结肠扭转

　　一、病因

　　发生结肠扭转必须具备以下条件：

　　1.有一段较长的可移动的结肠。

　　2.对应的系膜相对较长。

　　3.游离肠襻两端的固定点要十分接近。

　　4.有一个适合于结肠扭转的力存在。

　　一些慢性便秘的病人肠内容物多、积气使肠襻扩张，妊娠和分娩期肠活动增强腹内器官位置变化，先天或后天因素致远端肠管梗阻，腹腔手术史等，这些都是发生结肠扭转的常见因素;其他可以引起本病的疾病还包括肠腔内蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连、南美洲锥虫病、硬皮病、肠气囊肿症等，体位姿态的突然改变亦可引起(剧烈的体育运动，如打篮球等常使身体大幅度扭转和甩动)结肠扭转，但这种情况很少见。盲肠、升结肠或横结肠扭转，青年病人较多，有些是暴饮暴食或者是腹泻后发病，起病急;而乙状结肠扭转老年病人多见，病史较长，多有典型的便秘史及反复发作史，病人对其发作的规律及缓解方式多能较明确描述;而青年病人病史较短，喜运动或活动，常使乙状结肠扭转在不知不觉中缓解，往往没有明确的病史及发病规律。

　　二、发病机制

　　乙状结肠游离度大，肠襻两端固定点相对较近，所以乙状结肠扭转最常见。乙状结肠扭转多为逆时针方向，少数为顺时针方向，乙状结肠扭转多见于老年男性病人，而青年人乙状结肠扭转多见于女性;盲肠扭转多为先天性盲肠及升结肠系膜游离肠襻冗长，当肠蠕动活跃或剧烈活动可使肠襻发生扭转，以系膜为轴常顺时针方向扭转，也偶见逆时针方向扭转;横结肠扭转常与手术粘连有关，乙状结肠、横结肠和盲肠扭转的典型表现。结肠扭转180°～360°为非闭襻性肠梗阻;若扭转360°以上可形成闭襻性肠梗阻。一般情况下结肠扭转360°以下，不容易影响肠管血运和肠腔通畅，大于180°常出现梗阻，超过360°结肠扭转后系膜的血管容易受到挤压造成扭转肠襻静脉回流障碍使肠管水肿，腹腔内会有血性渗出液，继而动脉血运不畅导致缺血，甚至坏死，扭转的程度越大造成缺血坏死的机会越多。另外，闭襻性梗阻肠内积气、积液、压力增高也会影响血运，因而闭襻性结肠扭转梗阻往往容易发生肠绞窄，有些病人可因肠坏死出现严重感染乃至休克等，要特别注意发生肠系膜血液循环障碍后短时间内即可出现肠坏死以及严重感染和休克表现。

　　一、鉴别

　　1.结肠癌

　　盲肠、横结肠及乙状结肠或直肠癌都有可能表现低位肠梗阻，但病史都较长，往往无突然腹痛史。结肠癌的肿块坚硬，边界清楚。而结肠扭转则是膨胀的肠管，触诊时质地较软，边界不清，较易区别。当然钡剂灌肠可以确诊。

　　2.结肠套迭

　　回肠套入盲肠多见，且可延至乙状结肠，发病急，呈低位肠梗阻的表现，多发生在5～6月的幼儿，症状为阵发性哭闹、恶心、呕吐，有果酱样大便，触诊右下腹部空虚，右上腹部腊肠样肿块。钡剂灌肠可见钡剂呈杯口状阴影即可诊断。成人慢性肠套迭，多为肿瘤引起，较少见，显然都易与结肠扭转相鉴别。

　　一、症状

　　患者多是急性发病，开始表现为突发腹痛，继而腹胀、恶心、呕吐和肛门无排气排便;扭转的肠襻使腹部呈不对称表现，有时可见肠形或蠕动波，腹部压痛，不同结肠段扭转其不同部位的压痛程度也不相同，临床表现也不尽相同：

　　1、盲肠扭转与小肠梗阻相类似，发病急，以中腹或右下腹痛为主，有时可扪及右下腹扩张盲肠的胀气包块，能闻及高调肠鸣和气过水音，出现腹膜炎时有腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音消失;当脉搏加快，体温升高，有了腹膜炎体征，甚至血性腹水时，是肠缺血坏死的常见表现，可很快发生休克，死亡的几率会大大增加。

　　2、横结肠扭转则表现为中上腹痛，腹胀，有的与胃扩张相类似。

　　3、乙状结肠扭转发病呈多样化，可急性发作，也有的患者呈亚急性或慢性起病，多有便秘病史，或反复的肠扭转梗阻病史，有的能自行缓解。

　　二、诊断标准

　　对有腹痛、腹胀、便秘症状，结合病因和病史初步判断结肠扭转并不困难。结肠扭转常伴有恶心、呕吐，查体有腹胀表现，腹部压痛以及腹部不对称肠积气包块、肠鸣音亢进、体温升高、腹膜炎体征、休克等，再结合相关的辅助检查一般可以作出结肠扭转诊断。

