咳嗽伴体重减轻

　　一结核菌　　属放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属其中引起人类结核病的主要为人型结核菌牛型感染少见结核菌为需氧菌不易染色经品红加热染色后即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色故称为抗酸杆菌;镜检呈细长略弯的杆菌对外界抵抗力较强在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光曝晒2小时5%～12%甲酚皂(来苏)溶液接触2～12小时70%酒精接触2分钟或煮沸1分钟即可被杀灭最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸结核菌生长缓慢增殖一代需15～20小时生长成可见的菌落一般需4～6周至少亦需3周　　结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸脂质蛋白质及多糖类组成的复合成分与其致病力免疫反应有关在人体内脂质能引起单核细胞上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应中性粒细胞及单核细胞浸润;多糖类则参与某些免疫反应(如凝集反应)结核菌分为人型牛型及鼠型等种类前两型(尤以人型标准菌株H37Rv)为人类结核病的主要病原菌人型与牛型菌形态相似对豚鼠均有较强致病力但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强人型菌可产生烟酸而牛型菌的烟酸试验多呈阴性饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服可能引起肠道结核感染

　　A群：生长繁殖旺盛存在于细胞外致病力强传染性大多在疾病的早期活动性病灶内空洞壁内或人洞内易被抗结核药物所杀灭尤以异烟肼效果最好起主要杀菌作用链霉素及利福平亦有效但不及前者B群：为细胞内菌存在于巨噬细胞内细菌得到酸性细胞质的保护能够生长但繁殖缓慢吡嗪酰胺在pH<5.5时杀菌效果较好C群：为偶尔繁殖菌存在于干酪坏死灶内生长环境对细菌不利结核菌常呈休眠状态仅偶尔发生短暂的生长繁殖仅对少数药物如利福平敏感B群与C群菌为顽固菌常为日后复发的根源仅暂时休眠可能存活数月数年亦称“持续存活菌”D群：为休眠菌病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态无致病力及传染性对人体无害任何药物对其作用多数自然死亡或被吞噬杀灭很少复发

　　上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义　　在繁殖过程中结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性耐药性是结核菌的重要生物学特性关系到治疗的成败天然耐药菌继续生长繁殖最终菌群中以耐药菌为主(敏感菌被药物淘汰)抗结核药物即失效此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌(自然变异)通常不致引起严重后果另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后有的细菌发生诱导变异逐渐能适应在含药环境中继续生存(继发耐药)在固体培养基中每毫升含异烟肼(INH)1μg链霉素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱耐SM菌的致病力一般不降低耐RFP菌有不同程度降低对RFP及INH同时耐药的结核菌其致病力降你较单一耐INH者更显著

　　患者以往未用过某药但其痰菌对该药耐药称原始耐药菌感染长期不合理用药经淘汰或诱导机制出现耐药菌称继发耐药复治患者中很多为继发耐药病例近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多成为临床上很难治愈的病例任何药物联合错误药物剂量不足用药不规则中断治疗或过早停药等均可导致细菌耐药发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发因此避免与克服细菌耐药是结核病化学治疗成功的关键

　　临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结核分枝杆菌(除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌)亦是抗酸杆菌广泛存在于自然界当机体免疫受损时可引起肺内及肺外感染其临床表现酷似结核病但多数对抗结核药耐药此种非结核分枝杆菌的生物学特性与结核菌不尽相同例如能在28℃生长菌落光滑烟酸试验阴性耐药接触试验阳性对豚鼠无致病力等　　二感染途径　　呼吸道感染是肺结核的主要感染途径飞沫感染为最常见的方式传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性未经治疗者)的痰液健康人吸入患者咳嗽打喷啑时喷出的飞沫而受感染小于10μg的痰滴可进入肺泡腔或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间在室内通风不良环境中的带菌飞沫亦可被吸入引起感染感染的次要途径是经消化道进入体内少量毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时感染后才能发病其他感染途径如经皮肤泌尿生殖系统等均很少见

　　三人体的反应性　　(一)免疫与变态反应　　人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力(后天性免疫力)则具有特异性能将入侵的结核菌杀死或严密包围制止其扩散使病灶愈合获得性免疫显著强于自然免疫但二者对防止结核病的保护作用是相对的人体感染结核菌后因具有免疫力而不发展成结核病锻炼身体有助于增强免疫;反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素免疫抑制剂等减低人体免疫功能容易受结核菌感染而发病或使原先稳定的病灶重新活动年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力老人与幼儿是易感者与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关　　结核病的免疫主要是细胞免疫表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后经加工处理将抗原信息传递给T淋巴细胞使之致敏当致的T淋巴细胞再次接触结核菌可释出多种淋巴因子(包括趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子等)使巨噬细胞聚集在细菌周围吞噬并杀灭细菌然后变成类上皮细胞及朗汉斯(Langhans)巨细胞最终形成结核结节使病变局限化

　　结核菌侵入人体后4～8周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关局部出现炎性渗出甚至干酪坏死常伴有发热乏力及食欲减退等全身症状此时如用结核菌素作皮肤试验(详见下述)可呈阳性反应注射局部组织充血水肿并有大量致敏的T淋巴细胞浸润人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应感染结核菌后尚可发生皮肤结节性红斑多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等均为结核病变态反应的表现常发生于原发结核感染患者

