过期妊娠

　　过期妊娠病因

　　1、雌激素水平低 （35%）

　　尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关，但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明。

　　2、胎盘硫酸脂酶缺乏 （20%）

　　胎盘硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan 1980年报道，患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸脂酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。

　　3、头盆不称 （20%）

　　过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟，这是较多见的原因。

　　4、遗传（5%）

　　有少数妇女的妊娠期较长，数胎均出现过期妊娠，有时尚见于一个家族，说明这种倾向可能与遗传有关。

　　5、发病机制

　　任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外，从正常妊娠到过期妊娠，胎盘也会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过，出现异常表现的频率增加。

　　在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长，发育的需要，当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢，妊娠42周以后，除少数胎盘外，生长已停止，老化表现却日益明显。

　　1）胎盘肉眼变化：

胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正常，特别在胎儿有过于成熟者更为明显，胎盘的胎儿面有时有黄染现象。

　　2）镜下观察，

主要是绒毛血管减少，因此绒毛灌注流量减少，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化;由于胎盘的轻度缺血，有细胞滋养细胞轻度或中度增生以及滋养细胞基底膜增厚，在电子显微镜下，有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少，合体细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变，线粒体，高尔基复合体及分泌颗粒减少，滋养细胞基底膜增厚。

　　胎盘生长的停止，意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势，胎盘处于一种慢性功能不全的状态，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的围生儿死亡的胎盘检查中可见以上变化，对胎儿影响最大的是慢性缺氧，在产后死亡的新生儿中60%～70%是慢性缺氧所导致的(Minning等，1982)。

　　有趣的是新近Smith及Barkel(1999)发现41～42周妊娠的胎盘细胞凋亡(细胞程序性死亡)较妊娠36～39周的胎盘明显增加，这可能为过期妊娠的研究提供一个新的方向。

　　3）胎儿表现瘦弱，

小有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同，表现为瘦弱，小，Cliford(1957)曾将这些有成熟障碍综合征(dysmaturity syndrome)的新生儿分为3级：

　　第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢细长，皮肤干而有皱褶，类如羊皮纸，胎脂及胎毛少，指甲长，新生儿表现营养不良，但无胎粪的污染，颅骨硬，但面容反应尚机敏。

　　第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以沾染皮肤，胎盘，胎膜和脐带的表面，但无黄染的表现。

　　第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪沾染外，新生儿指甲，皮肤黄染，胎盘，胎膜及脐带表面均染成黄绿色。

　　4）病理生理：

伴有胎盘病变的过期妊娠，对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程，其病理生理变化可总结为：①胎盘一般在妊娠41周后生长停止;②胎盘可出现退行性变化;③胎儿生长停止;④氧及营养物质供应减少;⑤胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加;⑥胎粪污染率增加;⑦羊水量减少;⑧胎儿宫内窘迫及围生儿死亡率增加。

　　在妊娠虽已过期但胎盘功能并未衰减者其最大的危险是胎儿过大，胎儿体重≥4000g或≥4500g者与妊娠40周分娩者相比，其发生率明显升高，胎儿畸形问题在过期妊娠亦受到注意，因过期妊娠中胎儿畸形亦高于一般妊娠，根据Ahn和Phelan(1989)的报告，畸形率为2.5%，其中以神经系统畸形多见。

　　过期妊娠的胎儿常成过熟儿，过熟儿是独立于过期妊娠的概念，是指胎儿于宫内发育超过正常状态的一组病理情况，Clifford(1954)将过熟儿分为3度，一度：羊水清;二度：皮肤染绿色;三度：皮肤呈黄绿色，妊娠41～43周，过熟儿发生率为10%，达44周则高达33%，过熟儿较瘦，张眼呈“警觉状”，故面容像老头，皮肤较皱，尤其是手心足底部位较明显，并常有片状脱皮，指甲较长，很重要的是过熟儿较易发生窒息，胎粪吸入及脑损伤等，围生儿死亡率明显升高。

