肾下垂

　　一、发病原因

　　肾下垂的发生可能与肾窝浅、肾蒂长、肾周脂肪减少、肾周结缔组织松弛、腹压增加(如慢性咳嗽、便秘)或腹压突然减少(如分娩)、损伤(如由高处跌下或躯体受到剧烈震荡)、久坐久站等诸多因素有关，可能是单个因素，但大多是几个因素共同作用的结果。

　　二、发病机制

　　肾下垂可牵拉肾血管或使其扭曲，从而造成肾血液供应障碍，导致肾充血、肿胀，以致发生绞痛、血尿、蛋白尿甚至无尿;肾脏下移后引起输尿管扭曲、成角，导致肾积水，并可继发感染和结石。肾下垂常伴有其他内脏器官下垂。

　　一、鉴别：

　　1、异位肾 是由于肾脏位置的先天性异常。可位于胸腔、腹膜后、盆腔等部位。体格检查时可发现异位的肾脏，但肾脏的位置不会随体位的改变而移动。尿路造影、B超检查可明确诊断。

　　2.多囊肾 也是一种肾脏的先天性畸形，表现为上腹部肿块及血尿。体格检查时可在肾区触及肾脏。一般双侧均可触及肾脏，没有移动度。经过X线检查及B超检查可帮助诊断。

　　3.肾肿瘤 一般当出现腰部肿块时，已是肿瘤的晚期，都会有血尿、疼痛症状。体格检查时可发现肿块比较固定，且有压痛。X线及B超、CT检查有助于确定诊断。

　　4.肾积水 也可表现为腰部肿块。肿块可逐渐增大，但触诊可有囊性感。放射性核素肾图检查显示梗阻曲线。B超检查则显示囊性占位。

　　其他需要鉴别的疾病还有重复肾、腹膜后肿瘤等，与肾下垂的鉴别并不困难。主要取决于肿块的质地、移动度、泌尿系统X线检查、B超及CT检查的结果。

　　一、症状：

　　1.腰痛 呈钝痛或牵扯痛，久坐、久立或活动后加重，平卧后减轻或消失。

　　2.Dietl危象 系肾蒂突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致，表现有肾绞痛、恶心、呕吐、虚脱、脉搏增快等症状。

　　3.消化道症状 因交感神经激惹所致，可以有消化不良、腹胀、嗳气、厌食、恶心、呕吐等症状。

　　4.神经官能症 表现为失眠、乏力、心悸、头昏、眼花等症状。

　　5.泌尿系统症状 继发感染后可有尿频、尿急、尿痛以及不同程度的血尿。

　　6.体格检查 肾区双合诊能扪及光滑肾脏下极，比较平卧与侧卧及直立时肾脏的位置和活动度，即能作出初步诊断。

　　二、诊断：

　　根据完整病史与体格检查可初步作出诊断。体格检查时应能扪及肾脏，下移肾脏通常容易触到，当触诊有困难时，可让患者上下几级楼梯，然后进行立位触诊，有助于扪及肾脏。立位与卧位IVP与B超可进一步明确诊断。

　　诊断标准：可将患者症状、体征、X线检查等综合起来对肾下垂程度作一判断。

　　轻度：有典型的腰酸痛症状，未扪及或仅触及肾下极。有的患者肾区有叩痛，静脉肾盂造影中肾活动度为1个椎体，超声检查中肾活动度为3cm，有时有血尿(多为镜检)或尿路感染的并发症。

　　中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症状。可扪及肾脏。造影中肾脏活动度在两个椎体之内，超声检查有3 ～6cm之间的活动度。大多伴有血尿或尿路感染之并发症。

　　重度：有明确的症状体征外。造影中见肾活动度超过两个椎体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾盂积水，合并结石或肾功能出现减退。超声检查肾活动度在6cm以上。

　　一、并发症：

　　肾下垂还可引起多种肾脏病理生理学改变，包括慢性肾炎、肾积水、肾盂肾炎、肾结石、肾缺血、高血压及肾萎缩。另外，下垂肾脏本身可影响其他脏器，压迫肠系膜上动脉可使盲肠充血，进而可致慢性阑尾炎。压迫十二指肠可致幽门梗阻，胆管及胃扩张。肾下垂可伴有胃肠症状(如腹胀、消化不良、恶心、呕吐)、血尿、高血压，以及神经衰弱等临床表现。

