小儿急性胆囊炎

　小儿急性胆囊炎病因

　　(1)急性结石性胆囊炎

是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿.以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10%—15%为厌氧菌。

　　(2)急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，

或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降，再加上继发细菌感染，能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。

　　(3)细菌感染急性胆囊炎的早期

多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50%以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊，加重急性胆囊炎的进程，常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。

　　(4)其他妇女妊娠时由于性激素的影响，

或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。

　　胆囊管梗阻（30%）：

　　此在急性胆囊炎的发病中起着重要的作用。常因结石、寄生虫、先天性的狭窄而形成梗阻及先天性胆总管畸形等引发。由于胆囊管梗阻，大量胆汁淤积于胆囊内，部分水分被囊壁吸收，致使胆汁浓缩，胆盐浓度相对增加，刺激胆囊黏膜，引起胆囊的化学性炎症。约90%以上的急性胆囊炎病人是由于胆囊管梗阻或胆囊排空障碍所致，胆囊结石或胆泥堆积于胆囊颈部是导致梗阻的重要原因，因此急性胆囊炎有结石性和非结石性之分。在小儿，结石性胆囊炎少见，近些年来有明显上升趋势。非结石性胆囊炎的病因尚不清楚，可能为多种因素所致。如胆囊管过长、扭曲，但囊管管腔被蛔虫、黏液、胆囊带蒂息肉等阻塞或胆道系统功能失调导致的胆囊排空紊乱等因素使胆囊管痉挛或梗阻致胆汁瘀积。在国内农村地区，胆道蛔虫症及所致的胆道感染是重要的致病原因之一。

　　细菌感染（28%）：

　　细菌侵入是急性胆囊炎的又一重要病因。细菌侵入途径主要有：①由十二指肠经胆总管上行侵入，最常见的有蛔虫钻入胆管，携带细菌进入；②经门静脉血入肝和胆囊，多见于危重症时肠道菌群移位；③经淋巴管入肝及胆囊；④经动脉血入胆囊动脉至胆囊，少见。胆汁淤积有利于细菌繁殖。致病菌主要为肠源性细菌，如埃希氏大肠杆菌、变形杆菌、类杆菌等，多为混合感染。

　　其他（30%）：

　　急性胆囊炎者可合并急性胰腺炎，可能与胰胆管合流异常导致胰酶反流被胆囊胆汁激活、损害胆囊黏膜所致。此外，非结石性胆囊炎可发生在严重创伤、烧伤、大手术后、以及长期禁食和应用TPN等发生的胆汁瘀积的基础上，这些病例在发病时，大多数有胆囊内胆泥形成。有报道黏稠的胆汁和胆泥可刺激胆囊上皮分泌前列腺素I2和E2，继而介导炎症反应。免疫抑制的病儿可发生机会性微生物感染导致急性胆囊炎，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的巨细胞病毒或隐孢子菌感染。

　　小儿急性胆囊炎鉴别诊断

　　(1)与急性溃疡穿孔相鉴别

　　急性溃疡穿孔也有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的节律性周期性胃痛史，腹部板样强直，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，腹部X线平片或透视显示腹腔内有游离气体;

　　(2)与高位急性阑尾炎相鉴别

　　高位急性阑尾炎的疼痛在脐周或中上腹部，而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且在肋缘下可触及肿大的胆囊、Murphy征阳性，B超有助于二者的鉴别。

　　(3)与小儿急性阑尾炎相鉴别

　　因为小儿盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹部。高位阑尾炎时，可表现为右上腹疼痛、压痛，肌紧张，伴发热及消化道症状，极易与急性胆囊炎相混淆，术前B超检查有助于鉴别。

　　(4)与急性胰腺炎相鉴别

　　尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难，但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高，B超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象，CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为准确。

　　(5)与小儿胆道蛔虫症相鉴别

　　小儿胆道蛔虫症表现为右上腹阵发性剧痛，但腹部体征轻微，常有吐虫或便蛔虫史。B超有助于鉴别。

　　(6)与小儿胆囊积液相鉴别

　　小儿胆囊积液较为少见，以下几点可鉴别。表现为右上腹疼，有肿物，无发热，无黄疸，无压痛及反跳痛，B超仅为胆囊肿大，无肝内外胆管扩张，无炎症表现。血白细胞计数及肝功检查正常。病理检查见胆囊仅有轻度水肿，无炎症，胆囊内胆汁培养无细菌生长。

