慢性肾盂肾炎

　　一、病因

　　慢性肾盂肾炎常见于女性，有的病人在儿童时期有过急性尿路感染，经过治疗，症状消失，但仍有“无症状菌尿”，到成人时逐渐发展为慢性肾盂肾炎。有些急性肾盂肾炎治愈后，因经尿道器械检查后而又激发感染。尿流不畅(如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路结石和神经原性膀胱等)，膀胱输尿管反流也是引起反复尿路感染、肾瘢痕形成、肾功能损害的主要原因。革兰阴性菌的尿路感染，可引起全身和局部反应，在反复感染的病人中抗体增加，这些抗体大多数为IgG和IgA，IgG抗体可能形成抗原抗体复合物，并能固定补体，从而造成肾脏损害。

　　二、发病机制

　　如果尿路梗阻、畸形及机体免疫功能低下等易感因素持续存在，抗菌治疗未能彻底控制急性肾盂肾炎期形成的肾盂黏膜下的炎症或小脓疡，可留下小瘢痕，引起肾内梗阻，致使疾病反复发作及慢性迁延。

　　有人认为慢性肾盂肾炎的发病可能有自身免疫参与。有部分病人在急性肾盂肾炎期尿培养发现致病菌，而在以后的慢性进程中，尿培养却再没有致病菌出现，而疾病仍逐渐进入慢性肾盂肾炎。推测肾感染后，机体产生了抗大肠埃希杆菌的抗体，而肾组织与这些细菌有共同抗原性。致病菌消失后，这种抗体继续与肾组织抗原发生免疫反应，从而引起肾损害。现已发现有一种肾小管抗原(Tamm-Horsfall蛋白，称THP)，与大肠埃希杆菌有共同的抗原性，抗大肠埃希杆菌的抗体可同时抗肾小管上皮细胞的THP，这可能与肾间质的慢性炎症发生有关。

　　近代研究发现，任何慢性肾脏病，一旦出现肾间质的炎症细胞浸润，都有可能通过细胞因子释放致成肾组织损伤，慢性肾盂肾炎的发生和发展亦可能与此有关。

　　L型细菌的存在使肾盂肾炎的治疗更困难，这些细菌首先由Lister发现，故命名L型细菌。其形成是由于在抗菌药治疗中或抗体、补体、溶菌酶的作用下，致病菌的胞膜破裂，仅存原浆质，隐藏在肾髓质的高渗区继续生存，一般的抗菌药不能将它彻底杀灭。待其生存环境好转，L型细菌又恢复原形，继续生长繁殖，使肾盂肾炎复燃，造成病情迁延难治。据调查尿培养阴性的慢性肾盂肾炎中，约20%可找到L型细菌。

　　慢性肾盂肾炎鉴别诊断

　　1、下尿路感染

若显示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎;如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

　　临床上有一种称为尿道综合征(又称为症状性无菌尿)的疾病，好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

　　2.肾结核

肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。

　　3.慢性肾小球肾炎

在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，鉴别更难。一般认为病史中有全身水肿;尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少;先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损;以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显;尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿;中段尿细菌培养为阳性;肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

　　4.非感染性慢性间质性肾炎

起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：①有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史;②有肾小管功能障碍;③氮质血症，但无水肿和高血压病史;④轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿;⑤静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则(瘢痕形成)，可有肾盏变形(扩张和变钝);⑥肾图、核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等。而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿;静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

5.慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者

，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病、无症状菌尿等相鉴别。通过详细询问病史，观察肾和尿路症状、体征以及反复做尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等。可鉴别。

　　一、症状

　　本病半数以上患者有“急性肾盂肾炎”既往史，实际上不是急性肾盂肾炎，而是慢性肾盂肾炎的首发症状。其后有乏力、间歇性低热、厌食、腰酸、腰痛、季肋部或腹部轻度不适等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，急性发作表现也时有出现。典型的慢性病变其过程则更为隐匿。