　　羊水过少的原因之一为过期妊娠时胎儿肾血流减少(Veille等，1993)，羊水减少与胎儿羊水吞咽量减少于是尿量减少，而尿量减少是羊水过少的原因，Frimmer等(1990)应用超声诊断对38例42周妊娠的产妇进行每小时一次的胎儿膀胱容积连续测定，发现尿量减少是羊水过少的原因，由于部分羊水来源于胎盘的分泌，因此也不排除胎盘来源减少的可能，羊水过少时脐带容易受压，导致胎儿宫内窘迫，LJeveno(1984)报告727例过期妊娠发生产时胎儿窘迫者，胎心率呈3种异常改变：①持续减速，3/4急诊剖宫产者属之;②变异减速：③基线跳跃，波动超过20次/min，并合并羊水过少，该作者认为以上改变并非由于胎盘功能障碍，而是羊水过少脐带受压的结果。

　　5）胎婴儿的影响

　　(1)胎儿生长受限：

胎儿生长受限的定义是指出生体重低于该孕周同性别胎儿平均出生体重2个标准差(2SD)，过期妊娠死产中1/3是由于胎儿生长受限，Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70万次分娩，在≥42周的过期妊娠中胎儿生长受限是死产的重要原因，在未过期的足月妊娠中胎儿生长受限同样也是死产的主要原因。

　　Alexander等(2000)分析355例≥42周而体重≤第三百分位数的过期妊娠婴儿，与14520例体重在第三百分位数以上的婴儿比较，结果发现生长受限婴儿无论死亡率或病率均增加。

　　(2)胎盘功能障碍：

人体的脏器一般其生存期和机体寿命是等同的，而胎盘的功能是维持胎儿的生长和发育，故胎盘的存在期与妊娠期相同，理论上讲胎儿生长发育已成熟，胎盘的功能已完成，临床上发现妊娠42周以上胎儿宫内缺氧等发生率上升，因此，可以推论胎盘功能在某些方面有某种程度的减退。

　　早在20世纪50年代Clifford(1954)就提出过期妊娠胎盘衰老的学说，但在随后40多年，在胎盘形态学方面未能找到依据，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)发现41～42周与36～39周妊娠的胎盘相比较，前者的细胞凋亡明显增加，细胞凋亡是细胞的正常程序死亡，是一种生理过程，结合胎盘是有限生命器官的事实，胎盘细胞加速凋亡，可以认为是脏器逐渐衰老的迹象。

　　胎盘的主要的功能之一是母儿氧气交换，如果能证明脐静脉血氧饱和度下降，也就间接证明了胎盘氧交换功能降低，鉴于氧分压是红细胞生成素的唯一刺激因子，测定红细胞生成因子可以间接推定血氧饱和度，也是间接测定胎盘功能，Jazayeri(1998)测定124例37～43周妊娠正常分娩脐血红细胞生成因子，发现妊娠41周后脐血红细胞生成因子升高。

　　妊娠42周之后胎儿体重仍增加，增加至少可达妊娠42周(Nahum等，1995)。胎儿体重增加需要胎盘输送营养物质，但气体交换与营养输送并不是同一机制，不同营养物质的输送机制也不同，所以胎儿体重在41～42周时仍能增加与41周后氧气输送功能受损之事并不矛盾。

　　一、诊断

　　1、核实预产期

　　准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：

　　1）详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟。

　　2)根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期。

　　3)夫妇两地分居，应根据性交日期推算。

　　4)根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计。

　　5)妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算。

　　6)用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18-20周。

　　7)B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期。

　　8)子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

　　2、判断胎盘功能

　　1）胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。

　　2）测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值<10表明胎盘功能减退。

　　3）胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。

　　4）超声监测：每周1-2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能不全，<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。

