二尖瓣关闭不全

　　一、发病原因

　　二尖瓣闭合不全是由于风湿热反复发作导致瓣膜增厚、瘢痕形成和瓣叶挛缩，以及腱索粘连、断裂和乳头肌瘢痕形成和缩短，使瓣膜运动受限影响其闭合。通常无瓣膜钙化沉积或仅有轻度钙质沉积。

　　二、发病机制

　 　1.发病机制

二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌。二尖瓣的功能尤其是关闭功能有赖于上述各部分的结构完整与功能协调。当上述中任何一部分的器质性损害或功能失调，均可引起关闭不全，导致左心室收缩期血液反流，形成二尖瓣关闭不全，或称二尖瓣反流。

　　正常柔软的二尖瓣前、后叶有约1/3的瓣叶在收缩期贴合，由乳头肌收缩及腱索拉紧而维持良好的关闭状态。风湿性二尖瓣关闭不全有以下病理改变：①瓣叶、乳头肌和腱索缩短;②瓣叶和乳头肌、腱索粘连;③瓣叶间粘连。以上变化造成瓣膜不能正常关闭，病程较久者病变处常有钙质沉着。

　　2.病理生理

根据二尖瓣关闭不全程度所出现相应血流动力学变化，可分为3期。

　　(1)左心室代偿期：

单纯二尖瓣关闭不全于左心室收缩期，除大部分血液进入主动脉外，尚有部分血液反流到左心房，使左心房在舒张期同时接受来自肺静脉回流血和左心室逆流血，故左心房充盈量和压力可增高。如果系单纯二尖瓣关闭不全，未合并二尖瓣狭窄，在左心室舒张期，尽管左心房流入左心室血量较正常时增多，但增多血液仍可迅速充盈左心室，故左心房压力可迅速降至正常水平，使左心房及肺静脉压力有一个缓冲间隙，加之左心室有较完善的代偿机制及较长的代偿间期，故单纯二尖瓣关闭不全与单纯二尖瓣狭窄不同，可在较长时期内无明显左心房扩大和肺淤血的临床表现。在长期舒张期容量负荷过重情况下，左心室逐渐产生离心性肥厚及扩大。在代偿期，超声心动图发现左室收缩末期容积指数增高和左室周径缩短速率减小，反映左心室收缩功能减退。对风湿性二尖瓣关闭不全患者，其病理进展取决于风湿活动程度及有无并发感染性心内膜炎引起的瓣叶破溃、腱索断裂等所致关闭不全的严重程度。若合并上述情况，使左心室和二尖瓣环进一步受累扩大，引起反流量增加，从而形成恶性循环，使病情迅速进展和恶化。

　　(2)左心室衰竭期：

左心室失代偿期，一方面由于心排血量降低，引起左心室舒张末期压(LVEDP)增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房压力进一步增高，导致肺淤血和急性肺水肿。长期肺淤血可引起肺小动脉痉挛、收缩，使肺动脉压逐渐增高;长期肺动脉高压又可引起肺小动脉内膜和中层增生，从而发生右心室收缩期负荷过重而导致右心室肥厚和扩张。

　　(3)右心室衰竭：

二尖瓣关闭不全晚期出现右心功能不全症状，有体循环静脉淤血临床表现。

　　二尖瓣关闭不全鉴别

　　二尖瓣关闭不全的杂音应下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：

　　1、相对性二尖瓣关闭不全　

可发生于高血压性心脏病，各种原因的引起的主动脉瓣关闭不全或心肌炎，扩张型心肌病，贫血性心脏病等。由于左心室或二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音。

　　2、功能性心尖区收缩期杂音

　半数左右的正常儿童和青少年可听到心前区收缩期杂音，响度在1～2/6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于发热，贫血，甲状腺功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。

　　3、室间隔缺损　

可在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区传导，心尖搏动呈抬举样。心电图及X线检查表现为左右心室增大。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在。

　　4、三尖瓣关闭不全

　胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。

　　5、主动脉瓣狭窄

心底部主动脉瓣区或心尖区可听到响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤。可有收缩早期喀喇音，心尖搏动呈抬举样。心电图和X线检查可见左心室肥厚和扩大。超声心动图可明确诊断。