　　慢性肾盂肾炎临床症状和体征可分为二大类：一是直接与感染有关的表现，另一类是与肾脏受损伤程度和部位有关的表现。直接与感染有关的表现常不明显，比感染和炎症症状更为明显的是由于长期肾小管间质损害，导致的肾脏生理功能紊乱的表现，如高血压、储Na 功能的丧失(表现为失盐性肾病)、尿浓缩功能减退、高钾血症及酸中毒倾向。尽管上述表现在所有肾脏疾病中均有不同程度的存在，但在慢性肾盂肾炎时，生理功能紊乱程度与肾功能衰竭(血肌酐升高)程度不平行。在其他类型肾脏疾病中，血肌酐水平为2～3mg/dl时，其生理功能紊乱很小;而在慢性肾盂肾炎患者，当血肌酐在同样水平时，则已出现多尿、夜尿、高钾血症和酸中毒等表现。

　　临床上此类病人由于尿浓缩稀释功能受损，特别容易发生脱水，老年患者尤其常见。当此类患者在发生呕吐、腹泻或进食减少时，常易发生血容量降低、休克、肾功能急剧下降(合并肾前性急性肾衰)。

　　慢性肾盂肾炎多引起肾性高血压，一般认为与患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化、狭窄等病变有关。少数患者切除一侧病肾后，高血压可得以改善。至病程晚期，患者可出现肾小球功能损害、氮质血症直至尿毒症。在小管间质损害的基础上，可出现局灶节段性的肾小球硬化，表现为大量蛋白尿或肾病综合征，这些病人预后差，可进展为终末期肾病。

　　慢性肾盂肾炎临床表现复杂，容易反复发作，其原因主要是因为有诱发因素的存在和肾盂肾盏黏膜和肾乳头因瘢痕形成而变形，有利于致病菌的潜伏。

　　另外，由于抗生素的长期应用，使细菌产生耐药性或进入细胞内，细菌在体液免疫或抗生素作用下，细菌胞膜不能形成，在髓质高渗环境下这种以原浆质形式存在的细菌仍有生命力，一旦遇到有利环境便重新生长胞膜并繁殖致病，此即原浆型菌株(L型)。所以，慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病。

　　二、诊断

　　目前多数学者认为，其诊断标准应该严格，影像学检查发现有肾皮质瘢痕和肾盂肾盏变形，肾功能学检查有异常，且在病史中或尿细菌学检查有尿路感染的证据者。如无上述改变，则尿路感染的病史虽长亦不能诊断为本病。对慢性肾盂肾炎患者需做全面彻底检查，以明确：①致病菌;②单侧或双侧感染;③原发病灶;④肾实质损害范围及肾功能减损程度;⑤有无尿路梗阻。

　慢性肾盂肾炎并发症

　在慢性细菌性肾盂肾炎中，大部分肾脏瘢痕和肾损害发生于幼儿时期，因此，大多数尿路感染的严重并发症与幼儿肾盂肾炎有关。尽管肾盂肾炎反复发作，但肾脏与泌尿系发育正常的成年患者，极少发生肾瘢痕或功能丧失，但并发于糖尿病、尿路结石、尿路梗阻的成年肾脏感染的患者有进行性肾损害和功能丧失的危险。

　　慢性肾盂肾炎患者易发生菌血症、高血压和肾结石。尤其是合并感染的结石，某些促使幼儿期细菌性肾盂肾炎发展为成年期慢性肾功能不全的因素有：①治疗不彻底的再发性或持续性感染;②肾脏发育不全或畸形;③出现进行性免疫性损害;④高血压肾损害;⑤严重膀胱输尿管返流对肾脏的损害;⑥出现合并感染的肾结石，特别是感染由产脲酶细菌引起者。

　　一、实验室检查

　　1、尿常规

可有间断性脓尿或血尿。急性发作时与急性肾盂肾炎的表现相同。

　　2.尿细胞计数

近年多应用1h尿细胞计数法，其评判标准：白细胞>30万/h为阳性，<20万/h为阴性，20万～30万/h需结合临床判断。

　　3.尿细菌学检查

可间歇出现真性细菌尿。急性发作时，与急性肾盂肾炎相同，尿培养多为阳性。

　　4.血常规

红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性发作时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高。