(7)儿童胆囊积水伴皮肤黏膜淋巴结综合征相鉴别

　　主要表现为发热、腹痛，部分有恶心、呕吐。右上腹有压痛，可扪及包块，实为非结石性胆囊积液，合并全身表浅淋巴结肿大，双眼结膜充血及上呼吸道感染。此综合征好发于小儿，不需手术治疗，被认为是一种特殊类型的胆囊炎。

　　(8)与传染性肝炎相鉴别

　　传染性肝炎有肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。

　　(9)与自发性胆道穿孔相鉴别

　　常有右上腹痛或全腹痛、压痛、肌紧张、发热、畏寒等，表现与胆囊炎极相似，但此病危重，一般情况差，腹穿有较多的胆汁样物。

　　小儿急性胆囊炎症状

　　患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。大半部分的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。60%～70%的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。

　　腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲(Murphy)征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。

　小儿急性胆囊炎并发症

　小儿胆囊炎与成人不同，常不伴有结石。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。全身症状80%的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。大半部分病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。

　小儿急性胆囊炎检查

　 1.血液检查：

　　血白细胞计数及分类白细胞计数多轻度升高，一般不超过15 x 109/L，若超过20 x 109/L及显著核左移者，常提示病情严重。

　　2.血清学检查

　　当并发胆管炎或胆石症者可有血清胆红素、转氨酶、碱性鳞酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶明显升高。

　　3.放射诊断学检查

　　(1)CT对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确，但价格稍贵，一般不做首选。

　　(2)腹部X调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影;在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。

　　(3)静脉胆囊造影如胆囊不显影，则支持急性胆囊炎的诊断。

　　4.B超检查

　　B超对了解胆囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛(B超下Murphy征阳性)，还可显示胆囊收缩功能不良。

小儿急性胆囊炎一般治疗

　一、小儿急性胆囊炎西医治疗

　 1. 非手术治疗

　　(1)解痉镇痛：

可用硫酸阿托品0. 3～0.6mg，每日三次，或0.5～1mg/次，肌肉注射：硝酸甘油0.6mg/次，舌下含服;杜冷丁50～100mg/次，肌肉注射，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。

　　(2)抗菌治疗：

其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢菌素，如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。

　　(3)一般治疗：

急性胆囊炎一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。

　　2.手术治疗

　　胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。

　　以下症状适合做手术：

　　(1)胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者;

　　(2)急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者;

　　(3)高热，中毒性休克，经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者;

　　(4)无手术禁忌证，且能耐受手术者;

　　(5)在治疗过程并发有肝脓肿，胰腺炎，胆囊坏死穿孔;

　　(6)胆管结石。瘢痕狭窄非手术不能解除者。

　　手术原则：

　　解除胆道的梗阻，充分引流减低胆内压，术前应积极准备，包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3～6小时的积极治疗，症状未见好转，即应行急症手术以免失去抢救机会。

　　手术方式：

　　可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆管引流，同时行腹腔引流。

小儿急性胆囊炎辨证论治

　二、小儿急性胆囊炎中医治疗

　 1.民间验方

　　(1)蒲公英汤鲜蒲公英60～90g，水煎服，每日一次。

　　(2)泥鳅散：取泥鳅若干条，烘干研粉，每服9g，每日三次，饭后服。

　　2.中药方剂

　　(1)脓毒证

　　功能主治：清热解毒。

　　方剂：清营汤加减。方中犀角清心、凉血、解毒，生地清营凉血;元参、麦冬养阴清热;银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒以透邪热。

　　湿热重者加茵陈、黄芩;腑实便秘可加大黄、枳实;神昏谵语者可服安宫牛黄丸;出现四肢厥冷、大汗淋漓者加服独参汤补气固脱以救急。

　　临床常见证型为上述四种，但又可相互交织、互相演变。治疗上应注重清、利、疏、通，因湿热不清，邪毒不除，不利胆疏肝则湿热难消，不通腑泻下邪毒从何而去。对胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要，泻而痛减。体质佳者可重用大黄。在此基础上融汇变通，随证施治，乃可取得良效。且清利湿热宜早宜尽，若清利不及时彻底，恐湿热壅盛，酿成脓毒证的危候。