　　一、症状

　　通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣关闭不全的症状可长达20年;一旦发生心力衰竭，则进展迅速。轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。

　　二、体征

　　1、心脏听诊心尖区会收缩期吹风样杂音，

响度在3/6级以上，多向左腋传播，吸气时减弱，返流量小时音调高，瓣膜增厚者杂音粗糙。前叶损害为主时，杂音向左腋下或左肩胛下传导;后叶损害为主者，杂音向心底部传导。可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱，或被杂音掩盖。由于左心室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前，导致第二心音分裂。严重二尖瓣关闭不全者可出现低调的第三心音。闻及二尖瓣开瓣音提示合并二尖瓣狭窄，但不能除外二尖瓣关闭不全。严重的二尖瓣关闭不全患者，由于舒张期大量血液通过，导致相对性二尖瓣狭窄，故心尖区可闻及低调，短促的舒张中期杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。

　　2.其他

体征动脉血压正常而脉搏较细小。心界向左下扩大，心尖区此刻触及局限性收缩期抬举样搏动，说明左心室肥厚和扩大。肺动脉高压和右心衰竭时，可有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿。

　　三、诊断

　　临床诊断主要是根据心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。

　二尖瓣关闭不全并发症

　心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全的患者，感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见;体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者，较二尖瓣少见;心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发生;二尖瓣脱垂并关闭不全的患者除上述并发症外尚有猝死发生。急性患者和慢性患者发生腱索断裂时，短期内发生急性左心衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。

　　二尖瓣关闭不全检查

　　1、X线检查　

轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和Kerley B线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室造影可对二尖瓣返流进行定量。

　　2、心电图检查

　轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。

　　3、超声心动图检查

　是检测和定量二尖瓣返流的最准确的无创性诊断方法，二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳;腱索断裂时，二尖瓣可呈连枷样改变，在左心室长轴面上可见瓣叶在收缩期呈鹅颈样钩向左心房，舒张期呈挥鞭样漂向左心室。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大，瓣叶活动幅度增大;左心房扩大，收缩期过度扩张;左心房扩大及室间隔活动过度。多普勒超声显示左心房收缩期返流。左心声学造影见造影剂在收缩期由左心室返回左心房。

　　4、放射性核素检查

　放射性核素血池显象示左心房和左心室扩大，左心室舒张末期容积增加。肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。

　　5、右心导管检查

　右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，左心导管检查左心房压力增高，压力曲线v波显著，而心排血量减低。

二尖瓣关闭不全一般治疗

　　一、二尖瓣关闭不全治疗

　　适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入，保护心功能;对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎;适当使用利尿剂;血管扩张剂，特别是减轻后负荷的血管扩张剂，通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量，从而产生有益的血流动力学作用。慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。急性者可用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注。洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。

　　二、手术治疗

　　长期随访研究表明，手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗;即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。

　　1、术前准备

　手术治疗前，应行左，右心导管检查和左心室造影。这些检查对确诊二尖瓣返流，明确原发性心肌病变或功能性二尖瓣关闭不全均有很大的帮助;血流动力学检查有助于估价受累瓣叶的病变严重程度;冠状动脉造影可确定患者是否需要同时行冠脉旁路移植术，因为合并冠心病者，手术的死亡率高，并发症多。

　　2.手术指征

　①急性二尖瓣关闭不全;②心功能3～4级，经内科积极治疗后;③无明显临床症状或心功能在2级或2级以下，辅助检查表明心脏进行性增大，左心室射血分数下降。超声心动图检查左心室收缩期末内径达50mm或舒张期末内径达70mm，射血分数≤50%时即应尽早手术治疗。