　　5）产后检查胎儿及附属物，胎盘功能好者表现为“ 过期巨大儿”，另一部分表现为小样儿，皮肤染黄、手足指呈绿色，胎盘钙化梗塞，羊水少，粘稠。

　　二、鉴别

　　根核对孕周、hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。

　　过期妊娠常见症状

　　1、怀孕期≥42周。

　　2、胎动较前减少。

　　3、宫底高度、腹围较大或小于孕周。

　　4、超声波提示羊水减少。

　　5、胎心电子监护仪NST试验出现异常。

　　6、尿雌三醇/24小时值偏低。

　过期妊娠并发症

　过期妊娠在分娩时，常由于羊水减少，胎儿较大，颅骨硬，可塑性差，易发生难产，对胎儿的影响，易出现胎盘老化，变性，直接影响胎儿氧和营养物的供给，严重时可因缺氧，造成窒息而死亡。

1.羊水过少：

过熟儿容易发生羊水过少者，以羊水池1cm作为羊水过少的诊断标准(Trimmer，1990)，羊水量自妊娠38周后有所下降，到40周明显减少，42周时过熟儿羊水过少之发生率达88%。

在妊娠过程中，妊娠38周以后羊水的减少逐渐明显，40周后更明显，42周后过期妊娠常合并羊水过少，它反映了胎盘功能的状况，并说明了胎粪污染的严重性，因为羊水减少，胎粪排出在少量羊水的稀释下势必较一般情况下更为黏稠，如有吸入，则新生儿的胎粪吸入综合征更为严重;此外，脐带压迫的可能性也增加。

　　2.胎儿宫内窘迫：

过期妊娠的胎盘，由于逐渐退化，胎盘功能衰退，胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降，因此供给胎儿的氧气和营养逐渐减少，同时胎儿越成熟，对缺氧的耐受能力越差，故当临产子宫收缩较强时，过期胎儿就容易发生窘迫，甚至在子宫内死亡。

　　3.胎儿生长受限：

由于部分的过期妊娠的胎盘老化，在过期妊娠中，胎儿生长受限的发生率远高于正常妊娠期限分娩的胎儿。

　　4.巨大儿：

在过期妊娠而胎盘功能未受限者，胎儿继续生长发育，因之其体重≥4000g者的发生率并不低于正常孕龄者。

　　过期妊娠检查

　　1、判断胎盘功能

　　1）胎动计数;

　　2）hPL测定;

　　3）尿E3比值测定;

　　4）B超检查，包括双顶经，胎盘功能分级，羊水量等;

　　5）羊膜镜检查;

　　6）NST，OCT试验等。

　　2、胎儿电子监护仪检测。

　　3、B超检测，

已成为对孕妇预测其预产期的重要工具，测量内容主要为头臀长(crown-rump length)，双顶径，股骨长，在B超测量的时间比较上，以早期妊娠时最为准确;在早期妊娠用头臀长(mm)推算，预产期在±4天内;至16～26周，用双顶径及股骨长推算预产期，其准确性约在±1周内，此后，准确性在±2～3周内。

　　4、羊膜镜检查。

　　5、雌激素测定

妊娠晚期，孕妇血和尿中雌激素水平显著升高，至妊娠晚期已为非孕期的1000倍，E3占雌激素总量的90%，因此可藉测尿中E3含量以了解胎盘功能，正常情况下，孕妇每天日尿中E3总量应在15mg以上，如24h尿中E3量降至10mg或以下说明胎盘功能减退，但要孕妇收集24h尿量并携带以备检查很为不便，以后又改为E/C比值法(C为肌酐)，因肌酐的分泌量是十分恒定的，所以可以采用单次尿以测定雌三醇与肌酐比值，正常情况应>15，如比值<10亦表明胎盘功能减退。

　　血浆游离E3测定亦有助于判断胎盘功能，其异常表现常在尿中E3改变之前，若血浆游离E3值<4ng/ml时，新生儿娩出时Apgar低评分占多数，虽然唾液中E3浓度为血中E3浓度的1/1000，但其变化与血E3浓度相一致，因唾液携带方便，20世纪80年代中期尚有用放射免疫法测唾液中E3浓度以反映胎盘功能的报告，但无论哪一种E3测定方法，均不如NST及B超可直接反映胎儿情况，目前临床上已少用，不过在过期妊娠中仍有一些单位作血或尿的E3值的测定，在临床上仍然有一定意义。

