暴痢

暴痢疾病病因

　　痢疾杆菌属革兰氏阴性的志贺菌属，分为4个群(A、B、C、D)，37个型，即A群(痢疾志贺菌)12个型，B群(福来志贺菌)6个型，C群(鲍狄志贺菌)18个型，D群(宋内志贺菌)1个型。以福氏和宋内氏痢疾杆菌最为常见，该菌对外界环境抵抗力较强，在水果、蔬菜上能生存10天左右，在河水中存活时间可长达3个月，在适宜的温度下还能大量繁殖。不耐高温，对各种化学消毒剂都很敏感。痢疾杆菌的主要致病因素是侵袭力和毒素。进入消化道后，具有侵袭力的痢疾杆菌侵入结肠粘膜上皮，在细胞内繁殖，造成炎症。志贺菌属可以产生志贺毒素(SHT)和类志贺毒素(SLT)。SHT具有细胞毒、肠毒素及神经毒作用。

　　多发在夏秋季节，因为天气炎热，气温高，适合于痢疾杆菌生长繁殖。夏秋季节新鲜瓜果蔬菜上市多，人们喜欢生吃瓜果蔬菜，但不注意清洗消毒或自恃身强力壮，不洗手拿起来就吃，以至病菌与食物一起进入自己的胃肠道中。夏秋季节人体要通过皮肤散掉更多的热，以维持体温衡定;使皮肤血管经常处于扩张状态，而胃肠血管就相对收缩，血流相对减少，人体对胃肠道传染病的抵抗力也随之减弱。此外，着凉、过度疲劳、暴饮暴食以及患各种急、慢性疾病，当人体抵抗力下降时，也易诱发痢疾。

　　中毒性菌痢发病机制主要是由于机体对细菌毒素产生异常强烈反应，引起急性微循环障碍等一系列病理生理障碍。菌痢的病变累及整个结肠甚至回肠，以乙状结肠、直肠最严重。依病程可分为急性和慢性两期。

　　痢疾杆菌进入消化道后，能被正常人的胃液迅速消灭，少量漏网者会进一步被肠道抑制或排斥。一旦人体防御机能减弱，痢疾杆菌就会乘虚而入，引起畏寒发烧、常伴头痛乏力，短时间内出现腹痛腹泻，开始粪便呈水样，很快转为粘液脓便或脓血便，粪便量少，便次多，里急后重显著，严重的可发生中毒性休克，危及生命。7岁以下的小儿夏秋季容易患中毒性菌痢，主要症状是突然发生高热、惊厥、昏迷等，切不可掉以轻心。

暴痢鉴别诊断

　1.急性菌痢普通型主要应与感染性腹泻相鉴别，包括沙门菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、致病性大肠杆菌肠炎等，大便培养应有相应的致病菌;

　　2.急性中毒型菌痢应与高热惊厥、乙型脑炎和失水性休克相鉴别;

　　3.慢性菌痢应与慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性阿米巴痢疾和结肠癌相鉴别;阿米巴痢疾一般全身中毒症状轻，粪便呈暗红色果酱样，镜检可见阿米巴滋养体或包含体，可供鉴别;

　　4.与急性肠炎相鉴别

　　一般无里急后重感，常有进食不当或饮食不洁史，大便培养无痢疾杆菌生长;

　　5.与急性坏死性肠炎相鉴别

　　主要有血便，镜检血红细胞为主、白细胞较少，血培养无致病菌生长;

　　6.与流行性乙型脑炎相鉴别

　　一般可与中毒性菌痢症状相似，但乙脑患者脑脊液检查可有细胞增加和蛋白质改变，粪便检查正常。

暴痢症状诊断

　　1.急性菌痢

　　急性菌痢的潜伏期为数小时到7天不等，大多数为1-2d;一般可分为以下三种类型：

　　(1)急性中毒型菌痢

　　多见于2-7岁儿童，成人也偶有发生。一般发病急，发展快，中毒症状重而消化道症状不一定重。高热，偶见体温不升。根据微循环障碍突出的部位不同分4型：

　　1)脑型

　　占毒痢的大部分。早期有烦躁，嗜睡，面色苍白，肌张力增高，伴惊厥，血压正常或稍高，晚期昏迷，甚至发生脑疝;

