曲霉病

　　一、发病原因

　　曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。许多曲霉对植物有致病性，有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民，由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。

　　二、发病机制

　　曲霉广泛分布于土壤、植物、空气，甚至实验室、正常人的甲板面、趾间和外耳道中。但一般情况下曲霉并不致病，只有当机体组织粘膜有损伤或发炎，机体抵抗力低下时才易感发病。曲霉主要感染途径为呼吸道，并可侵入血流播散至全身。其次为皮肤创伤性接种。常侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻窦、胃肠道、神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变，严重者可发生败血症，甚至导致死亡。此外，黄曲霉及寄生曲霉可产生黄曲霉毒素，曲霉毒素是导致集体出现变态反应的原因，对人及动物肝脏组织有破坏作用。其中1993年黄曲霉毒素被世界卫生组织(WHO)的癌症研究机构划定为1类致癌物，黄曲霉毒素与肝癌的发生有着密切关系。

　　应与细菌感染、其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别。如果在肺内发现球形阴影时，需将曲霉球与结核球、良性肿瘤、肺脓肿等相鉴别。在与其他疾病做鉴别时可以以组织活检为主，一方面在病理组织活检中发现曲霉菌丝、孢子对曲霉病的诊断有决定性意义;另一方面无论是细菌、真菌感染病亦或是肿瘤，做组织切片检查都是临床上常用的诊断手段，能很好地反映疾病性质。

　　一、症状:

　　曲霉病患者以劳作者为主，以中年男性多见。

　　曲霉病可侵犯多个系统、组织导致出现多种临床表现，主要的感染部位及临床表现有以下几种：

　　1.呼吸系统 肺曲霉病最常见，有如下几种类型。

　　(1)肺曲霉球：肺曲霉球多继发于肺结核空洞、肺癌空洞或支气管扩张的囊腔内。曲霉可在空腔内寄生，形成曲霉球。全身症状一般不明显，主要症状为反复性咯血、刺激性咳嗽、低热、多痰，其次为胸痛、盗汗、气急、消瘦、疲倦、食欲不振等。咯血是本病的重要症状，发生率为50%～85%。胸部X线片有密度均匀似球状的特征表现。男多于女，多发生于30岁以上。约75%发生于肺上叶，肺下叶发生率较低。曲霉球一般单个出现在肺部的单侧，偶有同时累及双肺。

　　(2)支气管-肺炎型曲霉病：多发生于肺结核行肺叶切除术后。症状较轻，主要为弛张性发热、胸痛、间歇性咳嗽、咳痰，食欲不振、伴胸闷。感染过程中肺部会发生实质性病变导致肺炎，病情发展可出现肺脓肿。

　　(3)变态反应型曲霉病：机体接触过敏原导致发病，出现变态反应症状，如咳嗽、咳痰、咽干、胸闷、气短、哮喘样发作、食欲减退、眼睛刺痒、流泪、发热、盗汗、关节痛、头晕，甚至虚脱等。咳脓痰，痰棕黄色，黏稠或黏脓性，痰中带血丝。此型多见于酿造工人和农民。

　　(4)继发性肺曲霉病： 原发病病重或机体免疫力低下者受到曲霉容易引发肺曲霉病。有原发疾病的表现，并有咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、呼吸困难等。双肺部可有干、湿性罗音。

　　2.外耳道 曲霉是引起耳癣的常见病因，约占80%。曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑，耵聍增多，阻塞耳道，影响听力。患者可有耳部痒或胀满感。曲霉可通过继发感染引起的皮肤破损、糜烂感染鼓膜，当鼓膜出现穿孔时刻通过鼓膜侵入中耳引起中耳炎。

　　3.皮肤粘膜　原发性皮肤曲霉病可有1至几个、甚至许多结节，皮下脓肿，可挤出脓液。皮肤有破损，如大面积烧伤尤其是Ⅱ°～Ⅲ°烧伤患者容易发生曲霉的继发感染甚至曲霉性败血症。 滋生在皮肤破损处或刚愈合的新生皮肤上的曲霉密集生长成团，呈灰绿色。

　　4.消化系统　曲霉还可侵入肝、小肠、胃、食道、舌和胰腺等消化系统组织。其中以肝脏多见，约占消化系统感染的20%。引起的病变表现有发炎、溃疡、出血。

　　5.心血管系统 曲霉经由肺部、皮肤黏膜、消化道等病灶进入血循环或直接蔓延而累及心内膜、心肌或心包，引起心脏组织化脓、坏死或肉芽肿病变，临床表现有脓胸、胸痛、心动过速或心律不齐、烦躁不安，甚至昏迷。曲霉常见侵犯中小动脉，引起血管壁坏死或血栓，但很少侵犯大血管。曲霉通过血液循环可到达其他器官，引起播散性曲霉病。血液中含有大量病菌是还可出现曲霉败血症。

　　6.泌尿生殖系统 　泌尿生殖系统中以感染肾为主，占40%，有时前列腺亦可受累。生殖器曲霉病两性均可发生，但较少见。

　　7.中枢神经系统 脑曲霉病较少见，主要是通过临近的组织病灶如耳、鼻、鼻窦直接蔓延感染或通过其他病灶菌的血液循环侵入感染。主要表现为脑脓肿、头痛、低热、畏寒、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力等。病久不治可出现神经症状，数月或1年后可出现偏瘫、颈项强直。CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变。

