妊娠合并巨幼红细胞性贫血

　　一、发病原因

　　本病主要是由营养不良叶酸缺乏所致，而极少由维生素B12缺乏引起。

　　1.妊娠期叶酸缺乏：正常的未孕妇女，叶酸的储备是足够的。根据研究食物中极度缺乏叶酸达15-18周后，才出现巨幼红细胞性贫血。妊娠期由于对叶酸的需求量增加，同时受体内增多的雌、孕激素的影响，造成胃肠道对叶酸的吸收减少，同时尿中的排出量增加，这些因素都会导致母体内叶酸的含量降低。

　　2.妊娠期维生素B12缺乏 主要是因胃黏膜壁细胞分泌内因子减少，导致维生素B12吸收障碍，加之胎儿大量需要，导致发生维生素B12缺乏性的巨幼红细胞性贫血。

　　二、发病机制

　　叶酸和维生素B12是细胞核的DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或代谢紊乱时，则DNA合成发生障碍，全身多种组织细胞均可受累：①造血组织最严重，特别是红系细胞，由于核成熟延缓，核分裂受阻，核的发育和成熟落后于胞质，骨髓中出现大量形态和功能异常的各阶段幼稚红细胞。这些异常的巨幼细胞寿命较正常红细胞短，往往过早死亡，因此造成贫血。②非造血组织如胃肠道的黏膜细胞也显示核成熟延迟，造成胃肠功能紊乱和吸收不良。③粒细胞和巨核细胞也可有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。④维生素B12不但是生物合成核酸和蛋白质所必需的物质，血红蛋白合成所必需的辅酶，还参与叶酸在体内的生化过程，使甲基四氢叶酸去甲基而转化为四氢叶酸，直接影响DNA和RNA合成。

　　因此，在巨幼红细胞性贫血发生过程中，叶酸和维生素B12互相影响，关系密切，起着重要的作用。

　　据孙清发表在实用妇科与产科杂志(1991年第七卷第4期)的《妊娠合并巨幼红细胞性贫血》一文中指出：

　　正常未孕的妇女，叶酸的储备是足够的。据研究食物中极度缺乏叶酸达15-18周后，才出现巨幼红细胞性贫血。妊娠期由于对叶酸的需要量增加，同时受体内增多的雌、孕激素的影响造成胃肠道对叶酸的吸收量减少，同时尿中排出量增加，这些因素均可导致母体内叶酸含量下降。如食物摄取不足或胃肠道功能异常影响吸收或妊娠期感染增加叶酸的消耗等，均可使其储备进一步下降，另外某些药物如巴比妥类以及酗酒等，都可使叶酸含量降低，乃至缺乏而发病。

　　维生素B12体内储存量可维持1-2年或更长的时间。妊娠期即使供应不足，也可以维持整个孕期的需要。维生素B12缺乏的妇女，往往难以受孕或不孕，故妊娠期很少因维生素B12而导致巨幼红细胞性贫血。维生素B12缺乏主要是因胃壁细胞分泌内因子减少，胃酸及胃蛋白分泌不足，致使维生素B吸收降低;同时由于胎儿的需要，可使母体内维生素B12水平进一步下降，这种情况一般在分娩6周左右才能恢复。

　　一、鉴别

　　生理性的叶酸或维生素B12只分别对各自缺乏者有效，此法可由于鉴别巨幼红细胞性贫血是来自叶酸还是VB12缺乏。

　　一、症状

　　除一般贫血症状外，有以下特点：

　　1.多发生于妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，其余发生于产褥期;一般常见于30岁左右，经产妇多于初产妇，多胎多于单胎，25%病人在下次妊娠时易再发。发生于30周前者，一般与双胎、感染、摄入不足、溶血或应用了影响叶酸吸收的药物有关。

　　2.消化道症状明显，有食欲不振、腹胀、腹泻等消化症状。舌质红，舌乳突萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舍”。

　　3.因维生素B12缺乏可致周围神经炎，表现为乏力，手足麻木，感觉障碍，行走困难等周围神经炎及亚急性或慢性脊髓后束侧束联合病变等神经系统症状。

　　4.皮肤干燥、脱屑、皮炎、色素沉着、有时皮肤出现鱼鳞状改变。低热、水肿、脾肿大、表情淡漠者也较常见。

　　5.对妊娠的影响 如及时处理预后较好;如不及时处理，则可发生早产、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合症等;在产褥期发生贫血的，多于产后第1周，因在原有缺乏叶酸的基础上哺乳期加重叶酸的缺少，如不及时补充则常诱发贫血症状。有明显出血和感染倾向、胎儿神经管畸形发生率明显增加。

　　二、诊断标准

　　1.首先要根据病史及临床表现。叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变均相似，但维生素B12缺乏可有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。