　　2)肺型

　　主要为肺的微循环障碍，又称休克肺。发生率低，死亡率高，常发生于病程第16-24h，表现为进行性呼吸困难，低氧血症，一般吸氧不能缓解;

　　3)休克型

　　成人多见，四肢或肢端发绀，发凉，脉细速，血压低，脉压差小，尿量减少。少数为高排低阻型;

　　(2)急性普通型菌痢

　　也称急性典型菌痢，症状主要为起病急，畏寒，发热，恶心，呕吐，同时或数小时后出现腹痛，初见于脐周或全腹，后转为左下腹，体检常有左下腹压痛。腹泻频繁，初为黄稀便，后为粘液及脓血，量少，伴里急后重;

　　(3)混合型菌痢

　　以上3型，任何二型同时或先后存在，发生率低。

　　2.慢性菌痢

　　多由于急性菌痢未彻底治疗或自行缓解而成为慢性菌痢，病程超过2个月以上，有食欲不振、大便不正常，时干时稀，少有粘液。一般无腹痛，仅在排便前有下腹部隐痛或肠绞痛，排便后腹痛消失。部分病人可有失眠、多梦、健忘、神经衰弱等症状，在临床上主要可分为3型：

　　(1)迁延型

　　急性菌痢后迁延不愈，病程2个月以上;

　　(2)急性发作型

　　半年内有菌痢病史，此次发病症状同急性普通型，大便培养细菌菌型与前次相同;

　　(3)隐伏型

　　半年内有菌痢病史，症状持续2个月以内消失，但大便培养痢疾杆菌仍阳性，或肠镜检查有菌痢慢性期变化;

　　3. 中毒型菌痢

　　起病急，突发高热，24小时之内迅速出现休克、惊厥和意识障碍。大便次数不多，常发生在儿童，病情凶险，死亡率极高;

　　4. 根据症状轻重及病情急缓分为

　　(1)轻型菌痢

　　无中毒症状，体温正常或稍高，腹痛腹泻较轻，大便次数多10次以下/日，呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感不明显，可有恶心呕吐;

　　(2)普通型(中型)菌痢

　　起病较急，有畏寒、发热中毒症状，体温在39℃左右，伴有恶心呕吐、腹痛腹泻、里急后重，大便次数为10-20次/日，脓血便量少，少数病人以水样腹泻为特点，失水不明显;

　　(3)重型

　　起病急骤，畏寒、高热、恶心呕吐、腹痛剧烈、粘液血便且次数频繁，20次以上/日、里急后重、四肢厥冷、意识模糊。

暴痢并发症

　1.急性菌痢常伴有程度不等的脱水酸中毒及电解质紊乱;

　　2.慢性菌痢时有腹痛、腹胀等症状。大便次数多，明显的粘液便，但全身中毒症状不明显;

　　3.少数患者于发病后1-2周出现关节肿痛，呈非化脓性、游走性。如同时伴发热、尿道炎、结合膜炎，则称为Reiter综合征，与感染诱发之免疫反应有关。

暴痢检查

　1.免疫荧光菌球法呈阳性;

　　2.粪便检查

　　显微镜下可见较多的红细胞和白细胞，少数有吞噬细胞。粪便培养志贺菌阳性;

　　3.血象

　　急性期外周血白细胞计数及中性粒细胞增加;

