不动杆菌感染

　　一、发病原因

　　不动杆菌是一类不发酵糖类的革兰阴性杆菌，大小为2.0μm×1.2μm，但形态多为球杆状，可单个存在，但常成对排列，有时形成链状，在固体培养基内以双球菌为主，液体培养基内则多呈短杆状，偶呈丝状，革兰染色时常不易脱色，故易造成假阳性菌。本菌为专性需氧菌，对营养无特殊要求，在普通培养基上生长良好。最适宜温度为37℃，24h后，菌落呈圆形突起，表面光滑，边缘整齐，灰白色，不透明，有黏液，无动力，有荚膜。溶血性不动杆菌在血琼脂干板上可呈β溶血。一般不产生色素，少数菌株产生黄褐色色素。本菌氧化酶阴性，吲哚、硫化氢、甲基红、福格斯-普里斯考尔(Voges-Proskauer，VP)反应均阴性，不产生苯丙氨酸脱氨酶、赖氨酸脱羧酶、鸟氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶。均不能还原硝酸盐。大多数菌株能利用枸橼酸盐。不动杆菌广泛存在于自然界中，主要在水和土壤中，也能从健康人体皮肤、唾液、咽部、眼、耳、呼吸道、泌尿生殖道等部位分离到。在牛奶、奶制品、家禽及冷冻食品中亦可检出本菌。该菌致病力不强，其中鲍曼不动杆菌、酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌致病力较强。一般情况下不引起感染，机体抵抗力降低时则可引起发病。

　　二、发病机制

　　不动杆菌属是条件致病菌，一般情况下不引起疾病，只有在机体抵抗力下降时可引起感染。在不动杆菌属种以以鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌的致病力较强，主要的致病因子有细菌素、荚膜、菌毛鞥。有严重原发病、如慢性肺部疾病、恶性肿瘤、烧伤以及免疫功能低下者常可导致本菌感染发病。在医院内，由于患者大量或长期应用激素、免疫抑制剂和广谱抗生素等导致机体免疫功能及体内正常菌丛而导致菌群失调是医院内感染出现败血症的主要诱因。对于皮肤、伤口感染，由于创口处皮肤破损，该部位的皮肤防御系统失效，为不动杆菌提供了感染的机会。

　　不动杆菌感染应与其他病菌引起的疾病相鉴别，如细菌性肺炎、嗜血流感杆菌脑膜炎等。由于不动杆菌临床表现并无特征性，所以通过尿液、痰液、脑脊液的细菌培养方法检测鉴定感染菌种来鉴别。值得注意的是，不动杆菌与莫拉菌和奈瑟菌在形态上很相似，但也有一定区别。一般奈瑟菌为肾形，相对排列;莫拉菌则为短杆菌，成双排列，两端相连。不动杆菌在琼脂平板中呈双球菌形态，在肉汤培养基中呈典型的杆菌形态。

　　一、症状

　　不动杆菌可感染人体多个系统组织从而表现出轻重不一的症状。

　　1.呼吸道感染 肺部感染较为常见。肺部已有疾患时容易感染不动杆菌。表现有发热，多为轻度或中度不规则发热，咳嗽，胸痛，气急，咳痰，痰中带血，严重者可有发绀等表现。肺部可有中细湿啰音。胸透检查常表现为支气管肺炎，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有脓肿或渗出性胸膜炎。痰培养和气管抽吸物培养有大量细菌生长。

　　2.败血症 不动杆菌败血症主要发生于医院内感染，医院外感染很少。医院内感染不动杆菌败血症多发生在输液、外科手术、患有严重基础疾病、使用留置的动、静脉导管、导尿管、长期应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物或细胞毒药物的患者。常与呼吸道感染合并发生。患者有发热、毒血症症状、皮肤瘀点或瘀斑、肝脾肿大等，严重者可发生感染性休克。本病发病时病情严重，因常与多种细菌合并感染，表现出高病死率，约17%～46%。

