入侵式治疗的患儿如气管插管、脐静脉插管等;③住院天数长;④接受手术治疗的患儿;⑤病房拥挤;⑥长期应用广谱抗生素治疗等。

　　2.临床表现 

新生儿常表现为非特异性的症状。

　　(1)呼吸窘迫 为最常见，在败血症婴儿中占90%，严重程度可有不同：如轻微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、对氧的需要增加，呼吸暂停、呼吸困难、甚至出现呼吸衰竭需要人工通气。

　　(2)心率增快和周围循环灌注差，青紫。

　　(3)低血压。

　　(4)酸中毒(代谢性)，低血糖或高血糖。

　　(5)体温不稳定：10%～30%的新生儿可有发热和体温不升。

　　(6)胃肠道症状：包括呕吐、腹泻、腹胀、纳差。

　　(7)活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟。

　　(8)抽痉。

　　(9)瘀斑或瘀点。

　　(10)其他如黄疸、肝脾肿大等。

　　3.实验室检查

　　(1)外周血白细胞计数和分类

 血白细胞计数<5×109/L，未成熟白细胞和中性粒细胞比例>0.2提示有细菌感染。

　　(2)血小板计数 

血小板计数<100×109/L提示新生儿败血症的可能。

　　(3)急相蛋白 

①C-反应蛋白>15μg/ml提示有细菌感染，②ESR>15mm/h。

　　(4)血培养检查

 血培养阳性可确立病因诊断，疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养，并应严格遵守无菌操作，防止污染。如患儿用过作用于细胞壁的抗生素，如青霉素、头孢菌素，可用高渗培养基作L型细菌培养，怀疑有厌氧菌感染时，可作厌氧菌培养。

　　(5)其他部位培养

 脐部、尿液、大便或其他局部感染灶的培养。

　　(6)放射学的检查

 胸部X线检查在有呼吸系统症状的患儿均应进行。

　　(7)病原菌抗原检测

 如对流免疫电泳、乳胶凝集试验，血凝抑制试验等方法。

　新生儿败血症并发症

　1、化脓性脑膜炎

 新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统症状并不明显，但已并发此症。因此要提高警惕，及早作脑脊液检查。

　　2.肺炎或肺脓肿

其次易发生肺炎或肺脓肿，出现呼吸系统症状。

　　3.迁移性病灶

 如蜂窝组织炎、骨髓炎，肾盂肾炎也偶可发生。

　　4.多脏器功能障碍综合征

(multiple organs dysfunction syndrome，MODS) 感染扩散的严重结果往往为MODS。

　　一、实验室检查

　　一旦考虑败血症，应尽可能在全身抗生素应用前做实验室检查。

　　1.非特异性检查

　　(1)周围血象

新生儿周围血象的白细胞总数波动很大，白细胞总数可高可低，因此只有在明显增高(>20×109/L)并出现杆状核细胞≥20%时才具有诊断意义;而白细胞总数减少(<5×109/L)伴杆状核细胞增多则意义更大，有核左移和中毒颗粒。贫血和BPC总数减少(<50×109/L)也提示败血症的可能性。

　　(2)血沉

血沉加快。

　　(3)急相反应物

包括C-反应蛋白(CRP)定量法>8～10µg/ml时，有助于诊断，反映炎性反应的存在。触珠蛋白、a1-酸性糖蛋白增高。

　　2.病原菌检查

　　(1)血培养：

血培养和病灶分泌物培养查到同一细菌，更具有临床意义。细菌培养应同时作药敏，以指导治疗。多部位采血与多次血培养有助于提高细菌培养的阳性率;应用特异性抗生素中和血培养瓶贮血增敏，也能有效提高阳性率。

　　(2)涂片及其他部位细菌培养：

　　①直接涂片找细菌

出生后感染可取脐分泌物等直接涂片找到细菌。如疑有宫内感染，于出生后1h内取外耳道内液体或胃液作涂片找细菌，若阳性表示宫内羊水被污染，但小婴儿不一定发病。

　　②尿液以及脑脊液细菌培养：

可用耻骨联合上穿刺法取尿液做细菌培养，以及脑脊液做细菌培养，如细菌培养结果与血培养结果一致，对诊断最具可靠性。

　　(3)血棕黄层涂片：

细菌被中性粒细胞吞噬后，可在涂片染色后检出。

　　3.其他血清学诊断

　　(1)检测细菌学的特异抗体：

用对流免疫电泳和乳胶凝集试验，检测细菌学的特异抗体，包括特殊细菌的单克隆抗体对细菌抗原的检测。

　　(2)早期诊断指标

最近国内外已有人研究提出细胞间黏附分子(cICAM-1)增高，纤维结合蛋白(Fn)下降，NO水平及血清肿瘤坏死因子(TNF)的增高均可作为其早期诊断的指标。

　　二、辅助检查

　　1、影像学检查

 胸部X线检查在有呼吸系统症状的患儿均应进行，主要表现为肺部浸润性改变、胸腔积液、肠壁囊样积气症以及腹腔游离气体。

　　2.头颅B超和CT的检查

 可以帮助诊断脑室炎、脑脓肿等诊断。

　　3.放射性核素脑扫描 

对多发性脑脓肿有价值。

　　4.磁共振(MRI) 