　　(2)血瘀证

　　功能主治：活血祛瘀，行气止痛。

　　方剂：膈下逐瘀汤加减。方中五灵脂主入肝经血分，能通利血脉。散瘀止痛;当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛;香附、元胡、乌药，枳壳疏肝行气止痛，故行气止痛作用较强;丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀;甘草调和诸药、缓急止痛。热盛者加银花、连翘;恶心呕吐者加竹茹、黄连;湿重者加厚朴、苍术;腑实便秘者加生大黄。

　　(3)湿热证

　　功能主治：疏肝利胆，清热利湿。

　　方剂：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。方中柴胡疏肝利胆;茵陈善清利湿热、退黄疸;栀子、黄芩清热化湿;大黄、枳实通腑泻热;半夏辛开苦降、有助清化湿热;芍药缓急止痛。

　　右胁下痛剧加川楝子、元胡;右胁下触及包块、压痛拒按者加桃仁、赤芍;恶心呕吐者加竹茹、旋复花。

　　(4)气滞证

　　功能主治：疏肝解郁，理气止痛。

　　方剂：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陈皮、枳壳、川芎、香附助柴胡行气疏肝、和血止痛，使肝气条达，血脉通畅而痛止。白芍养阴柔肝，合甘草可缓急止痛。

　　恶心、呕吐者可加旋复花、代赭石;伴黄疸者加茵陈;合并胆石症者可加金钱草、海金砂。

　　3.中成药

　　(1)茵栀黄注射液：

疏肝利胆，清热利湿。10～20ml入500ml液中，静脉点滴，每日一次。用于湿热性黄疸。

　　(2)消炎利胆片：

疏肝利胆，消炎止痛，6片/次，每日三次。用于急性胆囊炎、胆道炎。

　　(3)舒肝止痛丸：

疏肝理气止痛。每次1丸，每日三次。用于气滞型胁痛。

　　(4)胆石通胶囊：

利胆消炎，清热排石。4～6粒/次，每日三次。用于胆囊炎及伴有胆石者。

小儿急性胆囊炎一般护理

　小儿急性胆囊炎护理

　 (1)饮食：

急性胆囊炎患者对脂肪消化吸收能力降低，且伴有肝功能不全，因此宜给高碳水化合物、低脂肪、低胆固醇、易消化饮食，避免饱含。呕吐、旗胀较重者酌情蔡合，并从静脉补充营养。

　　(2)皮肤护理：

急性胆囊炎患者因胆盐刺激而致皮肤瘙痒，可用热水擦洗或止痒剂涂擦皮肤。重症患者卧床时应注意预防褥疮。

　　(3)术前护理：

对重度化脓性胆囊炎者，除配合医生积极纠正患者的水、电解质、酸碱平衡紊乱、补充血容量外，还应按普外科手术前护理常规尽早做好术前准备。

　　(4)术后护理：

手术方式不同，护理侧重点也不同。胆囊造口术后，应注意保持引流管通畅并妥善固定;每日更换无菌引流瓶及周围敷料一次;同时测血压至乎稳后给予半卧位，以利于腹腔引流，防止感染;注意观察胆汁的引流量及性质，如胆汁引流量多，影响消化功能时，应补充胆盐，以助消化病情好转后，多在术后两周，行胆囊胆管造影，如胆总管远绳通杨，可拔出造接管，然后更换敷料直至接口愈合。胆囊切除术，应注意刀口处姻卷引流，每日更换敷料以保持局部干操，防止刀口感染。如因病情需要，打开胆总管探查，则术后应做好“T”形管引流护理。

小儿急性胆囊炎饮食原则

　　小儿急性胆囊炎饮食注意

　　1.急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。

　　2.慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300～30克。蛋白质应适量，过多可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。

　　3. .食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。忌用刺激性食物和酒类。适量膳食纤维，可刺