小儿鹅口疮

　　一、发病原因

　　1、主因：

　　为白色念珠菌感染。

　　2、诱因：

　　营养不良、腹泻及长期使用抗生素、肾上腺皮质激素等，这些诱因加上乳具污染，便可引起鹅口疮。

　　二、发病机制

　　念珠菌为条件致病菌。细胞呈卵圆形，很象酵母菌，比葡萄球菌大5～6倍，革兰氏染色阳性，但着色不均匀。

　　在病灶材料中常见菌细胞出芽生成假菌丝，假菌丝长短不一，并不分枝，假菌丝收缩断裂又成为芽生的菌细。 可存在于正常人的口腔、咽、肠道、阴道和皮肤等处。

　　当患有白色念珠菌病时，口腔白色念珠菌大量繁殖，形成大量菌丝。与白色念珠菌发病有关的因素有：

　　1、长期应用抗生素和肾上腺皮质激素：

　　(1)作用原理：

　　患者在接受某些抗生素药物后，体内正常共生的某些菌群受抑制，而另一些菌群增殖，发生菌群失调。

　　尤其是某些条件致病菌的快速增殖，可使宿主发生二重感染而致病。广谱抗生素或多种抗生素的联合使用，是诱发真菌，尤其是念珠菌感染的主要因素。

　　抗生素能增进念珠菌的毒力，加强念珠菌的侵袭性。

　　激素能减弱网织内皮系统的功能，减轻炎症反应，减少抗体生成;另一方面激素也能增强真菌的毒性，因而造成真菌繁殖扩散的条件。

　　(2)患者长期患病：

　　由于患者抵抗力和免疫力低下，营养缺乏，条件致病菌易于群集而诱发新的感染。

　　恶性肿瘤、糖尿病等慢性消耗性疾病患者，烧伤、创伤和外科手术后的患者，均可降低局部或全身的免疫力，导致念珠菌的群集、增殖和感染。

　　(3)局部因素：

　　如吸烟，口干综合征或口腔放射治疗后，唾液减少，活动义齿或其他活动修复体引起局部黏膜创伤等。

　　本病应与由柯萨奇A病毒引起的疱疹性咽峡炎相鉴别。

　　疱疹性咽峡炎是由是由许多A组柯萨奇病毒或其他肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的自限性疾病，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，感染性较强，传播快，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵袭1-7岁儿童。一般病程4-6日，重者可至2周。临床表现为哭闹、拒奶、持续发热、咽部疼痛、流涎。主要症状表现在咽部，初起时咽部充血，咽峡部(扁桃体、软腭及悬雍垂上)可见散在的约小米粒大小的灰白色疱疹，周围绕有红晕，2-3天后逐渐扩大后破溃，形成溃疡。

　　一、诊断

　　1.急性假膜型念珠菌病

　　又叫鹅口疮，好发于新生儿，小婴儿，长期使用抗生素或激素的患者以及长期卧床休息的患者，特点是口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，可分布于口腔的任何部位，以舌，颊，软腭，口底等处多见，首先有黏膜充血，水肿，口内有灼热，干燥，刺激等症状，经过1～2天，黏膜上出现散在白色斑点，呈小点状和小片状，如凝乳，呈半黏附性略微高起，随后，小点逐渐融合扩大，成为形状不同的斑片，最后斑片又相互融合，经过数天，白色斑块的色泽，转为微黄，日久则可变成黄褐色，白色斑片与黏膜粘连，不易剥离，若强行撕脱，则暴露出血创面，局部潮红，可有溢血，但不久又被新生的斑片所覆盖，患者有口干，烧灼感及轻微疼痛，一般情况良好，不影响吃奶，有时可出现患儿烦躁拒食，啼哭不安等情况，一般全身反应不明显，部分患者可有体温升高，偶有个别因累及消化道，呼吸道而出现呕吐，声嘶或呼吸困难，涂片和培养可帮助诊断。

　　2.急性萎缩型念珠菌病

　　急性萎缩型念珠菌病可以单独发病，也可和假膜型念珠菌病同时发生，患者多有服用大量抗生素和激素史，口腔黏膜充血，形成广泛的红色斑块，边缘不整齐，好发于舌，颊及腭黏膜，舌部好发于舌背中线处，局部丝状乳头萎缩，病变双侧的丝状乳头增生与病变区形成明显的界线，这种表现又称抗生素舌炎，严重时在萎缩的红斑区可形成小的溃疡面，相对应的腭黏膜可出现充血的红斑区，疼痛并有明显的烧灼感。

