脑蛛网膜下腔出血

　　一、病因

　　蛛网膜下腔出血的病因包括：

　　1.粟粒样动脉瘤：约占75%，年发病率6/10万；

　　2.动静脉畸形：约占10%，多见于青年人；

　　3.梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致；

　　4.脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；

　　5.其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，原因不明占10%。

　　一、鉴别诊断

　　1.高血压性脑出血：也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶体征如偏瘫、失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH 混淆，CT和DSA检查可以鉴别；

　　2.颅内感染：可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，脑脊液检查示感染；

　　3.脑肿瘤：约1.5%的脑肿瘤患者可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH；癌瘤颅内转移、脑膜癌症或中枢神经系统白血病也可见血性CSF，拒详细病史、脑脊液检出癌细胞和头部CT可以鉴别。

　　一、症状

　　各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

　　1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

　　2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

　　3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

　　4.其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

　　常见并发症：

　　1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10至14日发生再出血，急性期动静脉畸形再出血较少见；

　　2.脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病后10至14日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊；

　　3.扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂，血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语，有时出现小脑天幕疝；

　　4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后，进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进；

　　5.5%至10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。

　　1.CT扫描、CT增强、MRI及MRA：临床疑诊SAH首选CT检查，安全、敏感，并可早期诊断。出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，并可确定脑内出血或脑室出血，伴脑积水或脑梗死，对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤，MRI可检出脑干小动静脉畸形，MRA对直径3～15mm动脉瘤检出率达84%至100%，但不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉；

　　2.腰椎穿刺及脑脊液检查：若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行腰椎穿刺及脑脊液检查。脑脊液肉眼呈均匀一致血性，压力明显增高（400至600mmH2O），可提供SAH诊断的重要依据。注意腰穿可诱发脑疝形成的风险；

　　3.数字减影血管造影（DSA）：明确SAH诊断后需行全脑血管造影，因20%的患者为多发性动脉瘤，动静脉畸形常由多支血管供血。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，发现烟雾病、血管性肿瘤等病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，是制定合理外科治疗方案的先决条件；

　　4.经颅多普勒（TCD）：作为非侵入技术可监测SAH后脑血管痉挛；

　　5.心电图：可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短、高U波等异常；

　　6.血液检查：血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因。

脑蛛网膜下腔出血一般治疗

　　1.绝对卧床休息至少4-6周，避免激动、过分用力咳嗽和排便，防止再出血。

　　2.服用镇静止疼剂(安定5mg 3次/d、颅痛定60mg 3次/d)。用20%甘露醇，速尿等降低颅内压。

　　3.大剂量止血剂6-氨基已酸8-12g，1次/d，连用7-10天后渐减量，疗程3周(肾功能损害者慎用)。

　　4.预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液100mg微量注射器缓慢推注，或尼莫地平片20mg 3次/d，口服21天。

　　5.腰穿放出血性脑脊液，15-20ml/次，1次/3-4d。

　　6.根据脑血管造影情况，行选择性手术治疗。

　　预后

　　1.与病因、年龄、动脉瘤部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。

　　2.发病时意识模糊或昏迷、高龄、收缩压高、出血量大、大脑前动脉或椎基底动脉较大动脉瘤预后差，半数存活遗留永久脑损害，常见认知障碍。

　　3.90%颅内动静脉瘤破裂患者可以恢复，再出血风险较小。

脑蛛网膜下腔出血一般护理

　　病人应绝对卧床休息，避免从事过度劳累和剧烈的活动。饮食意识清醒者，应给予易消化的半流质或软饭.多食台维生袁、纤维索较多的食物，如水果、蔬菜等，热量8.37kj以上，昏迷者可给鼻饲流质饮食。

脑蛛网膜下腔出血饮食原则

　　1，食疗方：

　　1)多吃含高纤维素的食物，养成良好的排便习惯