中毒性休克综合征

　　一、病因：

　　中毒性休克综合征的确切原因不明，但几乎所有病例均与嗜菌体1组金黄色葡萄球菌产外毒素菌株相关，这种细菌能产生中毒性休克综合征毒素-1或有关外毒素。已在粘膜(鼻咽部，阴道，气管)或坏死分离部位(积脓，脓肿)以及行经妇女的阴道发现此种细菌。由此推测，在阴道内已存在菌落并使用阴道塞的妇女最有危险获中毒性休克综合征。很可能是与阴道塞有关的机械或化学因素导致细菌外毒素的产生增加，而外毒素可通过破损的粘膜或子宫进入血流。

　　致病毒素是金黄色葡萄球菌(噬菌体I群)产生的中毒性休克综合征毒素I (TSST-I)，以前被认为是葡萄球菌内毒素F或化脓性外毒素C引起，偶尔A组β-溶血性链球菌也可引起本病。

　　二、发病机制：

　　几乎所有病例均由金黄色葡萄球菌感染。大多数致病菌可从妇女阴道、宫颈黏膜、经期使用的卫生棉塞或身体其他部位的病灶上分离出。早期患者可有症状性阴道炎。此外，也见于鼻整形后鼻填塞的病人和肾、肺或软组织葡萄球菌感染的病人。

　　患者的易感性与缺乏对毒素的保护性抗体有关，细胞因子的激活在发病机制中有一定的作用。

　　一、鉴别：

　　中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征，但可根据临床表现予以鉴别，Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童，不引起休克，氮质血症或血小板减少，皮疹为斑丘疹，其他还应考虑鉴别的有猩红热，Reye综合征，葡萄球菌性烫伤皮肤综合征，脑膜炎球菌菌血症，落矶山斑疹热，钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病，这些疾病可根据特异性的临床表现，培养和血清学试验加以排除。

　　一、症状：

　　起病突然，伴持续高热(39~40.5℃)，头痛，咽喉痛，非化脓性结膜炎，深度嗜睡，间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征，呕吐，大量水泻和弥漫性日晒样红皮病。该综合征可在48小时内进展到直立性低血压，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之间，可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱，尤见于手掌和足底的皮肤。

　　其他器官也常受累，可引起轻度非溶血性贫血，以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多。虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生，但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。在疾病的第1周，化验常可发现肝功能异常(肝炎)和横纹肌溶解。心肺受累也可发生，表现为周围水肿和肺水肿(中央静脉压异常低，提示成人呼吸窘迫综合征)，尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足，并且几乎都有肾功能异常，其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多。

　　中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征，但可根据临床表现予以鉴别。Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童，不引起休克，氮质血症或血小板减少，皮疹为斑丘疹。其他还应考虑鉴别的有猩红热，Reye综合征，葡萄球菌性烫伤皮肤综合征，脑膜炎球菌菌血症，落矶山斑疹热，钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病。这些疾病可根据特异性的临床表现，培养和血清学试验加以排除。

　　多见于既往体健、月经第1～6天的青年女性，尤其经期应用卫生棉塞者，但也可发生于绝经期妇女、男性及儿童。少数病人发病前有全身不适、低热、肌痛或呕吐等前驱症状。发病急剧，多有突发性高热，体温可高于38.9℃，常伴有畏寒。低血压常于发热72h内发生，成人收缩压低于90mmHg，有直立性晕厥或休克。

　　皮疹可发生于第一天，最常见的表现为广泛的红斑，在3天内消退。也可发生猩红热样皮疹和丘脓疱疹，手足明显肿胀。可有广泛的黏膜红斑、结膜下出血、口腔、食道、阴道和膀胱黏膜溃疡。多伴有瘙痒。有时可发生水疱和大疱、斑丘疹、紫癜。脱屑具有高度特征性，发生于起病后10～21天，可局限于指端或累及整个掌跖皮肤或泛发。可逆性斑状脱发或休止期脱发、甲横嵴和甲部分脱失是晚期非特异性表现。

　　多器官系统损害出现较多。胃肠系统损害有呕吐、腹泻;肌肉系统损害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高;肾脏系统损害有肾功能衰竭，尿肌酐升高，血尿素氮升高;肝脏损害有胆红素、ALT、AST升高;血液系统损害有血小板小于10万/mm3;中枢系统损害有定向障碍或意识改变等。

　　二、诊断：

　　1.突发高热。

　　2.皮疹常为弥漫性红色斑疹。

　　3.发病后1～2周出现皮肤脱屑。

　　4.低血压或直立性晕厥。

　　5.全身至少有3个或3个以上器官受损。

　　6.血、咽拭子、脑脊液细菌培养阴性，亦可阳性。以上各点均符合，可以确诊。缺某一项则视为可疑病例。

　　与成人川崎病、葡萄球菌性猩红热鉴别。应做血、阴道及鼻腔分泌物、尿等培养，以观察有无金黄色葡萄球菌，并排除其他病原菌感染的可能。

　　一、并发症：

　　该综合征可在48小时内进展到直立性低血压，昏厥，休克和死亡，在起病后第3日和第7日之间，可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱，尤见于手掌和足底的皮肤，其他器官也常受累，可引起轻度非溶血性贫血，以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多，虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生，但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。