　　结核菌体的多肽多糖复合物与反应有关而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关引起两者的抗原成分不同但免疫与变态反应则常同时存在例如接种卡介苗后可产生免疫力同时结核菌素反应(变态反应)亦转为阳性两者的出现亦可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关免疫对人体起保护作用而变态反应则通常伴有组织破坏对细菌亦不利严重疾病营养不良或使用免疫抑制药物均可削弱免疫力变态反应也同时受到抑制表现为对结核菌试验的无反应当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后随着免疫与变态反应的恢复结核菌素反应亦变为阳性免疫与变态反应有时亦不尽平行与人体复杂的内外环境药物的影响以及感染菌量及毒力等因素有关总之入侵结核菌的数量毒力及人体免疫力变态反应的高低决定感染后结核病的发生发展与转归人体抵抗力处于劣势时结核病常易于发展;反之感染后不易发病即使发病亦比较轻且易治愈

　　二)初感染与再感染　　给豚鼠安次接种一定量的结核菌最初几天可无明显反应约10～14天之后注射局部发生红肿逐渐形成溃疡经久不愈结核菌大量繁殖到达局部淋巴结并沿淋巴结及血液循环向全身播散豚鼠易于死亡表明豚鼠对结核菌无免疫力

　　如将同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内则所发生的反应显然与上述不同注射后动物高热2～3天之后注射局部出现组织红肿溃疡坏死等剧烈之反应但不久即可愈合结痂局部淋巴结并不肿大不发生全身性结核播散亦不致死亡这种由于再感染引起的局部剧烈变态反应通常易愈合亦无全身播散均为豚鼠对结核菌已具有免疫力的结果机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象称为科赫(Koch)现象

　　肺部首次(常为小儿)感染结核菌后(初感染)细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结(淋巴结肿大)并可全身播散(隐性菌血症)此时若机体免疫力低下可能发展为原发性进行性结核病但在成人(往往在儿童时期已受过轻度结核感染或已接种卡介苗)机体已有定的免疫力此时的再感染多不引起局部淋巴结肿大亦不易发生全身播散而在再感染局部发生剧烈组织反应病灶多渗出性甚至干酪样坏死溶化而形成空洞

　　一结核病的基本病理变化　　人体免疫力及变态反应性结核菌入侵的数量及其毒力与结核病变的性质范围从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系因此病变过程相当复杂基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部

　　(一)渗出为主的病变　　表现为充血水肿与白细胞浸润早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替在大单核细胞内可见到吞入的结核菌渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时亦可见于浆膜结核当病情好转时渗出性病变可完全消散吸收

　　(二)增生为主的病变　　开始时可有一短暂的渗出阶段当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平类似上皮细胞称“类上皮细胞”类上皮细胞聚集成团中央可出现朗汉斯巨细胞后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞在其外围常有较多的淋巴细胞形成典型的结核结节为结核病的特征性病变“结核”也因此得名结核结节中通常不易找到结核菌增生为主的病变多发生在菌量较少人体细胞介导免疫占优势的情况下

　　(三)变质为主的病变(干酪样坏死) 　　常发生在渗出或增生性病变的基础上若机体抵抗力降低菌量过多变态反应强烈渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖使细胞混浊肿胀后发生脂肪变性溶解碎裂直至细胞坏死炎症细胞死后释放蛋白溶解酶使组织溶解坏死形成凝固性坏死因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色质松而脆状似干酪故名干酪样坏死镜检可见一片凝固的染成伊红色的无结核的坏死组织

　　上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史但通常有一种是主要的例如在渗出性及增生性病变的中央可出现少量干酪样坏死;而变质为主的病变常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成

　　二结核病变的转归　　干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化与中性粒细胞及大单核细胞浸润有关液化的干酪样坏死物部分可被吸收部分由支气管排出后形成空洞或在肺内引起支气管播散当人体免疫力增强及使用抗结核药物治疗病灶可逐渐愈合渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散甚至不留瘢痕较小的干酪样坏死或增生性病变亦可经治疗后缩小吸收仅留下轻微纤维瘢痕病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生形成条索状瘢痕干酪样病灶亦可因失水收缩及钙盐沉着最终形成钙化灶而愈合

　　三结核病灶的播散与恶化　　人体初次感染结核菌时结核菌可被细胞吞噬经淋巴管带至肺门淋巴结少量结核菌可进入血循环播散至全身但可能并无显著临床症状(隐性菌血症)若坏死病灶侵蚀血管结核菌可通过血循环引起包括肺在内的全身粟粒型结核如脑膜骨肾结核等肺内结核菌可沿支气管播散在肺的其他部位形成新的结核病灶吞入大量含结核菌的痰进入胃肠道亦可引起肠结核腹膜结核等肺结核可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎　　结核病理改变的演变与机体全身免疫功能及肺局部免疫力的强弱有关纤维化是免疫力强的表现而空洞形成则常表示其免疫力低下