　　由于长期的呕吐可引起水电解质代谢紊乱，病情严重时可见腹部呈不对称样隆起及不规则性胀气的肠襻，如不能及时复位则该胀气肠襻可因肠绞窄而发生肠壁坏死、穿孔、腹膜炎乃至死亡。

　　一、检查

　　如出现腹膜刺激征和(或)肠坏死，血白细胞增多。

　　影像学检查

　　1.X线表现 一般情况下立位腹平片可见扩张肠管内大量气液平存在，卧位腹平片能观察到扩张的结肠，如盲肠扭转也可见小肠积气扩张;但非闭襻性结肠扭转由于只有一个梗阻点，所以往往与单纯性结肠梗阻表现一样，亦表现为梗阻以上结肠肠管的扩大，所以在透视或平片中一般难以鉴别，只有为了明确结肠梗阻的性质而行钡灌肠检查时，才能明确诊断。此时扭转梗阻处可显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到扭曲交叉的黏膜(沿肠管纵轴)，甚至见到钡剂通过梗阻处进入近侧肠管。闭襻性结肠扭转典型的X线表现，即扭转段肠襻在卧位腹平片上能显示出扩大的闭襻就像充了气的椭圆形气球，特别是乙状结肠扭转其极度扩张的肠曲呈咖啡豆状，中间可见双线条状肠壁影，由于肠壁变薄，两侧缘表现为圆结状致密增白影，扩大的腔内皱襞消失。钡灌肠检查闭襻性乙状结肠扭转，会见到结肠扭转处显示鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。横结肠扭转扩张肠曲于中上腹呈椭圆形扩张，中间也可见双线条状肠壁影，降结肠萎陷。盲肠扭转多为顺时针方向，除了盲肠呈圆形扩张外，小肠也扩张明显。

　　2.CT 对诊断结肠扭转具有重要意义，盲肠扭转CT下可见盲肠和小肠扩张，其系膜静脉回流受阻而扩张，肠系膜连同扩张的血管纠集扭曲形成漩涡状，称为漩涡征;同样乙状结肠扭转在扩张的乙状结肠闭襻下也有系膜的静脉扩张和漩涡征。

　　3.低压灌肠 也是辅助诊断之一，如不能灌入300～500ml盐水，表示梗阻有在乙状结肠的可能。

　　4.纤维结肠镜 不但可以协助诊断，也是非手术治疗的一种方法。但是这些方法都有局限性。

结肠扭转一般治疗

　　一、治疗

　　1.非手术治疗 乙状结肠扭转常常可以通过非手术治疗，主要适用于发病初期，而盲肠扭转和结肠扭转晚期可疑有肠坏死时禁用这种方法。高压盐水灌肠和钡剂灌肠是通过灌肠时逐渐加压将扭转狭窄的肠管扩张开，解除梗阻，如有气体和粪便排出，腹胀消失，腹痛缓解，表示扭转回复。纤维结肠镜减压复位是另一种有效的非手术治疗方法，纤维内镜可以循腔进镜，能直接观察到肠管扭转的位置。如果发现黏膜出血、溃疡、炎性水肿明显或上方流出脓血，继续进镜易出现肠穿孔;如检查无上述肠壁坏死表现，可以缓慢插过梗阻进入扭转肠襻，通过结肠镜将软导管置入扭转肠襻，排出大量气体和稀便，扭转多自行回复，症状好转。应该注意在插管的全过程中要缓慢轻柔，循腔进镜，不能用力过猛和盲插，置入的软导管可以保留2～3天。这样能在短时间内减少复发，另外也可观察引出粪便的性质，判断有无肠坏死。

　　虽然非手术治疗的成功率高达76%～92%，病死率和并发症较手术治疗低，但扭转的病理机制没有解决，所以治疗后复发率高达57%。有关非手术治疗的长期结果仍有争论，有的学者主张非手术治疗回复后还应积极做好全身和肠道准备，择期行手术治疗解除扭转原因，除非患者有手术禁忌证。

　　2.手术治疗 非手术治疗失败或可以有肠坏死都应该积极采取手术治疗，有的病人反复出现乙状结肠扭转梗阻，一经诊断也可立即手术治疗。手术中要根据肠管和腹腔污染情况采取不同的手术方式。

　　(1)如果手术复位后肠管血运好，可以将游离肠襻固定缝合，比如乙状结肠腹壁固定术、乙状结肠系膜固定术、乙状结肠横结肠固定术、乙状结肠降结肠折叠侧腹膜外固定术以及盲肠侧腹壁固定术等。这些手术并发症少，操作简单，术前或术中都能经直肠肛门减压，能明显降低复发率。