　　3.慢性萎缩型念珠菌病

　　病损好发于戴上颌义齿和正畸矫正器的患者，也可发生于一般患者口中，常伴有口角炎，慢性病程，持续数月至数年，可复发，患者有轻度口干和烧灼痛。

　　二、诊断

　　根据各型临床表现，配合念珠菌涂片，培养和鉴定，一般比较容易诊断，慢性增殖型念珠菌病应结合组织病理检查。

　　如果治疗不及时病变可向口腔后部蔓延至咽、气管、食管，引起食管念珠菌病和肺部的念珠菌感染，同时出现吞咽困难。

　　少数病例病菌可进入血液循环，成为白色念珠菌败血症，病情危重，偶尔可引起心内膜炎、脑膜炎等严重疾病。

　　一、白色念珠菌败血症：

　　1、简介：

　　白色念珠菌(Monilia albican 或 canidia Albicans)，是一种真菌，通常存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道。

　　一般在正常机体中数量少，不引起疾病，当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调，则本菌大量繁殖并改变生长形式(芽生菌丝相)侵入细胞引起疾病。

　　2、临床表现：

　　(1)骤起高热，可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速;

　　(2)头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍;

　　(3)心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难;

　　(4)肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。

　　二、心内膜炎：

　　1、简介：

　　心内膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓(疣赘物)中含有病原微生物。可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。

　　2、临床表现：

　　临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。

　　三、脑膜炎：

　　1、简介：

　　脑膜炎(brain fever;meningitis)是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨与大脑之间的一层膜)被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。细菌型脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗。如果治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒型脑膜炎则比较严重但大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。

　　2、临床表现：

　　开始的症状类似感冒，如发热、头痛和呕吐，接下来嗜睡和颈部疼痛，特别是向前伸脖子时痛。小孩子经常因弓后背时感到疼痛。

　　乙脑会有暗红色或浅紫色淤点布满全身。

　　儿童会因大脑炎导致颅内压升高造成囟门突出(婴儿头顶骨未合缝的柔软的地方)。

　　一、涂片：

　　1、具体操作：

　　刮取病损区表面假膜或分泌物，义齿性口炎刮取义齿基托的组织面，涂于载玻片上，加滴10%氢氧化钾或氢氧化钠溶液。

　　涂片也可用PAS(过碘酸雪夫染色)染色后再在显微镜下观察，染色后孢子和菌丝呈红紫色，易于观察，且可长时间保存。

　　2、检查结果：

　　可见白色念珠菌的孢子和菌丝。

　　二、培养实验：

　　1、具体 操作：

　　收集患者非刺激性混合唾液2ml，取0.5ml接种在TTC琼脂培养基(含红四氮唑的沙培养基)上，在35℃下培养。

　　2、检查结果：

　　1～2天后取出菌落生长情况，形成酵母样菌落，可做涂片和进一步鉴定，第7天仍无菌落生长视为阴性。

　　三、厚膜孢子形成实验：

　　1、具体操作：

　　是目前鉴定白色念珠菌的最重要特征之一。方法是在玉米吐温培养基中，穿刺接种待检菌，22～25℃培养1～2天，可出现点状灰白色菌落。

　　2、检查结果：

　　显微镜下菌丝顶端有厚膜孢子生长。

　　四、组织病理检查：

　　急性假膜性念珠菌病的假膜是由脱落的上皮细胞、纤维素、食物碎屑、白细胞、细菌和白色念珠菌菌丝组成的一个厚厚的膜层。急性假膜性念珠菌病以菌丝可以侵入黏膜角化层。

　　慢性增殖型念珠菌病病损区组织病理检查，表现为上皮不全角化，可见白色念珠菌菌丝侵入。上皮内有多形核白细胞浸润，在不全角化层中，白细胞聚集形成微小脓肿。

　　有时可见轻、中度异常增生，因此，对慢性增殖型念珠菌病应提高警惕，争取早期活检，明确诊断。

　　一般无需辅助检查，当病情重，感染蔓延时，应相应做胸片、B超、心电图等检查。

小儿鹅口疮一般治疗

　　一、治疗

　　1.局部治疗

　　鹅口疮的治疗，主要是用碱性药物及制霉菌素局部治疗，因为口腔的碱性环境可抑制白色念珠菌的生长繁殖，一般用2%碳酸氢钠清洗口腔后，局部涂抹2%甲紫或冰硼散，1～2次/d，数天后便可痊愈。若病变广泛者可用制霉菌素10万U，加水1～2ml涂患处，3～4次/d。

