小儿先天性光敏感性卟啉症

　　一、发病原因

　　本病是一种常染色体隐性遗传的疾病。尿卟啉原Ⅲ辅合成酶的基因位于第10号染色体的长臂，至少有7种以上不同位点的基因突变导致此酶活性的缺陷，其中以第217位点上的胞嘧啶(C)代替胸腺嘧啶(T)的突变型最为多见，占突变总病例的26%。具有不同的表现度或不全的外显率，多数基因携带者并不出现症状，因而家族中时常可以发现一些人虽然没有临床症状，但其红细胞血浆和粪中有较轻程度的生化异常。

　　二、发病机制

　　由于红细胞内尿卟啉原Ⅲ和合成酶活性减低，使尿卟啉原Ⅲ合成酶作用下的羟甲基胆色烷，Ⅰ不能按正常顺序完成色素代谢，羟甲基胆色烷可自发形成过多尿卟啉原Ⅰ。尿卟啉原Ⅰ不能最终变成血红素，而氧化成尿卟啉Ⅰ，尿卟啉原Ⅰ又在尿卟啉原脱羧酶作用下脱羧形成粪卟啉原Ⅰ，最终氧化成粪卟啉Ⅰ。正常人每天合成Ⅰ型卟啉仅数百微克，本病却可合成达100mg以上。

　　  一、鉴别

　　与其他类型的卟啉症鉴别：1.急腹症 急性间歇型卟啉症发作时伴有腹痛，易误诊为急腹症。然而后者腹部有固定性压痛、反跳痛与肌紧张，尿液暴晒或酸化加热后不变红色且卟胆原试验阴性。

　　 2.肝性血卟啉症 其特点为：①血液和骨髓中含卟啉正常，急性腹痛时周围血中白细胞增高;②尿常呈红色，有者排出时无色而经日光照射或酸化煮沸30min后变为红色。急性间歇型尿中含大量卟啉前体(δ-氨基酮戊酸、卟胆原)及尿粪卟啉;③急性间歇型和迟发性皮肤型，其粪中卟啉正常或稍多，而混合型中粪卟啉和原卟啉显著增多，遗传性粪卟啉以粪卟啉Ⅲ排出增多;④可有肝功能障碍，蛋白减少及白蛋白与球蛋白比例倒置;⑤迟发性皮肤型血清铁增高，急性间歇型可有电解质紊乱(尤其低钠)，血清蛋白结合碘和胆固醇增高。可有肾功能减退，出现少尿与氮质血症。

　　3.迟发性皮肤卟啉症为卟啉症中最常见的一种，又名获得性卟啉症。其临床特征是光敏感性皮炎、皮肤色素增多、肝脏病变和多毛症。本病患者多为30岁以后，最初表现为面、颈、手背等光暴露部位的轻度多毛和色素沉着，易被忽视。随病期延长，病情加重，夏季光照后出现急性发作症状如水疱、大疱，甚或血疱时才引起注意。患者面容苍老起皱，面、颈、前胸等处有硬皮病样表现。此外，患者常伴有肝大、糖尿病。多种化学物或药物如六六六、雌激素、白消安、苯巴比妥、氯丙嗪、苯妥英钠等，特别是酒精易引起本病急性发作。

　　4.症状性卟啉尿 此症可见于肝病、结缔组织病、多种血液病等，以粪卟啉为主而尿卟啉增多不显著，卟啉前体不增多且尿卟胆原试验阴性。

　　5.日光性皮炎俗称晒斑。夏天常见，所以人们会预防的很好，近几年春季因人们不注意防范紫外线，得病人数逐年增多。一般在曝晒后数小时内于暴露部位出现皮肤红肿，亦可起水疱或大疱。

　　一、症状

　　为婴幼儿期出现红色尿，分光镜检查出卟啉，临床上兼有皮疹、疱疹或腹痛等症状。症状表现因型而异。共同点均有卟啉的排泄量增加，但尿色的改变不一，重者可有明显的尿色改变，轻者尿色外观如常，与卟啉在尿液内的浓度有关。