　　一、检查：

　　1、X线检查　静脉肾盂造影必须在最后加摄立位片以了解其活动程度。但由于在摄立位片时必须在站立即刻，否则造影剂排尽后就不能显示肾脏，因此有时肾脏尚未下垂到平时的位置。

　　2、超声检查　在头低足高位半小时后用超声检查定好的肾脏位置与活动后肾脏的位置之间可得出肾脏的活动度。

　　3、低头卧位试验　嘱患者头低足高卧位3天(可在床脚抬高一块砖头长径的高度)，在睡前、中和后分别测定尿常规或每小时尿血细胞排出率，并观察症状有无缓解。如睡后尿中血细胞明显减少甚至消失、症状缓解者，则支持肾下垂之诊断，如未缓解则可除外肾下垂之因素。

　　4、注水试验　为明确患者的腰痛是否来自肾脏，可经膀胱镜输尿管插管后向肾盂内注水直到腰部感到胀痛。如疼痛性质与部位均与平时发作时相似者为阳性，支持肾下垂的诊断;如不相似者为阴性，不是肾下垂引起的症状。

　　5、尿常规检查可发现数量不等的红细胞，偶可有蛋白。也可作对比试验，即嘱病人睡前排尿，平卧睡眠，次日晨起留尿标本。起床活动后再留1份尿标本。观察两份标本之间红细胞计数的差异。通常，第2份标本中的红细胞应比第1份标本中的多。合并感染时，尿中可有脓细胞。

　　6、排泄性或逆行性肾盂造影 先摄平卧位X线片以及最后摄直立位片，了解肾盂位置。如肾盂较正常位置下降1个椎体即为肾下垂。若下降至第3腰椎横突水平即为1度，降至第4腰椎突为2度，降至第5腰椎横突为3度，第5腰椎以下为4度。

肾下垂一般治疗

　　一、治疗

　　大多数肾下垂患者症状轻微或无症状，也就不需特殊治疗。如疼痛较重，或有并发症时可考虑治疗，包括非手术治疗与手术治疗。

　　1.非手术治疗 诊断肾下垂后，不论程度如何，均宜先行非手术治疗，尤其是仅有临床症状而无并发症时。非手术治疗包括高热卡饮食，增加肾周脂肪;多卧床休息，卧床时大腿抬高;加强锻炼，增加肾周脂肪;多卧床休息，卧床时大腿抬高;加强锻炼，增加腹壁张力;腹部按摩;电刺激;消除感染病灶;调理神经衰弱;使用各种类型的腹带及肾托。

　　2.硬化剂注射 肾周脂肪囊内注射硬化剂后，产生化学性、无菌性炎症，肾脏与周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚、自体血液等。适应证是症状严重，影响工作和生活者。凡患侧肾盂输尿管交界处狭窄，迷走血管或纤维束带压迫输尿管等机械性梗阻为其禁忌证。注射后低头卧位1周及平卧1周后可起床活动。失败者可重复注射1次。

　　3.肾下垂固定术 手术适应证是严重疼痛超过3个月，并且有时或长期服用止痛剂;立位肾功能下降或肾积水;每年合并泌尿系感染超过3次;合并肾结石、高血压。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂，症状与体位关系不大，即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。

　　手术方式有170多种，1881年Eugen Hahn在柏林成功地进行了第1例肾下垂固定术，他将肾包膜缝合固定于腰部切口边缘。其他如George Edebohls将手术方式改良，使肾下垂固定术得以推广，并且该改良术式相对安全。他切开肾包膜并沿外侧缘剥离，然后经过皮肤、脂肪及腹部的肌腱缝5～6针于包膜边缘和肾实质上。Kelly设计了最简单及最常用的肾下垂固定术，缝线经过肾包膜，有时到达肾实质，上极固定于第12肋上，下极固定于腰肌上。Deming设计的肾下垂固定术不损伤肾脏及其包膜，他将肾周筋膜与腰肌缝合起来，形成一个脂肪与筋膜“吊篮”，将肾脏固定。Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术，由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，因此很快推广。手术包括两种径路，即经腹腔和腹膜后腔径路，由于腹后腔较小，体内缝合困难，另外病人处于侧卧位时，下移肾脏前移，也造成操作不便，因此多采取经腹腔途径。他们先沿外侧缘从上到下，将包膜与腰肌筋膜缝合固定，然后切开三角韧带，将其上面与前面肾包膜水平缝合。这样就有垂直与水平两排缝线，而形成双重固定。