　　3.泌尿生殖道感染 泌尿生殖系统的感染率仅次于呼吸系统。常见表现有尿道炎、肾盂肾炎、阴道炎等，诱因多为留置导尿管、膀胱造瘘等。也有无症状带菌者。大多单独感染，部分可混合其他细菌感染。

　　4.伤口、皮肤感染 创口感染占该菌感染总数的17.5%，发病率依次为外伤性感染、手术后感染、烧伤后创面感染。本菌也可合并肠杆菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属或化脓性链球菌等造成创口混合感染。临床表现多无发热，合并感染可出现发炎、红肿、化脓。有时可出现严重的皮肤蜂窝织炎。严重的创口感染常合并败血症。

　　5.脑膜炎 大多发生于颅脑手术后，也可为原发性感染，尤其在小儿中。诱发因素有颅脑外科手术、颅咽管瘤穿刺抽吸、腰椎穿刺等。临床表现有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎改变。婴幼儿则有凝视、、头痛、尖叫、惊厥、角弓反张、眼球震颤、前囟饱满紧张、骨缝增宽。临床上容易与流行性脑脊髓膜炎混淆，应加以注意。同时还可并发脑室炎、脑脓肿、脑积水等。

　　6.其他 本菌尚可引起其他部位的感染，且形成化脓性炎症，如化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔脓肿、眼部感染和口腔脓肿等。

　　由于不动杆菌广泛分布于外界环境中，加之本病临床表现较其他细菌感染并无特征性，所以在临床诊断时须反复多次对病菌进行培养检测为阳性方可确诊。例如尿培养阳性者细菌计数应>10万/ml;痰培养阳性者，每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上。

　　可并发脑室炎、脑脓肿、脑积水、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔脓肿、眼部感染和口腔脓肿。当不动杆菌感染脑部或随血液感染其他器官组织时刻引起上述并发症。脑部并发症常有头痛、发热、颅内压升高等表现。骨关节症状多为红肿热痛，甚至骨质破坏、坏死。腹膜炎、腹腔脓肿则可出现腹痛、发热、全身中毒症状等。

　　1.病原检查 主要是通过细菌培养检测。主要的培养方法有尿液培养、痰液培养、咽部粘液培养等。当尿培养阳性者细菌计数应>10万/ml时刻判定为不动杆菌感染;痰培养阳性者，每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上也是判定的依据。

　　2.血象检查 白细胞总数明显增高，中性粒细胞达80%以上。

　　3.辅助检查 肺部X线检查可表现为多叶性气管支气管肺炎，偶有脓肿形成及渗出性胸膜炎。脑脊液检查外观混浊，细胞总数及中性粒细胞增高。

不动杆菌感染一般治疗

　　一、药物治疗：

　　不动杆菌的耐药性是一个严重的问题。耐药率呈上升趋势，如对环丙沙星的耐药性越来越强。据报道，2009年日本东京帝京大学附属医院的53名院内感染患者所感染的不动杆菌对多数抗生素有耐药性，表现出“超级细菌”的特点，至少造成27人死亡。目前已发现不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉及氯霉素等有较强的耐药性。耐药率尚较低的有亚胺培南-西司他丁、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。所以临床应用上首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁，还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。β-内酰胺类与氨基糖苷类(或氟喹诺酮类、利福平)联合应用常用于病情较重者。根据病菌对药物的敏感结果调整选用方案。

　　二、预后：

　　轻度感染者经药物治疗预后较好。有严重基础疾病且不愈者、机体免疫低下者、耐药菌株感染及未及时应用有效的抗生素者、合并有血心系统并发症者预后较差。

不动杆菌感染一般护理

　　限制广谱抗菌药物长期应用，尽可能地选用对人体正常菌群影响不大的药物治疗其他细菌性感染，增强患者体质，提高免疫功能，是防止医院内感染的主要措施。

不动杆菌感染饮食原则

　　不宜进食牛奶、乳制品、豆制品、海带、葵花子等食物，因这些食物易与药物形成难溶性络合物，降低药效。而食用鱼、肉、蛋、鸡及酸菜、山楂、橄榄、酸梅等偏酸性食物时，则可以使药物溶解完全，易于吸收，增强抗菌能力。