　　4.快速诊断方法

　　用聚合酶链反应(PCR)方法扩增志贺菌的侵袭性质粒抗原H(ipaH)基因，阳性率高于细菌培养，但可有假阳性，此方法不能区别志贺菌与侵袭性大肠杆菌。

暴痢一般治疗

暴痢西医治疗

　1.慢性菌痢的治疗

　　(1)治疗原则

　　需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

　　(2)治疗药物

　　主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1-3疗程。可供选用药物同急性菌痢，疗程相应延长;

　　(3)局部灌肠疗法

　　疗法原理：使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠。

　　常用药物：

　　1)5%大蒜浸液100ml，每日1次，10～15次为一疗程;

　　2)0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为一疗程;

　　3)苦参合剂疗效较好，组成有苦参15.0g，蒲黄炭9.0g，白及6.0g，水煎至200ml，每晚睡前一次，14-30d为一疗程;

　　4)也可以在灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg，或可提高疗效。其他可选用2%磺胺银胶悬液、锡类散悬液等;

　　(4)肠功能紊乱的治疗

　　可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100～200ml保留灌肠，每晚1次，疗程10-14天;

　　(5)肠道菌群失调的处理

　　肠功能紊乱的治疗和肠道菌群失调，也可在细菌阴转后使用微生态制剂;并应调整饮食，补充多种维生素;还应限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4-6g，或枯草杆菌片剂，或枯草杆菌溶100-200ml(每ml含活菌3亿)灌肠，每晚1次，疗程2-3周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡;培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人3-5粒/次，后者2粒/次，皆每天2—3次;

　　(6)慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，

如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。还应追查促使转为慢性的诱因，可能为寄生虫病、胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果。

　　2.中毒性菌痢的治疗

　　(1)改善微循环

　　1)血管活性药物的应用

　　针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10-20mg/次，儿童每次0.3—0.5mg/kg，间隔10-15min，缓慢静注，直到面色好转，四肢末梢暖，呼吸循环衰竭纠正，即可延长给药时间，逐渐停药;如果病情恶化，可重复给药。如果用药10次后病情无好转，应分析原因，考虑增加剂量或换用其他药物;

　　还可以用阿托品，成人1-2mg/次，儿童每次0.03-0.05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30～60分钟肌注或静脉注射一次;重症每隔10～20分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3-6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转，可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。

　　2)扩充血容量，水电酸碱平衡

　　对于休克型，必须快速足量扩容，首先输给2∶1液(生理盐水2份，1.4%碳酸氢钠1份)，成人500-1000ml，儿童20ml/kg，速度5ml/min以上，继以6%右旋糖酐，成人500ml，儿童10-15ml/kg(一次最多不超过300ml)，静脉滴注，待血压升至正常并有尿后调整液体量及速度。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入;脑型的病理基础是脑水肿，要予20%甘露醇，0.5-1.0g/(kg·次);纠正水与电解质紊乱　应补充失液量及钾、钠离子，但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿;

　　3)抗凝治疗

　　有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克;

　　4)肾上腺皮质激素的应用

　　氢化可的松每日5-10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人200-500mg/日，一般用药3-5天;

　　5)强心治疗

　　有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗;

　　(2)抗菌治疗

　　抗菌药物治疗同急性菌痢。采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性菌痢，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服，总疗程7-10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用;

　　(3)高热和惊厥的治疗

　　高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，应用安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1-2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2-6小时注射一次，一般5-7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥钠;

　　(4)呼吸衰竭的治疗

　　应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法，可应用甘露醇或山梨醇、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器;

　　3.急性菌痢的治疗

　　(1)一般治疗

　　一般治疗原则是防治水电解质及酸碱平衡紊乱。

　　病人应予胃肠道隔离，饮食一般以流体或半流体为宜，忌食多油或刺激性的食物。

　　恢复期中可按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时，则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注，注射量视失水程度而定，以保持水和电解质平衡。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷，忌用显著抑制肠蠕动的药物，以免延长病程和排菌时间。这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻，在一定程度上可减少肠壁分泌。不宜长期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或粘液脓血便患者，应避免使用，以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力的药物有阿托品、颠茄合剂、度冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等;