　　5.肾功能检查

可出现持续肾功能损害：①肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透压降低;②酸化功能减退，如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4 减少等;③肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。

　　二、影像学检查

　　1、X线检查

KUB平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。IVU可见两肾大小不等，外形凹凸不平，肾盏、肾盂可变形，有扩张、积水现象，肾实质变薄，有局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。有时显影较差，输尿管扩张。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱输尿管反流。此外还可发现有尿流不畅、尿路梗阻如结石、肿瘤或先天性畸形等易感因素。

　　2.放射性核素扫描

可确定患者肾功能损害，显示患肾较小，动态扫描还可查出膀胱输尿管反流。

　　膀胱镜检查可能发现在患侧输尿管口有炎症改变，输尿管插管受阻，静脉注射靛胭脂证实患肾功能减弱。

　　3.肾活检

光镜检查可见肾小管萎缩及瘢痕形成，间质可有淋巴细胞、单核细胞浸润，急性发作时可有中性粒细胞浸润，肾小球可正常或轻度小球周围纤维化，如有长期高血压，则可见肾小球毛细血管壁硬化，肾小球囊内胶原沉着。

慢性肾盂肾炎一般治疗

　　一、慢性肾盂肾炎治疗

　　1、一般治疗

寻找并去除导致慢性肾盂肾炎发病的易感因素，解除尿路梗阻，纠正尿路畸形，提高机体免疫功能。已有肾功能损害的患者，要注意维持水电解质平衡。有高血压的患者，要降压治疗。

　　2.抗生素治疗

慢性肾盂肾炎选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难，一旦处理不当，不仅疗效不佳，而且因肾功能受损而影响预后。慢性肾盂肾炎的抗菌治疗原则为：

　　(1)常需两类药物联合应用，必要时尚可中西医结合治疗。

　　(2)疗程可适当延长，通常治疗2～4周，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分为2～4组轮换应用，每组药用1个疗程，疗程结束后停药3～5天，共2～4个月。如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量长期抑菌治疗。临床常用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异恶唑)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、头孢氨苄(头孢立新)、阿莫西林、诺氟沙星等任何一种药1次剂量，于每晚排尿后入眠前服用，可长期服至6～12个月，多可防止再发，尤其对重新感染引起再发的慢性肾盂肾炎更为有效。

　　(3)抗菌治疗的同时，特别是在疗效不佳或频频再发时，必须寻找并去除易感因素。

　　(4)急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。

　　3.外科治疗

对不易根治的尿路感染，应尽可能应用外科手术纠正尿路梗阻或畸形。术前积极进行抗生素治疗，使菌尿少于1000/ml，术后再用抗菌药，以免发生败血症。

　　4.治愈标准：

　　(1).临床治愈 症状消失，停药72h后，每隔2～3d作尿常规及细菌培养，连续3次阴性。

　　(2).痊愈 临床治愈后，尿常规及细菌培养每月复查1～2次，连续半年均阴性。

　　二、预后

　　肾盂肾炎的预后，在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素。此外与是否及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可获得较好疗效而不易再发;反之，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，慢性期疗效更差，且常再发，影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。

慢性肾盂肾炎一般护理

　慢性肾盂肾炎护理

　 1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

　　2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　4.避免寒冷刺激，注意保暖。

慢性肾盂肾炎饮食原则

　慢性肾盂肾炎饮食

　 1.吃哪些食物对身体好：

　　可以多吃富含维生素A、维生素B2及维生素C的食物品，如西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑桔、猕猴桃和天然果汁等食品;

　　选用生物价高的蛋白质，如煮蛋清、鲜奶、精瘦肉等，以补充排泄损失。可饮用橘汁、西瓜汁、橙汁和菜汁等，以利尿消肿。

　　2.最好不要吃哪些食物：

　　肾炎患者主要是低盐、低脂、优质低蛋白的饮食，注意海鲜、豆腐、动物肝脏、鸡蛋黄、辛辣刺激的食物不要吃，水肿者要限制水的摄入