　　2.全身药物治疗

　　(1)制霉菌素：属多烯类抗生素，从链霉菌属菌株衍生而来，其作用机制在于与真菌胞膜的麦角固醇结合，造成膜通透性、糖酵解、呼吸链及RNA和蛋白质合成等多方面的改变，以致真菌细胞溶解、坏死。基本不溶于水，口服肠道不吸收，从粪便中以原形排出。将其作成粉剂或混悬水溶液(5万～10万U/ml)撒布或涂布于口腔内病变区，每2～3小时撒1次，效果良好。本品局部应用刺激性小，但其苦涩味可能引起恶心、呕吐，有患者难以耐受。

　　(2)两性霉素B：属多烯类抗生素，作用机制同制霉菌素。口服不吸收，静脉滴注可有效地治疗各种深部真菌病，但副作用大，尤其损害肾脏，故临床用静脉制剂(粉针剂50mg/瓶)配成水溶性含漱剂，局部用效果显著。但该配制剂液急性稳定性差，必须在12～24h内使用。

　　(3)酮康唑：是咪唑类抗真菌药，能抑制真菌细胞膜DNA和RNA。用0.5%酮康唑溶液涂搽，3次/d，或用2%酮康唑霜剂局部涂搽，1～2次/d，效果良好。实验证明，酮康唑局部应用，治疗鹅口疮的疗效明显优于制霉菌素。

　　(4)克霉唑：为咪唑类抗真菌药，口服肠道吸收不太好，可局部应用。一般用1%～5%克霉唑霜涂搽，可治疗念珠菌口角炎及念珠菌唇炎;克霉唑锭剂含化，可治疗口腔白念珠菌病。

　　(5)咪康唑：咪唑类抗真菌药，因肠道不吸收，局部应用治疗口腔白念珠菌感染，特别对于白念珠菌唇炎，将本品做成糊剂局部涂搽效果好。咪康唑凝胶涂口腔患处与义齿组织面，4次/d，治疗义齿性口炎疗效显著。因为咪康唑能直接损害真菌细胞膜，使麦角固醇合成发生障碍，以此达到抗真菌的目的。

　　3.全身支持治疗

　　补充维生素B2 5mg/次，3次/d，复合维生素B等。调整全身情况，如缺铁者应补充铁。内科配合治疗全身疾病。用转移因子、胸腺素等增强免疫功能。

　　4.手术治疗

　　腭部结节状增生组织，表面出现颗粒增生的病损及组织学检查有上皮异常增生的病损，抗霉治疗后应手术切除。

　　二、预后

　　及时治疗，去除诱因，预后多良好;若为白血病、癌症等患儿，长期使用激素或免疫制剂者，感染易扩散，甚至发生全身性感染。

小儿鹅口疮一般护理

　　1.做好口腔护理：3%过氧化氢溶液清洗溃疡面后涂1%甲紫或2.5%～5%金霉素鱼肝油，较大儿童可用含漱剂。进食后漱口，鼓励多饮水，保持口腔粘膜湿润和清洁。对流涎者，及时清除流出物，保持皮肤干燥、清洁，避免引起皮肤湿疹及糜烂。

　　2.正确涂药：为了确保局部用药达到目的，涂药前应先将纱布或干棉球放在颊粘膜腮腺管口处或舌系带两侧，以隔断唾液;再用干棉球将病变部粘膜表面吸干净后方能涂药。涂药后嘱患儿闭口10分钟，然后取出隔离唾液的纱布或棉球并叮嘱患儿不可马上漱口、饮水或进食。

　　3.饮食护理：以高热量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质为宜，对由于口腔粘膜糜烂、溃疡引起疼痛影响进食者，在进食前用2%利多卡因涂局部。同时避免摄入刺激性食物。对不能进食者，应予肠道外营养，以确保能量与水分供给。

　　4.食具：专用患儿使用的食具应煮沸消毒或高压灭菌消毒。

　　5.监测体温：体温过高时，给予松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降温，必要时给予药物降温。同时做好皮肤护理。

　　6.卫生宣教：纠正患儿吮指、不刷牙等不良习惯，教育孩子养成良好的卫生习惯。宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培养良好的饮食习惯。

小儿鹅口疮饮食原则

　　饮食宜清淡，多吃蔬菜，忌辛辣刺激性食物。合理饮食，补充充足的营养。