　　(2)抗菌治疗

　　1)氟喹酮类

　　主要作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。成人用法如下：

　　吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程5-7天;

　　诺氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，疗程5-7天;

　　依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程3-5天;

　　阿米卡星0.2-0.4g，2/d，肌肉注射;

　　2)磺胺类药

　　磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性，如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用，则有协同效果。

　　用法用量：复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片剂，每天2次，每次2片，儿童酌减，疗程一周。有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用;

　　3)抗生素

　　由于氯霉素、四环素族等抗痢疾杆菌活性差，耐药菌株日趋增多，因而在广泛应用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四环素族作为急性菌痢首选药物，但在农村地区仍可使用;

　　痢特灵对本病仍有效，但呕吐等副作用较大，部分人不能口服者，可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素，尽量口服给药;庆大霉素的剂量为160～240mg/d，分2次肌注，小儿每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的剂量为1～1.5g/d，小儿为每日20～30mg/kg，分2次给药;氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药。疗程均为5～7天。必要时，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加疗效;

　　4)其他药物

　　小檗碱0.5g，2/d，儿童10-12mg/(kg·d)，口服，与氟喹酮类药物联合应用，可提高后者的疗效。病情严重者及多重耐药菌可予第三代头孢菌素。抗菌药疗程一般为3-5d。

暴痢辨证论治

暴痢中医治疗

　1.胃肠道隔离治疗，忌食油腻及刺激性食物。

　　2.单方验方：

　　(1)鲜马齿苋洗净，加入适量大蒜，共捣取汁服，每日2～3次;

　　(2)地绵草水煎代茶饮;

　　(3)苦参、黄柏各30已煎水服，1剂/日;

　　(4)紫皮蒜30g，捣汁兑水少许服用。

　　3.针刺疗法，取足三里、天枢、上巨虚、内庭、曲池等穴。

　　4.辨证论治

　　(1)肠热阴虚证

　　多见于休息痢中，痢久不愈，便下赤白粘冻，量少难出，腹痛绵绵，心烦口干，形瘦乏力，手足心热，舌红苔少，脉细数。清肠坚阴止痢。驻车丸加乌梅、石斛、沙参等;

　　(2)肠道湿热证

　　多见于暴痢中，腹痛，里急后重，大便赤白杂下如脓血，每日数次或数十次，口渴，尿黄，肛门灼热，或伴发热、烦躁，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。清热化湿、清肠止痢。芍药汤或葛根芩连汤加减。若伴恶心欲吐，脘腹痞闷者，可用王氏连朴饮加减;

　　(3)肠道寒湿证

　　多见于暴痢中，腹痛下痢，白多赤少或纯为白冻，里急后重，脘腹胀痞，口粘不渴。舌苔白腻或白腐，脉濡缓。温化寒湿，胃苓汤加减。若兼表证而见恶寒发热，无汗身痛者，可用人参败毒散加减;

　　(4)热毒蕴肠证

　　多见于暴痢或疫毒痢中，发病急骤，腹痛较剧，便下脓血，赤多白少或纯下鲜血，壮热烦渴，舌绛苔黄腻。清热解毒、凉血止痢。白头翁汤加减。若腹痛拒按，兼挟积滞，脉象沉实者，可用积实导滞丸加减;

　　(5)脾虚湿热证

　　多见于休息痢中，下痢时发时止，发时腹痛，里急后重，下痢赤白，休时饮食减少，神疲乏力，舌淡苔白，脉缓，补脾益气、清化湿浊。健脾丸加减。

暴痢一般护理

暴痢护理

　　急症痢疾的病因，多为外感湿热、疫毒之气，内伤于生冷不洁之食，损及脾胃、肠腑，致湿热蕴积，脏气受阻。湿热疫毒之气，交蒸于内，蒸灼肠道，脉络受伤，气血凝滞，化为脓血。医学教育.网收集整理其中，感于疫毒者，发病更为急重，热毒炽盛可蒙蔽清窍，动风惊厥，甚至可出现外脱内闭之危候。