对多房性及多发性小脓肿价值较大。

新生儿败血症一般治疗

　　一、西医治疗

　　1、抗生素　

新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生素治疗，以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素。通常联合应用一种青霉素类和一种氨基糖甙类抗生素作为初选药物。因为这二种抗生素的配伍具有较广泛的抗菌谱并能产生协同作用。在严重感染的病例可选用第三代头孢菌素和青霉素类联合应用。

　　(1)大肠杆菌败血症　

一般认为脂膜早破，产程延长，产时感染以及生后3d内发病的以大肠杆菌感染为主，可选用氨苄青霉素加用庆大霉素或丁胺卡那霉素。氨苄青霉素为新生儿期细菌感染的常用药物，不仅对球菌具有强大的抗菌作用，对新生儿感染常见病原菌如大肠杆菌、流感杆菌等革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性。剂量：日龄≤7d，用50mg/(kg·d)分2次静脉滴注;日龄>7d，用75mg/(kg·d)，分三次静脉给药。庆大霉素剂量：<1500g：3mg/(kg·d)，1dl次，1500～2500g，3mg/(kg·d)分为12hl次，>2500g：5mg/(kg·d)分为每8hl次。由于庆大霉素有耳毒副作用，使用时应作血药浓度的监测。因大肠杆菌各菌株的药敏差别较大，应以药敏试验结合临床选用抗生素。对上述抗生素耐药或临床疗效不佳，可改用第三代头孢菌素。第三代头孢菌素治疗各种革兰阴性和阳性需氧菌所致的败血症疗效满意。尤其是对革兰阴性细菌，疗效更为突出，有效率达84%～97%。如头孢氨噻肟和头孢三嗪除有明显的杀菌作用外，还能透过有炎症的血脑屏障。上述二种头孢菌素的剂量：头孢氨噻肟：日龄：<7d 100mg/(kg·d)，分2次静脉给药：>7d：150mg/(kg·d)分3次静脉给药。头孢三嗪：50mg/(kg·d)分1～2次静脉应用。治疗的疗程为2～3周左右。

　　(2)金黄色葡萄球菌败血症　

新生儿皮肤、粘膜有化脓性感染，以及医院出生且住院较长者常常以金葡菌感染为主。治疗可选用青霉素，但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素，或用万古霉素加上述耐酶青霉素。上述3种耐酶青霉素的剂量：<2000g：日龄为0～7d，50mg/(kg·d)分2次应用，>7d 100mg/(kg·d)分3次应用;>2000g：日龄为0～7d，75mg/(kg·d)分3次应用，>7d 150mg/(kg·d)分4次应用，均用静脉途径。万古霉素的剂量：孕37周以下早产儿每次15mg/kg每12hl次，足月儿每次10～15mg/kg，每8hl次均静脉应用。疗程为7～10d。亦可用第二代头孢菌素如头孢呋肟，剂量为50～100mg/(kg·d)分2次静脉给药。

　　(3)链球菌败血症 

B组链球菌败血症早期的临床表现和新生儿呼吸窘迫综合征相类似，不易区别，治疗上用大剂量青霉素20万～40万U/(kg·d)分2～3次静脉给药。

　　(4)厌氧菌败血症

　近年来出现新生儿厌氧菌感染在逐渐增多，常见于胎膜早破，手术后并发症。治疗上以甲硝唑(灭滴灵)为首选药物。剂量：日龄≤7d 15mg/(kg·d)分2次静脉应用。>7d 30mg/(kg·d)分2～3次静脉给药。治疗疗程为7～10d。

　　(5)际内感染所致败血症　

住院后有入侵式治疗(脐静脉插管、气管插管等)长期应用广谱抗生素、病房拥挤等都易发生院内感染。凝固酶阴性葡萄球菌引起的院内感染败血症应选用万古霉素，剂量同上所述，疗程为7～10d。

　　革兰阳性细菌引起的院内感染败血症选用氨基糖甙类抗生素、如庆大霉素，剂量同上。但庆大霉素的耐药性很普遍，而丁胺卡那霉素的耐药性较低，常被选用。丁胺卡那霉素剂量：<1500g：10mg/(kg·d)1d1次;>1500g<2500g：10mg/(kg·d)分为12hl次;>2500g：20mg/(kg·d)分为12hl次，静脉给药。由于氨基糖甙类抗生素共同的副作用是有耳毒作用和肾脏毒性作用。因此需监测血清药物浓度。