　　(2)当发现结肠有坏死或穿孔，而且腹腔污染严重，或病人不能耐受长时间手术，可将坏死肠段切除后行近端造口，远端封闭置于造瘘切口下，待二期手术吻合。该手术可以减少因吻合口瘘带来的腹腔感染。

　　(3)术中切除坏死肠段后，如果腹腔污染轻，肠管水肿不严重，可以行一期吻合，但发生肠瘘时死亡率会升高。有的学者在无肠坏死的情况下实施了肠切除肠吻合术，认为死亡率不高，而且无复发。近来有人借助于腹腔镜行小切口乙状结肠一期切除吻合，创伤小，恢复快，随访无复发。

　　术中要注意对坏死肠段的切除不必先复位，以免毒素及细菌入血。逆行静脉血栓可使未扭转肠管发生坏死，术中切除要彻底。对于巨结肠合并乙状结肠扭转最好切除全部扩张的结肠，因单纯乙状结肠襻切除复发率高。

　　结肠扭转无论非手术治疗或手术治疗都应按照肠梗阻的治疗原则，加强全身支持治疗，禁食、胃肠减压、抗炎和抗休克治疗。注意密切观察，有时病情变化很快;手术要及时，准备要充分;要注意并发症的发生，并积极地进行治疗。

结肠扭转辨证论治

　　一、中医疗法

　　适用药方

　　【处方一】白花蛇舌草、白茅根各120克。服法：水煎服，一日一剂。

　　【处方二】白花蛇舌草60克，龙葵、半枝莲、银花藤各30克。服法：水煎服，一日一剂。

　　【处方三】

　　当归15克，芍药、川芎、紫草各9克，大黄、忍冬各4.5克，升麻、黄芪各6克，特蛎12克，甘草3克，水煎取汁，分两次服用。本方主要被用于恶性肿瘤，据中医临床经验，效果还颇令人满意。

　　【处方四】

　　大便中混杂血液时，取当归、熟地黄、干地黄各9克，麻子仁、桃仁、杏仁、枳壳、厚朴、黄芩各6克，大黄(适当加减)，甘草4.5克，水煎取汁，分两次服。

　　【处方五】

　　有下痢、、里等后重等情形时，取当归、芍药、川芎、人参、白术各9克，茯苓12克，桂枝9克，水煎取汁，分两次服用，每日服一剂，效果良好。

　　【处方六】

　　甲方：藤梨根60克、野葡萄根15克、水杨梅根4.5克、凤尾草15克、黄药子30克、蚤休15克、半枝莲15克、半边莲15克、土贝母15克、白茅根30克。乙方：藤梨根12克、瞿麦12克、瘦肉12克。丙方：全鸦胆子。【丙方制法】全鸦胆子研碎，加水煎两次，合并浓缩后加乙醇处理，地滤，回收乙醇浓缩，再加水稀释至20%，分成2毫升安瓿，消毒后备用。【用法】甲方：前3味加水500毫升，煎30分钟，后入它药，水加至1000至1500毫升，煎至500毫升，每日一剂，早晚分服。加减法：便干者加蓖麻仁克、麻仁12克、郁李仁12克等。脓血严重者加白头翁15克、秦皮12克。乙方：加水2500毫升至3000毫升，煎至500毫升，早晚分服(食肉饮汤)。注：前两方交替服用。丙方：每晚一次，每次4毫升加温水10毫升，保留灌肠(用一般导尿管，注入瘤体上方)。按：直肠癌比较常见，且多发生在乙状结肠以下，其中约有4/5又多发生在直肠和乙状结肠交界处，一般疗效较差。通过临床初步观察，“甲方”、“丙方”对于不适宜的较晚期病例，在改善全身和局部症状方面有一定疗效;对控制瘤体生长，也有不同程序的效果。在长期用药过程中，未发现不良副作用。

　　【处方七】

　　菱角10只，薏米仁12克，鲜紫藤条(切片)12克，诃子6克。

　　服法：水煎服，一日一剂。

结肠扭转一般护理

　　一、护理

　　吃高纤维素食物，饱餐后前屈运动等进行预防。

结肠扭转饮食原则

　　1.保护肠胃的天然草药：胡椒薄荷是对付胃痛的良方，茶叶也含有少量利于通便的香精油。药店有售的荚果精华油也有此疗效。

　　2.按摩：用零陵香油按顺时针按摩腹部能减轻胃压痛感。

　　3.有的人不能吃洋葱，有的人不能吃面包……身体可能会对不同的食物产生不良反应，引起腹胀疼痛等现象。针对这一问题有三个小贴七进餐时尽量减慢速度，做到细嚼慢咽;饭后咀嚼一汤匙剁碎的香莱;用荷兰芹泡茶(在热水中加入荷兰芹，20分钟后取出)。