暴痢饮食原则

暴痢饮食保健

　　痢疾食疗方

　　1、组成：

独头大蒜、黄连各等份。用法：共为细未，米糊为丸。每服3～6 克，1 日3 次。

　　2、组成：

酸石榴皮30 克、红糖50 克。用法：先煎石榴皮取汁，调入红糖温服，每天1～2 次，连服数天。

　　3、组成：

紫皮大蒜50 克、糖浆适量。用法：大蒜去皮捣如泥状，浸入100 毫升温水中2 小时，纱布过滤，加入半量糖浆。成人日服80～100 毫升，分4 次服，儿童日服15～40 毫升，分3 次服。

　　4、组成：

茶叶10 克、山楂60 克、生姜3 片。用法：水煎冲糖服用，每日1 剂，分2～3 次服完。主治：痢疾及细菌性食物中毒。

　　5、组成：

青茶叶15～20 克。用法：泡茶饮用，病重者可加糯米30 粒，盐少许一起用锅炒至黄，加水煎熬，使味苦咸，可将汁水一起服下，每日1 次，轻者服2 次，重者服2～4 次。

　　6、组成：

茶叶15 克、马齿苋50 克、红糖30 克。用法：水煎代茶饮，连服3～8 天。

　　7、组成：

绿菜5 克、生姜10 克、乌梅肉30 克。用法：乌梅剪碎，生姜细切，与茶共放保温杯中，以沸水冲泡，盖浸半小时，再加红糖适量，趁热顿服，每日3 次。补充：对阿米巴痢疾也有疗效。

　　8、组成：

绿茶、金银花各10 克，玫瑰花和陈皮各6 克，茉莉花和甘草各3 克。用法：沸水浸泡盖密10～20 分钟后可饮，每日分3～5 次频饮之。小儿用量酌减。

　　9、组成：

茶叶9 克、白葡萄汁60 毫升、生姜汁10 毫升、蜂蜜30 克。用法：茶叶水煎1 小时取汁100 毫升，与其他各汁混合1 次服用。

　　10、组成：

绿茶100 克、白酒25 毫升。用法：绿茶加水700 毫升，煮沸20 分钟去渣，浓缩至75 毫升，待冷后加入白酒。每4～6 小时服1 次，每次2 毫升，治愈为度。

　　11、组成：

酸石榴2 个、蜂蜜30 克。用法：石榴捣烂取汁，与蜂蜜调匀，温开水冲服。每天2 次，连服数天。

　　12、组成：

生萝卜、米醋、白糖各适量。用法：削去萝卜表皮，用凉开水冲洗后切成薄片，加入米醋和白糖各适量，拌匀食用，每日2 次。

　　饮食原则

　　饮食应容易消化，富含营养，水分充足，无刺激。并少食多餐。

　　饮食宜忌

　　1.急性期腹痛、呕吐明显，应采用清淡流质饮食，可给浓米汤，5—10%的炒面粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆浆及浓甜饮料。

　　2.好转期，呕吐止，便次减少，可进食富于营养的流食或低脂无渣半流质饮食，如牛奶、豆浆、蛋羹、蛋汤、去油脂的肝泥汤或肉泥汤等。一日进餐4—5次，饮用酸奶，于病更益。

　　3.恢复期，排便已基本正常。宜进食容易消化的半流质饮食或软饭，烹调仍以碎、细、软、烂易消化为好。多食紫皮大蒜，可吃生苹果泥，但应限制其他水果。避免过早地进食生冷、坚硬、油腻、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纤维素多的和容易产生肠胀气的食物，如芹菜、韭菜、黄豆芽、粗粮，番薯、马铃薯、萝卜等。