　　2.本病多发生于孕后期，贫血程度严重，常感乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、水肿、脾大、表情淡漠也常见。

　　3.因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。

　　4.根据实验室检查结果，外周血呈大细胞贫血(MCV>95um^3)，中性粒细胞分叶过多(5-6叶)。

　　5.如果临床疑为巨幼红细胞性贫血，而血清中B12或红细胞叶酸水平正常 ，可作亚胺甲基谷氨酸(FIGLU)试验，即患者口服组氨酸15-20mg收集24小时尿，测定尿中FIGLU，若>90mg/ml，则表示体内缺乏叶酸。

　　妊娠合并巨幼红细胞贫血，可致流产、早产、胎儿发育迟缓或死胎，亦有报道胎儿是正常的。重症者可发生贫血性心脏病、妊高征、胎盘早剥、产时产后易发生出血、休克及产褥感染。

　　一、检查

　　1.外周血象 有助于急性典型病例的诊断。最早期外周血涂片可见红细胞平均体积>95μm3，红细胞平均血红蛋白>32pg，中性粒细胞分叶多(5-6叶)。血象呈大红细胞、高血红蛋白性贫血，网织红细胞正常。随贫血加重，在涂片中见红细胞大小形态不一，厚片可见大红细胞、红细胞体积大于正常，贫血严重时偶可见幼稚红细胞。随着母亲叶酸缺乏，贫血加重，则白细胞或血小板也下降或两者均减少。

　　轻症患者血象不典型，特别是与缺铁性贫血并存时，则新形成的大红细胞无法估计其细胞平均容积(MCV)，因而也可能为正常红细胞。当白细胞与血小板减少显著时易与再生障碍性贫血相混淆。

　　2.生化检查 ①血清维生素B12<90pg/ml;放免法维生素B12吸收试验<7%则可确诊为维生素B12缺乏。②血清叶酸<3ng/ml，红细胞叶酸<100ng/ml，表示叶酸缺乏。③亚胺甲基谷氨酸试验：口服组氨酸15-20mg，收集24小时尿，测尿中亚胺甲基谷氨酸>90ng/ml，示体内缺乏叶酸。

　　3.骨髓象 红细胞系呈巨幼红细胞增生，不同成熟期的巨幼红细胞，可占骨髓有核细胞的30%～50%。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血一般治疗

　　一、治疗

　　1.改善饮食结构，改变不良饮食习惯，积极治疗原发疾病。

　　2.补充叶酸、维生素B12的同时，应补充维生素C、铁剂，加强营养。

　　(1)叶酸：多吃富含叶酸的食物，如新鲜蔬菜、肝、瘦肉、酵母、豆类、花生等食品。口服叶酸10-20mg，每日3次。若胃吸收不好时可有叶酸10-30mg，肌肉注射，每日1次，直至贫血纠正。同时补充铁剂，因叶酸缺乏常同时伴缺铁性贫血。若不能明确是叶酸缺乏还是因缺少内生性因子而引起维生素B12缺乏时，治疗时则可2药合用。

　　(2)维生素B12：由于妊娠期维生素B12运载蛋白浓度下降，因此维生素B12浓度低于非孕期。对有胃全部切除的妇女应肌注维生素B12 1000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期应检测维生素B12水平。

　　3.妊娠晚期血红蛋白<60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。

　　4. 产时处理同缺铁性贫血。

　　5.预防感染。若孕前曾服用避孕药及抗癫痫药者，应进行预防性叶酸治疗。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血一般护理

　　一、护理

　　鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。

　　注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

　　合理饮食，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血饮食原则

　　1.一般贫血病人 ，首先应考虑给予高蛋白饮食.这可以通过食用动物的瘦肉以及肝，肾等内脏 ，获得优质蛋白的补充.其次，应尽量控制脂肪的摄入量.因为脂肪可抑制人体的造血功能，高脂肪还可导致腹泻，消化不良，肥胖病等疾患。

　　2.饮食结构中维生素的含量丰富 ，对各类疾病的患者都是适宜的.就贫血病人而言，维生素 B1、维生素 B12、维生素C和叶酸等是至关重要的.维生素 B1的补充 ，可以通过粮食特别是粗杂粮食物获得，维生素 B12和叶酸 ，主要来源于动物内脏等食物 ;维生素 C的主要来源，则是各种新鲜的蔬菜和水果。

　　3.食用含铁丰富的食物 ，几乎成为贫血病人的常识.值得注意的是，适量补充微量元素铜对纠正贫血也相当重要 ，不过人体对锏的生理需要量甚微，通过日常饮食即可满足。但是，如果饮食营养欠佳，而又少食甚至不食蔬菜，就会给纠正贫血带来不利。

　　4.贫血病人应少食含盐食物为好，一旦出现水肿还应暂时禁盐。