　　1. 红细胞生成型卟啉病：又名先天性卟啉病，多系急性发作，男多于女，年幼儿即可发病，皮肤水泡通常是严重的，在出生不久即出现，常伴有贫血和血尿。有些在成人期出现症状很轻。疾病的严重度根据每个病人的突变和酶缺乏的程度。严重的病例在子宫内有积水，在新生儿黄疸用光疗时表现明显的光过敏。由于过量的卟啉使子宫内的羊水成红色，这有助于诊断。最引起注意的症状是皮肤对于日光的敏感，对机械性刺激也较过敏，皮肤暴露部分如面、手等处出现发痒斑、水肿、继变为疱疹，内含浆液，疱疹可伴有脓疹或中央坏死，结痂后留有色素瘢痕。皮肤易有色素沉着，牙、指甲及骨质可有卟啉沉着而呈红色、棕色或黄色。可有多毛现象。结膜、角膜及虹膜可起类似疱疹病变，能导致失明。偶有自初生或生后不久即出现红褐色尿者。最初表现为尿布被染成淡红色或棕红色，有时不被注意。

　　2.红细胞生成型原卟啉病：患者大多于幼年开始出现症状在6岁前发病少数可延迟至青春期，本病好发于日光强烈的夏季随晚秋至冬季日光强度变弱，症状逐渐消退。主要的表现为皮肤对日光过敏。皮肤暴露于强烈的日光后先感觉灼热接着便发痒，刺痛，各个病人的症状轻重很不一致，再暴露于日光可以有反复发作。此型比上述的红细胞生成型卟啉病为轻，多不发展到水疱及溃疡。多毛及色素沉着也不常有。牙无荧光。病情多为一过性，数天内消退，偶有迁延如湿疹样病变。

　　二、诊断标准

　　卟啉病究属少见。临床上往往误诊，若不进行实验检查不易确诊，最近用的实验检查方法为分光镜光带检查法，其次为化学检查法、荧光显微镜检查骨髓红细胞或紫外线检查牙质可助诊断。

　　可发现：血中网织红细胞增多，可有溶血性贫血变化。骨髓呈幼红细胞增生现象，内含大量卟啉;尿中有大量尿卟啉Ⅰ及少量粪卟啉Ⅰ;粪中有大量粪卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ;原卟啉型，可有原卟啉增多;红细胞中含大量尿卟啉、粪卟啉及原卟啉。

　　光过敏：皮肤易有色素沉着，对人的皮肤乃至机体产生轻重不等的伤害。

　　眼部症状：结膜、角膜及虹膜可起类似疱疹病变，能导致失明。

　　嗜饮鲜血，惧怕阳光，面容苍白，绝大多数卟啉症患者都伴有严重的贫血，通常，卟啉症患者的身体上还会带有大片的色素沉积。 牙齿尖利，尤其是犬齿部分。腐烂的牙龈看上去总是血淋淋的。 由于毒素的作用，卟啉症患者的耳朵和鼻子都会被其腐蚀，而皮肤上也会布满疤痕，使他们看上去格外苍老。实际上，卟啉症患者的寿命通常都非常之短。

　　一、检查

　　1.尿检粪检 尿中有大量尿卟啉Ⅰ和少量粪卟啉Ⅰ。粪中有大量粪卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ。发作时，尿排出尿卟啉Ⅰ增加，-氨基酮戊酸和卟胆原正常。缓解时，尿排出尿卟啉Ⅰ减少，而粪排出卟啉增加。

　　3.骨髓象和血象 均可见溶血性贫血的变化。红细胞计数下降，一般呈正细胞正色素性贫血。血清间接胆红素增多， 红细胞生存时间缩短，增生明显活跃，粒红比值明显减低或倒置。骨髓增生程度和骨髓细胞造血均在正常范围。

　　4.红细胞中卟啉：成熟红细胞、幼红细胞及网织红细胞中尿卟啉Ⅰ及粪卟啉Ⅰ含量增加。红细胞中游离的原卟啉超过正常范围，多在5.4～81.0μmol/L是本病的主要诊断依据