　　无论采取何种术式，术中松解肾与输尿管周围的纤维结缔组织，切断迷走血管，矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要，另外也可切断肾交感神经。术后绝对卧床2～4周。

　　总之，一个世纪以来，肾下垂及肾下垂固定术一直是被人们争议的问题。影像学诊断的解剖性肾下垂远远超过症状性肾下垂，肾下垂固定术也受到怀疑，近20多年来较少进行，实际上偶然发现的无症状的肾下垂无需治疗，仅少数症状严重，并且症状系由下垂肾脏所致者，才考虑手术治疗。其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小，有效安全，势必取代传统开放手术。

　　二、预后

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肾下垂辨证论治

　　一、肾下垂的中医疗方：

　　1) 针灸

　　(一)取穴主穴：夹脊胸11、胸12。配穴：肾俞、脾俞、胃俞、足三里。

　　(二)治法一般仅取主穴，效不显者，加取配穴。夹脊穴，宜快速直刺进针，然后缓缓送针，刺入1～1.5寸，以探索满意针感。针夹脊胸11时，要求针感向肾区或下腹放射，针夹脊胸12时，要求针感向髂脊旁或下腹放射。若伴有胃下垂时，兼取夹肖胸7、8、9、10穴，有针感即可。针以上穴，针向既不宜偏向脊骨，防刺入脊髓;又不宜偏向外侧，防刺中内脏。留针20～30分钟。配穴可用温针，或无瘢痕灸3～5壮。针灸间日1次，10次为一疗程。 (三)疗效评价共治11例(共14枚肾)，结果，右肾11枚，8枚痊愈，2枚好转，1枚无效;左肾3枚，2枚痊愈，1枚无效。总有效率为85.7%。11例中有3例兼胃下垂，2例明显好转，1例无效[4]。

　　2) 体针加耳针

　　(一)取穴主穴：分2组。1、水分、解垂、委中、阴谷(以上为体穴);2、肾、腰椎、尿道(以上为耳穴)。配穴：食纳不佳加足三里，便秘加支沟或大肠(耳穴)，便溏加关元，眠差加神门。解垂穴位置：髂前上棘内3寸。

　　(二)治法以主穴为主，据症加用配穴。体针一般先取水分、解垂。直刺进针，深度约1～1.5寸，得气之后，再调节针感方向，使感应向上。提肾时。用泻法。其中解垂一穴，针感明显，可向四周放射，提肾时，宜使针感向上及向外侧扩散至腰部。然后改为平补平泻法。肾脏上升时产生恶心欲吐者，加阴谷;肾脏复原后，刺委中以巩固效果，均直刺，施平补平泻法。留针15分钟。耳针，探得敏感点后，用5分毫针刺入，留针半小时。或采用埋针或耳穴压丸法。体针及耳针均每日1次，10次为一疗程。疗程间隔3～5天。第二疗程起，视症状改善情况，改为隔日1次。

肾下垂一般护理

　　一、护理：

　　无症状，无并发症者不需治疗;如果症状较重而影响工作，应增加营养，锻炼腹肌，用肾托或腰带托起肾脏，肾下垂症状严重或有并发症者，可行肾悬吊固定，即把肾完全游离后，将其固定于正常位置，术后应平卧2周。

肾下垂饮食原则

　　一、食疗方：

　　1、肾下垂的保健：

　　1)饮食营养：身体瘦弱，机体脂肪组织减少是导致肾下垂的重要原因之一。应加强营养，多吃动物类高脂肪食物，增加体重。胃肠功能不良时，可适当调理脾胃，使用帮助消化的药物。

　　2)体育锻炼：加强锻炼，提高身体素质，可长跑、散步、打太极拳等。尤其要注意腹肌锻炼，如俯卧撑、单杠、双杠等。

　　3)预防感染：注意全身卫生，尤其要注意阴部卫生，防止继发感染，加重肾损害。

　　4)节制生育：生育过多的妇女容易患肾下垂。