　　6、胎盘催乳素(HPL)测定，

随胎盘的发育而血浓度升高，至妊娠35周时达到高峰，胎盘一旦娩出，7h后血中已测不出HPL，HPL的血浓度能反映胎盘大小和功能状态，在过期妊娠中可用之以了解胎儿情况，但因其变异范围大，且不能反映实时胎儿情况，现在临床上已很少应用。

过期妊娠一般治疗

　　过期妊娠西医治疗

　　1、产前处理已确诊过期妊，

若有下列情况之一应立即终止妊娠：

　　1）宫颈条件成熟;

　　2）胎儿≥4000g或IUGR;

　　3）12小时内胎动累计数<10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时;

　　4）持续低E/C比值;

　　5）羊水过少(羊水暗区<3cm)或羊水粪染;

　　6）并发中度或重度妊高征。

　　终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩;宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮200mg，每日静注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。

　　2、产时处理

　　过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择刮宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：

　　1)引产失败;

　　2)产程长，胎先露部下降不满意;

　　3)产程中出现胎儿窘迫征象;

　　4)头盆不称;

　　5)巨大儿;

　　6)臀先露伴骨盆轻度狭窄;

　　7)高龄初产妇;

　　8)破膜后羊水少、粘稠、粪染。

　　产程中为避免胎儿缺氧，应给产妇吸氧，静脉滴注葡萄糖液，进行胎心监护，对可疑畸胎者行B型超声检查，并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物，对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物，并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。

过期妊娠一般护理

　过期妊娠护理

　1、测胎动

　　孕妇每日可在早、中、晚各检测胎动次数一次，每次一小时，3小时总和乘以4得出12时的胎动次数，如果12小时总数少于10次，提示胎儿缺氧。或从胎动减少到胎心音消失不超过24-48小时，故一旦胎动减少，应及时到医院检查处理。

　　2、听心率

　　胎儿的心率大约在120-160次/分钟，高于或低于此数值都提示胎儿缺氧，孕妇的丈夫或家人可直接将耳朵贴近腹壁，每日听胎心并记数，如发现胎心低于120次/分钟时可能表示胎儿窘迫，须立即到医院处理。

　　3、左侧卧位

　　孕妇可以根据医嘱给与左侧卧位，并吸氧气30分钟，每日两次。

　　4、乳头牵引

　　为促进宫颈成熟，要进行乳头刺激。用温热毛巾或手牵引乳头，每日3次，每次30分钟左右。

过期妊娠饮食原则

　　过期妊娠饮食保健

　　1、妊娠后期，

由于胎儿逐渐长大，易成气滞，故应少食胀气及收涩食物，如蕃薯、土豆等。

　　2、预防过期妊娠食疗

(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1）空心菜粥

　　原料：空心菜、糙米、精盐少许，清水适量。

　　制作：在锅内放入适量清水、糙米，煮至粥将成时，加人空心菜、精盐，再继续煮至粥成。

　　效用：清热，凉血，利尿。孕妈妈临产时食用，能滑胎易产。

　　2）冬苋莱粥

　　原料：冬苋菜、糙米、精盐少许，清水适量。

　　制作：在锅内放入适量清水、糙米，煮至粥将成时，加入冬苋菜、精盐，再旺火煮沸即成。

　　效用：清热，滑窍，顺胎产。

　　注意：孕妈妈要注意的是，这两款粥在孕期不宜食用，以防流产。

　　3、过期妊娠患者宜食

　　1）要多吃一些新鲜水果和蔬菜，其中包括深色绿叶蔬菜和柑橘。

　　2）宜多吃粗粮。

　　3）宜多吃含钙的食物。

　　4）宜多吃含铁盒锌的食物。

　　4、过期妊娠患者忌食

　　1）孕妇不要喝咖啡。

　　2）忌烟酒。