　　8.鼻旁窦 曲霉可由鼻腔进入鼻窦，因此鼻窦曲霉感染也较常见。有非浸润型与浸润型两类。非浸润型表现为鼻腔分泌物增加，黏膜水肿、增厚及肉芽肿形成，在上颌窦内可形成曲霉球。曲霉在鼻窦内大量生长繁殖，可阻塞窦腔，引起鼻塞，局部酸胀以致头痛等症状。非浸润型可发展为浸润型，病变向鼻外组织扩展。浸润型除黏膜病变外，可引起骨质破坏。向上可侵入眼眶及脑，出现眼球或眼眶发胀和视力障碍，向外可出现面部肿胀压痛。检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块，伴积脓。X线检查可见受侵窦腔被破坏。活组织镜检可发现菌丝及孢子。

　　9.眼部 主要由于外伤引起，以角膜损害最常见，主要症状为局部疼痛，怕光、流泪等角膜刺激症状，程度一般较轻。检查可见睫状体充血或混合充血，当出现此症状时应及时治疗，否者可致失明。还可发生眼睑炎、泪囊炎或脉络膜炎，甚至眼球脓肿，表现为眼球突出，亦可造成失明。鼻腔或鼻旁窦病灶中的曲霉也可侵入眼部引起眼部曲霉病。

　　对于曲霉病必须结合临床症状、外伤史、反复多次真菌培养检查、组织活检以及配合包括X线、CT在内的影像学检查已达到明确确诊。由于曲霉在自然界中广泛存在，所以需要多次培养检查阳性才能做出诊断，以免误诊。病理组织活检对诊断有决定性意义，在组织发现曲霉菌丝及孢子可以做出曲霉病的诊断。

　　并发支气管扩张、大咯血、心动过速、骨膜穿孔、严重者可失明。支气管扩张、大咯血常出现在曲霉感染呼吸系统的病变过程中。心动过速则是心血管系统染病，心内膜、心肌、心包发生病变，引起心功能异常。鼻窦犯病可发展到感染骨骼，出现骨质受损、骨膜穿孔。眼曲霉病严重时可导致失明。

　　1.直接镜检 取耵聍、痰、角膜溃疡处分泌物、脓液等，作直接涂片检查，可见到分隔菌丝及圆形、暗绿色孢子(直径2～3µm)或菊花样曲霉结构。用乳酸酚棉蓝染色则比较清楚，其分生孢子柄不着色。

　　2.病理组织活检 抽取病变组织的脓液做活检可见曲霉菌丝及孢子。

　　3.真菌培养 将血和上述标本接种于沙堡琼脂，在室温至45℃能很快生长。典型的曲霉菌落呈绿色至暗绿色，镜下可见较粗分生孢子柄，顶端膨大，有小柄上产生分生孢子。根据菌落形态及镜检可以进一步识别不同菌种。

　　4.影像学检查 胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状、结节状或圆形或卵圆形阴影。亦可形成空洞，有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影;鼻窦曲霉球X线示放射密度增加。CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变。

　　5.血象检查 嗜酸粒细胞常增多，沉淀素试验呈阳性。

　　6.皮肤试验 烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。

曲霉病一般治疗

　　一、治疗

　　1.局部、对症治疗

　　耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸铝、2%水杨酸酒精溶液将耳垢轻轻洗去，然后以2%龙胆紫涂搽，或滴入1%～3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10万u/ml)溶液，软膏制剂也可应用。

　　眼曲霉性溃疡可用0.2%两性霉素B溶液或1%两性霉素B眼膏，治疗效果较好。

　　对于肺曲霉病引起的咳嗽、咳痰、哮喘，可应用止咳、祛痰、平喘药物。

　　2.抗真菌药物

　　(1)两性霉素B：是治疗曲霉感染最有效的药物。可以全身应用，也可以局部应用。但两性霉素B毒性作用较大。可用毒性小很多的两性霉素B脂质体替代治疗，将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2mg/ml后，滴注，用量可从0.3mg/kg体重开始，逐渐增量，总量可达5～8g，8～12周为1个疗程。

　　(2)氟康唑或伊曲康唑也可应用于本病。伊曲康唑：常用剂量为口服200～400mg/d，3～8个月为1个疗程。应用伊曲康唑应留意其不良反应，如胃肠道不适、头晕、皮疹、嗜睡等。

　　3.手术治疗 当有严重原发病、病情复杂无法作出诊断、出现反复大咯血的严重指征是应采取手术方法进行治疗，避免治疗不及时导致严重后果。

　　二、预后

　　咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2～3周内死亡，若免疫状况改善，可形成空洞，但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

曲霉病一般护理

　　有呼吸系统疾病患者应避免暴露在富含曲霉的环境中。在接触曲霉污染的环境工作时，如鸟类饲养场，应戴防护口罩。在打谷时若稻谷飞入眼内，切不能用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤，或应用杀菌滴眼液预防。若眼部出现不适、发炎应及时就医。注意环境以及个人卫生，定期清洗鞋、家具、食物或机器等日用品，宜用湿布擦拭，以防曲霉孢子飞扬，污染空气。保持室内通风透气。对有明显曲霉生长的物品、场所，可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。一旦发现曲霉侵袭，即给予抗真菌药物治疗。身体出现不适时应及时到医院检查治疗。

曲霉病饮食原则

　　1、宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。注意营养充足。多食少油、少糖、少盐、不辛辣的饮食，也就是口味比较清淡。从营养学角度，清淡饮食最能体现食物的真味，最大程度地保存食物的营养成分。注意合理搭配膳食。

　　2、最好不要吃下列食物：忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。