　　3.手术种类

　①瓣膜修复术：能最大限度地保存天然瓣膜。适用于二尖瓣松弛所致的脱垂;腱索过长或断裂;风湿性二尖瓣病变局限，前叶柔软无皱缩且腱索虽有纤维化或钙化但无挛缩;感染性心内膜炎二尖瓣赘生物或穿孔病变局限，前叶无或仅轻微损害者。②人工瓣膜置换术：置换的瓣膜有机械瓣和生物瓣。机械瓣包括球瓣、浮动碟瓣和倾斜碟瓣，其优点为耐磨损性强，但血栓栓塞的发生率高，需终身抗凝治疗，术后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝过度发生出血所致的病死和病残率可高达50%;其次，机械瓣的偏心性血流，对血流阻力较大，跨瓣压差较高。生物瓣包括猪主动脉瓣、牛心包瓣和同种硬脑膜瓣，其优点为发生血栓栓塞率低，不需终身抗凝和具有与天然瓣相仿的中心血流，但不如机械瓣牢固。3～5年后可发生退行性钙化性变而破损，10年后约50%需再次换瓣。

　　年轻患者和有心房颤动或血栓栓塞高危需抗凝治疗者，宜选用机械瓣;若瓣环小，则宜选用血流动力学效果较好的人工瓣;如有出血倾向或抗凝禁忌者，以及年轻女性，换瓣术后拟妊娠生育，宜用生物瓣。

二尖瓣关闭不全一般护理

　二尖瓣关闭不全护理

　调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

二尖瓣关闭不全饮食原则

　二尖瓣关闭不全饮食

　1、风湿性二尖瓣关闭不全食疗方

　　1)红枣红糖煮南瓜

　　[组方]鲜南瓜500g、红枣20g、红糖适量。

　　[制法]南瓜去皮，切成小方块，加入红枣、红糖，清水煮熟即可。

　　[用法]佐餐食用，空腹时食用更佳。

　　[适用]术后气血两虚、体质虚弱者。

　　2)黑芝麻豆奶

　　[组方]黑芝麻30g、黄豆粉40g。

　　[制法]黑芝麻用微火翻炒至熟，研成细粉备用，将黄豆粉放入锅中，加清水适量，调拌成稀糊状，浸泡30分钟，小火煨煮至沸，用纱布过滤收取豆浆，再加入锅中，用小火煨煮至沸，调入黑芝麻粉，拌和均匀即成。

　　[用法]早晚分服，服时可酌加红糖。

　　[适用]手术后气血两虚，肝血不足者尤适宜。

　　3)黄芪鲈鱼汤

　　[组方]鲈鱼1条(200g)、黄芪30g、怀山药30g、陈皮6g、生姜4片。

　　[制法]将鲈鱼去杂洗净切成块。黄芪、山药、陈皮洗净，全部用料一起放入锅内，加清水适量，大火煮沸后，小火煨1小时即可。

　　[用法]饮汤食肉。

　　[适用]健脾益气，开胃和中，手术后病人恢复体质尤为适用。

　　4)红枣炖兔肉

　　[组方]红枣60g、兔肉250g。

　　[制法]将兔肉洗净，入沸水锅中焯透捞出切成小块与红枣同放入砂锅，加水适量，大火煮沸，加入料酒，改用小火煨炖40分钟，待兔肉熟后加入葱花、姜末、盐、味精、五香粉拌均匀，煨沸再加入香油即成。

　　[用法]佐餐当菜，随意服食。

　　[适用]双补气血，恢复术后体力、精神。

　　2、风湿性二尖瓣关闭不全吃哪些对身体好？

　　1)心功能良好又无风湿活动者，饮食与正常人相同，保证足够热量与营养;

　　2)心功能较差者，饮食应清淡，低盐，以含高蛋白、高维生素及纤维素食物为主，如瘦牛肉、羊肉、鲤鱼、大黄鱼、黄豆、蚕豆、香菇等;

　　3)多吃新鲜蔬菜和瓜果如鸡毛菜、塌棵菜、茄子、西瓜、桃、杏等;

　　4)注意增加营养，补充蛋白质和维生素。

　3、风湿性二尖瓣关闭不全最好不要吃哪些食物

　　1)心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量稀饭和汤类。

　　2)忌高盐食物和油煎、霉变、腌制食物。

　　3)少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等。

　　4)不吸烟、节制饮酒。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)