小儿甲状腺癌

小儿甲状腺癌疾病病因

　　(一)发病原因

　　甲状腺癌发生的真正原因尚不清楚，大部分认为与以下因素有关：

1.放射性物质影响

许多临床资料证实甲状腺癌的发生与接受放射性物质有关。Rtfetoff等报道100例病人有接受头颈部放射照射的病史，有7例发生癌。儿童甲状腺癌与头颈部接受放射照射有关系。Winship报道，从接受放射物质到诊断甲状腺癌平均间隔8.5年，范围3.5～14年，接受剂量为1.4～26Gy即(140～2600rad)平均为5.12Gy(即512rad)，甲状腺癌发生率增高。近来认为甲状腺癌与HLA-DR7有关。

　　放射损害，已经证明头颈部外放射是甲状腺的重要致癌因素，特别是儿童。国外有人收集到602例15岁以下儿童甲状腺癌，其中有放射史者286例，占47.68%，80%是在婴幼儿时期曾接受头颈部放射治疗。成人颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会并不多。

　　2.长期过量的TSH刺激

过量的TSH长期刺激可使敏感的甲状腺上皮发生癌变，使肿瘤发展即使非常低量的131I(1～5μCi)或X线1～5Gy(100～500rad)通过TSH升高导致癌的发生。临床上也见到先天性甲低及结节性甲低没有及时治疗，最终恶性变成为甲状腺癌。

　　内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺癌和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，再恶变成癌。

　　3.遗传因素

甲状腺癌的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样癌患者较为突出。5%～10%的髓样癌患者具有阳性家族史。

　　4.碘的摄入异常

碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。有文献表明，在地方甲状腺肿流行区，甲状腺癌的发病率高，高碘饮食可能也易于诱发甲状腺癌。

　　(二)发病机制

　　儿童甲状腺癌的绝大多数为分化型的甲状腺癌。其中乳头状癌占80%，滤泡状甲状腺癌占10%，髓样癌少见，约占5%，甲状腺未分化癌极少见于儿童，30～50%为多中心灶。偶尔可见特殊的病理类型，如甲状腺纤维肉瘤和甲状腺脂肪肉瘤。

1. 乳头状癌

见于各种年龄，为低度恶性癌，生长慢。儿童甲状腺癌最常见为乳头状癌。细胞分化良好，呈柱状，癌体多位于甲状腺实体中间，有包膜，后期可侵犯周围组织，发生局部性转移或颈淋巴结转移，血行转移多至肺或脑组织。病人多因肿大的颈淋巴结(转移性癌)前来就诊，此时甲状腺内的原发性癌肿可不显著。

　　2.滤泡细胞癌

滤泡状癌仅次于乳头状癌，滤泡细胞膜较厚，核分裂多见，趋向于经血流转移，淋巴转移少见，故多见远处转移，而颈淋巴结转移不多见，多转移至肺或骨骼，有时在临床上以骨折而就诊。多见于中、老年者， 其恶性程度低的，其在甲状腺内的癌可相似于一般的腺瘤，历经10～20年而不发生转移。

　　3.未分化癌

未分化癌儿童少见，15岁前尚未见报道， 主要见于老年。细胞及胞核大小不等，形态不一有大量核分裂，短期内发生严重的局部浸润。

　　常为一侧甲状腺块物，无压痛，表面不规则，坚硬，并且固定不动，边界不清楚。恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。

　　4.髓样癌(又称滤泡旁细胞癌

) 临床上罕见。病理由成团的空泡状核的大细胞组成。起源于甲状腺组织内的C细胞。见于各种年龄(5～80岁)，较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化，其他甲状腺肿瘤如发生钙化，往往在X线片上显影浅淡，但均匀，髓样癌的钙化与之不同，则以浓密和不均匀分布为特征。此外，测到血清降钙素升高，有助诊断。

小儿甲状腺癌鉴别诊断

　　需与结节性甲状腺肿，桥本甲状腺炎，家族性酶缺乏克汀病鉴别。如发生肺转移，X线可有多数粟粒阴影，需与粟粒结核鉴别。甲状腺癌伴周围淋巴结肿大时，需要与慢性淋巴结炎、淋巴结核相鉴别。

小儿甲状腺癌症状诊断

　　无症状的颈部肿块是儿童甲状腺癌的主要临床表现。颈部肿块可以表现为甲状腺结节或肿大的淋巴结。儿童甲状腺癌增长迅速，甲状腺结节可为单个性结节或多个性结节。与成人甲状腺癌相比，单发结节癌发病率较高，为38.6%～80%。癌肿结节质地坚硬，边界不清，表面凸凹不平，固定而活动度差，与周围甲状腺组织分界不清，肿块多无明显压痛，偶因压迫气管引起呼吸困难，或侵犯喉返神经引起声音嘶哑。

　　儿童甲状腺癌，临床较早发现颈部淋巴结转移，转移率为50%～80%。远隔部位转移多为肺转移(10%)，远较成人高，部分儿童因肺部转移结节而就诊。而骨转移则少见。值得注意的是少数儿童甲状腺癌的病例在甲状腺内无结节表现时，或甲状腺癌病灶细小未被发现时，已有颈部淋巴结转移，临床以首发颈部淋巴结肿大而就诊，此时易误诊为颈部淋巴结结核或非特异性淋巴结炎。