　　一、检查：

　　病原培养和血清学试验是本病诊断的关键。

　　1.白细胞增多，核相左移，部分患者血小板减少，凝血酶原时间延长。可有肝功能或肾功能异常。血、鼻、咽及阴道分泌物培养可分离到凝固酶阴性的金葡菌(噬菌体Ⅰ群)。

　　2.无特征性组织学表现。真皮可有血管周围单个核细胞浸润和乳头层水肿。在有水疱形成的病例，裂隙发生于表皮下。

中毒性休克综合征一般治疗

　　一、治疗：

　　本病的死亡率为8%~15%，但此数据仅依重症病例为基础而得。抗生素是否能改变本病的急性过程尚不清楚。继续应用阴道塞的妇女，在一次发作后的头4个月期间复发的很常见。在疾病急性期用抗生素治疗可消灭葡萄球菌病灶，防止复发。

　　除根除金黄色葡萄球菌外，尚无其他确切肯定的预防办法(一级预防或二级预防)。但慎重地劝告妇女在整个行经期不要用阴道塞，而可间断使用卫生巾或采取其他卫生措施。

　　疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞，隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量，低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内，休克可能很深而顽固，因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养;取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。

　　应给予恰当的系统性抗生素治疗及全身支持疗法。首选耐β-内酰胺酶抗生素，如苯唑西林(苯唑青霉素)，6～8g/d ;萘夫西林(乙氧萘青霉素)，12～20g/d，分次静滴或肌注。亦可选头孢唑林、头孢菌素、氟喹诺酮类、红霉素、庆大霉素，这些抗生素均有较好的抗菌活性，宜联合用药。

　　二、预后：

　　多器官系统损害，肾脏系统损害有肾功能衰竭。

中毒性休克综合征一般护理

　　一、食疗方（仅供参考）

　　1、红糖桃仁粳米粥

　　功效：化淤止血，养血益胃。对妇女淤血内停所致的产后出血较为有效。

　　原料：桃仁35克，粳米100克，红糖50克。

　　制法：

　　(1)将粳米淘洗干净，待用。

　　(2)把桃仁去皮尖，清水洗净，待用。

　　(3)将粳米与桃仁齐放入洗净的煮锅中，加清水适量，置于炉火上煮，待米烂汁粘时离火，加入红糖搅化调味即可食用。

　　2、大枣花生桂圆泥

　　功效：清气醒脾，调中开胃，补血止血。适用于妇女产后子宫出血和缺铁性贫血等症。

　　原料：大枣100克，花生米100克，桂圆肉15克，红糖少许。

　　制法：

　　(1)将大枣去核，清水洗净，待用。

　　(2)把花生、桂圆肉也洗一洗，待用。

　　(3)将大枣、花生米、桂圆肉放入大碗内，共捣为泥，加入红糖搅匀后，上笼蒸熟即成。

　　3、三七炖鸡蛋

　　功效：化淤止血，养血活血，能络止痛。此方重在化淤而止血，故对淤血内停所致的妇女产后出血甚为适宜。

　　原料：鸡蛋3个，三七粉3克，红糖20克。

　　制法：

　　(1)将鸡蛋打入碗内，用筷子搅匀，待用。

　　(2)在锅中加清水适量，放入炉火上烧开，将鸡蛋倒入锅内，再把三七粉放入，煮至鸡蛋凝固时，即可离火，盛入大碗中，再加入红糖搅化即可食用。

　　4、归桂红糖粥

　　功效：温经散寒，化淤止血，益气养血。适用于产后寒凝、淤血内阻所致的产后出血。

　　原料：当归20克，肉桂10克，粳米100克，红糖50克。

　　制法：

　　(1)将当归、肉桂清洗净，放入沙锅内，加清水适量，置于火上，煮1小时后，取汁去渣，待用。

　　(2)把粳米淘洗干净，直接放入锅中，加入药汁，再兑适量清水，煮至米烂汁粘时，放入红糖搅化，即可食用。

　　5、荠菜炒鲜藕片

　　功效：和脾，利水，止血。适用于血淤引起的妇女产后腹痛、出血等症。

　　原料：鲜荠菜50克，鲜莲藕90克，猪油20克，精盐、味精各适量。

　　制法：

　　(1)将荠菜去杂后，用清水洗净，待用。

　　(2)把鲜藕刮去皮，洗净，切成薄片，待用。

　　(3)将炒锅洗净，置于炉火上，起油锅，倒入荠菜，鲜藕片，翻炒至熟，点入精盐、味精调味，即可服食。一般服食5-7天有效。

　　6、田七红枣炖鸡

　　功效：止血，镇痛，强身。对于妇女产后流血不止有辅助治疗作用。

　　原料：鲜鸡肉200克，田七5克，红枣8枚，生姜3片，精盐少许。

　　制法：

　　(1)将红枣用清水浸软后，去核，洗净，待用。

　　(2)把田七切成薄片，用清水略冲洗，待用。

　　(3)将鸡肉去皮，洗净，滤干水分，待用。

　　(4)把所有原料放入一个洗净的炖锅内，加入清水适量，置于炉火上，以旺火隔水炖2小时，点入精盐、味精调味，即可趁热饮用。

　　二、适宜食物：

　　1、伤后1-2天禁食或少进食，第3天开始以少量试餐开始，如米汤、安素等，3-6次/日，每次50-100ml，以后逐步增加牛奶、肉汤等，每日可进3-8餐，以清谈、易消化饮食为宜。

　　2、1周后可将流汁饮食改为半流汁饮食，进食肉末粥、鱼米粥、蒸蛋、面条等。

　　3、此后要为要为病人提供充足的热能和蛋白质，多食用优质蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、家禽等。

　　三、不适宜食物：

　　1、忌食刺激性食品，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。

　　2、忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

　　3、忌坚硬、难消化的食物。

中毒性休克综合征饮食原则

　　一、饮食保健：

　　发病时应禁饮酒或食辛辣刺激食物。少食厚味食物。