　　2、一般治疗　

注意保暖，维持水、电解质平衡及补充热卡，及时纠正酸中毒及缺氧，局部感染灶如脐部及皮肤的处理等。

　　3、对症治疗　

有抽痉时用镇静止痉药，有黄疸给于照蓝光治疗，有脑水肿及时给于降颅压处理。

　　4、支持治疗

　少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力。

　　5、免疫疗法　

新生儿出生时免疫系统发育不完善，特别是低出生体重儿更明显，生后对各种抗原的刺激反应不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治疗可提高新生儿的免疫力，增强抗感染能力。

　　(1)免疫球蛋白治疗

　早产儿因免疫球蛋白水平低，生后极易发生低免疫球蛋白血症而致严重感染，败血症的发生率和病死率均较成熟新生儿为高，足月儿虽无明显的低免疫球蛋白血症，但也可因母体产生的免疫球蛋白缺乏某些特异性抗体如大肠杆菌、沙门菌抗体而不能控制这类感染。静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体，因此可用于败血症的辅助治疗。国内外资料推荐剂量：每次0.2～0.5g/kg每周1次共用4周。

　　(2)白细胞的输入

　重症败血症患儿，若血中中性粒细胞数降低而骨髓储备白细胞又不能补充粒细胞的缺乏时，输入从正常成人血液中分离出来的多形核白细胞，可增强白细胞对病菌的吞噬功能和杀菌活性，从而降低病死率。

　　(3)交换输血　

重症败血症患儿可通过换血除去血液中的细菌、毒素和酸性代谢产物;清除异常血凝物质，纠正异常血凝过程，供给大量新生儿所缺乏的抗体、补体以及吞噬细胞等，增强机体的抵抗力。交换输血主张用新鲜全血，换血量为160ml/kg，但要注意换血后可能发生的并发症如电解质平衡紊乱、感染、移植性抗宿主反应等。换血疗法适应于经抗感生素治疗无效的重症新生儿败血症。

　　二、预后

　　我国新生儿败血症的病死率为10%～20%，其中早产儿尤其极低体重儿可达30%以上。预后的相关因素除与出生体重、地区差别有关以外，还与病原菌的耐药性明显有关，特别是院内获得性感染的多重耐药机制是造成感染扩散与死亡的重要原因。感染扩散的最重要与最易获得的系统为中枢神经(脑膜炎);其严重结果往往为多脏器功能障碍综合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)。

新生儿败血症辨证论治

　三、新生儿败血症中医治疗

 　一】、辨证治疗

　　新生儿败血症早期正盛邪实，治疗应以祛邪为主，病情进展，正气渐虚，治疔当以扶正祛邪，回阳固脱。

　　1.正盛邪实

　　治法：清热解毒凉血。方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。水牛角、生地、丹皮各9g，赤芍、黄芩、黄柏各6g，栀子、甘草各3g，黄连1.5g。黄疸重加茵陈、柴胡;抽搐加钩藤、石菖蒲;衄血、便血加白茅根、仙鹤草。

　　2.正不胜邪

　　治法：益气温阳祛邪。方药：四逆汤加减。生地、败酱草各6g，人参、炙甘草各3g，附子2g，干姜1.5g。出血明显加阿胶珠、白芍;额出冷汗加黄芪。

　　二】、专方验方

　　1、清宫粉：

广郁金30g，生山栀30g，寒水石30g，黄芩30g，黄连3g，玳瑁30g，琥珀1.5g，朱砂1.5g，冰片9g。共研极细末，过筛为散。每服3g，每日2次。适用于本病见惊厥者。

　　2.火府丹：

生地1Og，木通6g，黄芩1Og，甘草3g。水煎服，每日1剂，分2次服。适用于本病高热者。

　　3.银翘生脉散：

银花6g，连翘6g，人参6g，陈皮3g，麦冬4g，五味子4g。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于本病由肺炎引起者。

　　4.茵陈茅根汤，

茵陈1Og，白茅根15g，茯苓6g，车前草6g，猪苓5g。水煎服，每日1剂，分3～4次服。适用于本病伴黄疸者。

新生儿败血症一般护理

　新生儿败血症护理

  　1.维持体温稳定：

患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温过高时，予物理降温及多喂水。

　　2.抗生素的应用：

保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。

　　3.消除局部病灶：

如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等。促进皮肤病灶早日痊愈，防止感染继续蔓延扩散。

　　4.保证营养：

供给除经口喂养外，结合病情考虑静脉内营养。

　　5.严密观察病情变化：

加强巡视，严重者需专人护理，发现异常及时与医生取得联系，给予对症护理，观察内容见临床表现。

　　6.做好家属的心理护理：

讲解与败血症有关的护理知识如接触患儿前洗手，保持皮肤清洁卫生及脐部护理等。

新生儿败血症饮食原则

　新生儿败血症饮食

 　 新生儿不能自主饮食，需要医生针对具体的给予饮食指导。营养要保证。