　　5.分光镜检查 尿卟啉分光镜检查在552μm处有一吸收光带。

　　6.荧光镜检查 部分红细胞核照射紫外线后，进行荧光镜检查，可呈现荧光。此方法简便易行且可靠。

　　7.铁动力学检查示血浆铁的转换率和铁的利用均属正常，尿颜色正常，不含原卟啉。

　　8.可选择做B超，心电图，X线检查。

小儿先天性光敏感性卟啉症一般治疗

　　一、治疗

　　无特殊疗法，主要为对症治疗。

　　1.减少日光的刺激 避免直接暴晒于日光下，避免其他刺激可减轻症状。对光敏感者可用些乳脂类的皮肤防护剂，以减轻对日光的反应。外用3%二羟其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜剂。穿防护衣。口服β-胡萝眩素60-180mg/d，或核黄素20-40mg/d

　　2.脾脏切除术 红细胞生成型卟啉病可用脾脏切除术，不但临床症状好转，在骨髓、红细胞及尿内卟啉浓度亦减低，并可减轻红细胞的破坏。亦有无效者。脾切除术对溶血性贫血的疗效较好，不但贫血减轻，而且组织中的卟啉含量也可降低，使皮肤损害减轻。

　　3. 贫血：消胆胺4g3次/d，餐前服用同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。　贫血明显时，输血是主要疗法之一。但在某些溶血情况下，也具有一定的危险性，大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能，所以应尽量少输血。有输血必要者，最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。

　　4.抑制诱导δ-氨基左旋酸生成的酶 近来有试用抑制诱导δ-氨基左旋酸生成的酶的活动，使用大量糖类而予以高糖、高蛋白饮食，获得一些成功，病人恢复较快。

　　5.血红素 有利用血红素以抑制δ-氨基左旋酶合成酶的形成，从而使δ-氨基左旋酸、卟胆原及卟啉类减少，防止神经瘫痪。依此，应用Fischer法所制备的血红素静脉点滴输入，亦取得较好效果。高铁血红素短期使用可减少尿及粪中卟啉，但临床无改善，正试验长期应用效果。

　　6.维生素E 尚有予以维生素E，50～100mg/d，可使Ⅰ临床症状好转，尿中δ-氨基左旋酸及卟胆原亦见减少。

　　7.血红蛋白：是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。剂量为每次3-6mg/kg体重，24h内不大于6mg/kg体重。用生理盐水稀释后静脉注射，速度不大于40mg/min，6-10min注毕;也可加入500ml生理盐水中静脉注射一次，第2次注射至少间隔12小时，疗程3-5d.

　　8.碱性药物 应用适量碱性药物有些助益。

　　9. 腹痛时可选用氯丙嗪、水合氯醛等。

　　10.药用炭(活性炭)60g，3次/d长期服用。药用炭(活性炭)可结合从胆汁中排出的卟啉，起到促进血及皮肤卟啉从胆汁和粪便中排出。

　　11.基因治疗，髓和脐带血造血干细胞移植可能为卟啉病治愈的希望。

　　二、预后

　　本病征患儿皮肤暴露于强日光下，不仅有发红继而出现水疱，形成溃疡，遗留瘢痕，甚至可造成皮肤的严重残缺。重症者还可发生手指、耳、鼻坏死、脱落的可能。本病进展很缓慢，往往患者于幼年时期死亡，死亡原因大多为感染或严重溶血性贫血。成年后皮肤常因溃疡而留有严重瘢痕，面容损坏或使手指脱落导致残疾。

小儿先天性光敏感性卟啉症一般护理

　　一、护理

　　1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为主。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

小儿先天性光敏感性卟啉症饮食原则

　　注意饮食营养的均衡

　　多吃维生素丰富的食物可以增强机体免疫能力。

　　宜高糖饮食、禁酒。

　　含糖量在9%～13%之间的水果还有苹果、杏、无花果、橙子、柚子、荔枝等，而柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等水果，含糖量超过了14%。

　　面包 白粥、白米饭 一般的白面包100克中含有10～20克左右的白糖，由于稀饭加热的时间较长，淀粉容易转化为糊精进而易分解为萄萄糖。同时，稀饭呈半流体状态，进食后胃的排空时间比较短，所以吃稀饭比吃主食更易于升高餐后血糖。