细菌性肺炎

　　一、病因：

　　按解剖学分类，肺炎可分为大叶性，小叶性和间质性，为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如放射线，毒气，药物以及变态反应性如过敏性肺炎等，临床所见绝大多数为细菌，病毒，衣原体，支原体，立克次体，真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为常见。

　　1.肺炎的病原体（32%）：

　　肺炎的病原体因宿主年龄，伴随疾病与免疫功能状态，获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异，社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，军团菌，厌氧菌以及病毒，支原体和衣原体等，而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，阴沟与产生肠杆菌，变形杆菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见，吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。

　　2.免疫（17%）：

　　免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化，会厌和咳嗽反射，支气管纤毛粘液排泄系统，体液和细胞免疫功能的作用，使气管，支气管和肺泡组织保持无菌状态，免疫功能受损（如受寒，饥饿，疲劳，醉酒，昏迷，毒气吸入，低氧血症，肺水肿，尿毒症，营养不良，病毒感染以及应用糖皮质激素，人工气道，鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎，细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入（aspiration）和带菌气溶胶吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎，细菌直接种植，邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见。

　　3.病理变化的分期（10%）：

　　肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为4期：早期主要为水肿液和浆液析出；中期为红细胞渗出；后期有大量白细胞和吞噬细胞集积，肺组织突变；最后为肺炎吸收消散，抗菌药物应用后，发展至整个大叶性炎症已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症，病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维化或肺气肿，其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程，但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏，金葡菌肺炎中，细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用，而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和脓肿形成，病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸，病变消散时可形成肺气囊，革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎，常有多发坏死性空洞或脓肿，部分病人可发生脓胸，消散常不完全，可引起纤维增生，残余性化脓灶和支气管扩张。

　　一、鉴别：

　　少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。

　　一、症状：

　　1.常有受寒，劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病，心力衰竭等基础疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多数起病较急，部分革兰阴性杆菌肺炎，老年人肺炎，医院内肺炎起病隐匿，多有畏寒，发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状，发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型，咳嗽，咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一，痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味，抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见，少数有咯血和呼吸困难，部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛，下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易误诊为急腹症，全身症状有头痛，肌肉酸痛，乏力，少数出现恶心，呕吐，腹胀，腹泻等胃肠道症状，重症患者可有嗜睡，意识障碍，惊厥等神经系统症状。

　　2.体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动，常有不同程度的紫绀和心动过速，少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出，伴烦躁，面色苍白，四肢厥冷，少尿，心动过速和心音减弱等），多见于老年，肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹，早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音，随疾病发展，渐出现典型体征，单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱，叩诊音浊，呼吸音降低和湿性罗音，实变体征常提示为细菌性感染，老年人肺炎，革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两个肺湿性罗音。

　　血白细胞总数和中性粒细胞多有升高，老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高，肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重，动脉血氧分压常显示下降。

　　一、并发症：

　　并发症近年来已很少见，严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人，表现为血压降低，四肢厥冷，多汗，发绀，心动过速，心律失常，而高热，胸痛，咳嗽等症状并不突出，其他并发症有胸膜炎，脓胸，心包炎，脑膜炎和关节炎等。

　　一、检查：

　　1.胸部X线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变，空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎，葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死，肺气囊，肺脓肿和脓胸，革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔，对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位，范围，有无空洞，胸腔积液等与病原菌有关。

　　不同病原菌的肺炎X线表现

　　X线表现 病原菌 叶或段低密度片状浸润 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，克雷白肺炎杆菌，大肠杆菌，军团菌 均匀性浸润（斑片或条索状阴影） 肺炎支原体，病毒，厌氧和非厌氧菌混合感染，军团菌属 弥漫性均匀性浸润或结节状阴影 军团菌属，病毒，卡氏肺囊虫病，分支杆菌属，曲霉菌，念珠菌属，血行播散性感染 空洞性浸润 金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌，厌氧菌，结核杆菌，曲霉菌

　　2.细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2，3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差，细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，<105cfa/ml多为污染菌。

　　3.血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例 白细胞计数可不增高。

　　4.免疫学检查：用免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助诊断．聚合酶链反应对病原体的检测有一定的意义。

　　5.其它检查：必要时行血气分析，肝，肾功能，血清电解质等相关检查。

细菌性肺炎一般治疗

　　一、治疗：

　　1、一般性治疗：

　　卧床休息，进易消化富蛋白质、电解质，维生素食物，注意水份的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要时用可待因。

　　2、促进排痰：

　　鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药，必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，雾化吸入2次／d。

　　3、抗生素的应用：

　　病源菌未明确者，可按下列经验用药。

　　（1） 革兰阳性球菌，用青霉素，头孢唑啉，红霉素，复方新诺明。革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉，阿莫西林，头孢呋辛等。病情较重选用三代头孢菌素，b内酰胺类+氨基糖甙类，复方新诺明。

　　（2） 院内感染：轻、中度可用哌拉西林，头胞唑林加庆大霉素，头胞呋辛，头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、环丙沙星、氧氟沙星等，也可用优立新等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）。有误吸史或胸腹大手术者，应加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或万古霉素．长期用激素、抗菌素者应用三代头孢菌素、泰能、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌确定后，应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。

　　4、免疫治疗：

　　免疫球蛋白，转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助，绿脓杆菌抗血清，内毒素抗体尚处试验阶段。

　　5、并发症治疗：

　　合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于引流或外科处理。

细菌性肺炎辨证论治

　　1.中医偏方

　　1).杏苏散药方(一)

　　[组成]杏仁、桔梗、黄芩、贝母、紫苏、枳壳、甘草、陈皮、前胡、桑白皮、麦门冬、生姜

　　[用法]饭后温服。

　　[功效]发散风寒，宣肺化痰。

　　2).杏苏散药方(二)

　　[组成]苏叶 半夏 茯苓 前胡 苦桔梗 枳壳 甘草 生姜大枣(去核) 橘皮 杏仁 (原著无剂量)。

　　(苏叶、橘皮、苦桔梗各6克，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9克，甘草3克，生姜3片，大枣3枚，水煎服。)

　　[用法]水煎服。

　　[功效]轻宣凉燥，化痰止咳。

细菌性肺炎一般护理

　　一、护理：

　　1.卧床休息，进易消化富蛋白质、电解质，维生素食物，注意水份的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。

　　2.促进排痰，鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药，必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，雾化吸入2次/d。

细菌性肺炎饮食原则

　　一、饮食保健

　　多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

　　二、宜吃食物

　　1、宜吃抗菌消炎的食物； 2、宜吃止咳化痰的食物； 3、宜吃增强免疫力的食物。

　　三、不宜食物

　　1、忌吃富含油脂的食物，如奶油、猪油、羊油； 2、忌吃辛辣刺激的食物，如桂皮，花椒、辣椒、生蒜； 3、忌吃不宜消化的食物，如花生，糯米饭、粽子。

　　四、推荐食谱

　　1、宜吃抗菌消炎的食物； 2、宜吃止咳化痰的食物； 3、宜吃增强免疫力的食物。