　　医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺癌，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺癌之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。在选择核素扫描检查时，应选择半衰期较短的123I或99mTc，较为安全，不宜用131I。必要时可行穿刺细胞学或组织学检查。

小儿甲状腺癌并发症

　　可出现呼吸困难，吞咽困难，声带麻痹、声音嘶哑，咳喘憋气或伴有骨折;功能性肿瘤可发生甲亢。

小儿甲状腺癌检查

　1.甲状腺功能检查

一般正常或偏高，个别可略高于正常。

　　2.活组织检查

摘除的局部淋巴结活检，肿瘤组织粗针穿刺活检，以及手术中肿瘤组织冰冻切片快速诊断可确诊并进行病理学分类。

　　3.血液检查

髓样癌患者血清降钙素水平明显升高，血清及肿瘤组织中前列腺素及血清素测定值均升高。

1）B型超声检查

可作为首选，甲状腺结节在B超检查时的特点为实质性、或囊性与实质性共存的混合性，边界不清，无完整包膜，彩色多普勒显示结节血运丰富，可伴有砂粒或粗大的钙化灶，也可同时发现同侧颈淋巴结肿大，肿大淋巴结呈圆形，或短椭圆形，良性的淋巴结肿大多呈长的偏椭圆形。

　　2）CT、MRI

可以准确提供甲状腺肿物及肿大淋巴结与周围血管、气管、食管的关系，对手术有着较大的帮助。

　　3）甲状腺核素扫描

绝大多数甲状腺癌可表现为凉、冷结节。但温、热结节只表明甲状腺的恶性机会较少，但仍不能将其排除。

小儿甲状腺癌一般治疗

小儿甲状腺癌西医治疗

　　(一)治疗

1.手术治疗

儿童甲状腺癌多为分化型甲状腺癌，手术是主要的治疗方法。

　　(1)切除范围：

目前对手术方式的选择仍存在争议，争论的焦点集中在甲状腺切除的范围及颈淋巴清扫的范围。

　　主张行甲状腺全切除的依据是：

①甲状腺全切除可以确保切除临床上不明显的多灶性病变，而多灶性甲状腺癌的发生率可达40%

;②随着手术技巧的不断提高，甲状腺全切术的并发症的发生率已大大减少;

③便于术后应用放射性碘进行诊断性扫描，并治疗微小的区域性或远处转移的疗甲状腺癌病灶

;④便于术后测定血清TG，进行术后监测，以发现残留或复发的病灶。

　　主张行甲状腺次全切除的依据是：

①儿童甲状腺癌的预后好，死亡率低，即使伴有远处转移，依然有很高的长期生存率，而手术并发症是其主要的死亡原因;

②甲状腺次全切除术后，对侧甲状腺叶发生甲状腺癌的并不常见，即使甲状腺癌复发也是非致命的，常规进行甲状腺全切除并无必要

;③即使发生术后有对侧甲状腺叶的甲状腺癌，仍可再次手术切除。

　　(2)手术原则：

①病变位于甲状腺的一侧腺叶，必须行该侧腺叶全叶切除，如果病变远离甲状腺峡部，则加峡部切除即可;如果病变靠近峡部，则加峡部和对侧腺叶次全切除。

②病变位于甲状腺峡部，又无淋巴结转移者，则行双叶次全切除 峡部切除，只保留双叶上极少量腺体。

③甲状腺的双侧叶内均有癌变结节，则应行全甲状腺切除。

④如果有远处转移，不论结节情况如何均应行全甲状腺切除。

⑤对于未发现颈淋巴结肿大的患儿，只切除喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结(颈淋巴结第Ⅳ区)。

⑥对于颈淋巴结肿大的患儿应行功能性颈清扫(保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经);如双侧颈淋巴结均转移，则行双侧功能性颈清扫。

⑦如果癌肿侵犯到颈内静脉及邻近肌肉神经，则应行标准颈清扫。

　　2.131I治疗

放射性131I治疗主要适用于儿童甲状腺癌伴有远处转移者。治疗前需先行甲状腺全切除或近全切除，以增加转移病灶对碘的聚集浓度。另外治疗前还必须行131I全身扫描，在确定转移灶具有摄131I功能之后，方能进行内照射治疗。由于131I可影响儿童的生长发育，且有致癌和诱发白血病的危险，故对儿童不宜广泛使用。

　　3.甲状腺素内分泌治疗

儿童甲状腺癌绝大多数分化良好。甲状腺素治疗的目的是

：①抑制促甲状腺素的分泌，可以阻止残余的肿瘤组织和转移病灶的生长;

②替代已减少的甲状腺的作用，保证患儿正常生长发育;

③延长生长期，甚至治愈。服用的剂量，应根据手术切除甲状腺的多少以及年龄的情况而定，务求将促甲状腺素水平控制在正常低值以下。

　　(二)预后

　　儿童甲状腺癌预后较好，病死率低，15年生存率可达到90%。在随访过程中，即使有复发，再次手术仍可达到良好的效果。

小儿甲状腺癌饮食原则

小儿甲状腺癌饮食保健

　　饮食上以营养全面，高蛋白，高维生素，低脂低盐饮食，少吃或不吃辛辣刺激，肥甘厚腻，烧烤，腌制等食物，平时进食定时定量，合理营养为原则.多食用比如鱼，瘦肉，蛋，大豆制品，香菇，大枣等等.同时注意调整心理，适当的运动，这对康复都是非常有益处的。多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物。