肾小管性酸中毒

　　一、发病原因

　　1.1型(远端)肾小管性酸中毒

　　(1)原发性：

肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多呈常染色体隐性遗传。

　　(2)继发性：

以肾盂肾炎最常见。

　　①自身免疫性疾病：

干燥综合征、系统性红斑狼疮、甲状腺炎、慢性活动性肝炎、特发性高γ球蛋白血症、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、肺纤维化、原发性胆汁性肝硬化、血管炎等。

　　②与肾钙化有关的疾病：

甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒、Milk-Alkali综合征、特发性高钙尿症、遗传性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等。

　　③药物或中毒性肾病：

两性霉素B(amfortericin B)、镇痛药、锂(lithium)、棉酚、粗制棉籽油、甲苯环己氨基磺酸盐(toluene cyclamate)等。

　　④遗传性系统性疾病：

Ehlens-Danlos综合征(皮肤弹性过度综合征)、镰状红细胞贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、Marfan综合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症、髓质海绵肾、髓质囊肿病等。

　　⑤其他：

慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等。

　　2.2型(近端)肾小管性酸中毒 

单纯的HCO3--重吸收缺陷(如碳酸脱氢酶缺乏)很少见，而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见。

　　(1)原发性：

多为常染色体显性遗传或散发性，如肾脏中Na  - HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。

　　(2)一过性(暂时性)：多为婴儿发生。

　　(3)碳酸酐酶活性改变或缺乏：

如CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留。

　　(4)继发性：

　　①药物：

变质的四环素(tetracycline)、庆大霉素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)、对氨基苯磺酰胺、α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链佐星(streptozotocin)等。

　　②中毒：

镉、铅、铝、汞等。

　　③遗传性疾病：

胱氨酸尿症、酪氨酸尿症、Lowe综合征、Wilson病、半乳糖症、遗传性果糖不耐受症、丙酮酸激酶缺乏症等。

　　④多发性骨髓瘤：

轻链大量从近端小管重吸收而沉着于该处，导致小管上皮细胞离子转运功能障碍。

　　⑤维生素D缺乏或耐受症，

或某些其他可引起继发性甲状旁腺功能亢进的情况，可能与引起Na  - K  -ATP酶活性降低有关。

　　⑥肾小管间质性疾病，

肾病综合征，肾淀粉样变，肾移植等。

　　3.4型肾小管性酸中毒

　　(1)醛固酮分泌减少：

　　①原发性醛固酮缺乏：

Addison病，双侧肾上腺切除，各种合成肾上腺盐皮质激素的酶，如21-羟化酶缺乏、碳链裂解酶缺乏等；催化皮质酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

　　②长期大量应用肝素可抑制醛固酮合成。

　　③肾素水平过低对醛固酮分泌刺激过少：

糖尿病肾病，肾小管间质疾病，药物(β受体阻滞药、ACEI或AT1受体阻滞药等)阻断或抑制肾素-血管紧张素系统的作用，非甾体类解热镇痛药作用等。

　　(2)远端肾小管对醛固酮的反应减弱(醛固酮耐受)：

　　①假性低醛固酮血症：

　　A.钠潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮减少症为代表，常是继发于慢性肾间质疾病(如间质性肾炎、肾移植术后、梗阻性肾病、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成，肾髓质坏死等)，极少数属常染色体显性遗传疾病。有学者猜想其发病机制中可能存在Cl-的重吸收短路(shunt)，使远曲小管Cl-重吸收增加，因而管腔负电势减少， K 、H 排泌被抑制，形成肾小管性酸中毒；同时由于Na 的重吸收也随Cl-增加，造成水钠潴留、血容量增多，表现为容量依赖型高血压。该型RTA对补充外源性盐皮质激素作用不明显，而噻嗪类利尿药通过抑制氯的重吸收可使症状得以不同程度的缓解。

　　B.盐丢失型：以Ⅰ型假性醛固酮减少症(Cheek-Perry综合征)为典型，多属常染色体显性或隐性遗传疾病，为肾远端小管上皮细胞高亲和力或Ⅰ型盐皮质激素(醛固酮)受体缺陷，细胞Na  - K  -ATP酶活性降低甚至缺乏，导致尿Na  排泄增多而H 、K  排泌减少，引起低钠血症、低血容量及高钾性肾小管性酸中毒。该型患者补充外源性钠盐可纠正临床异常。

　　②药物或金属毒物抑制醛固酮作用：

典型药物为螺内酯，其他环孢素A(cyclosporin A)、氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)、三甲氧苄啶(trimethoprim)、锂盐等。

　　③其他：镰刀细胞贫血等。

　　二、发病机制

　　1.1型RTA 

主要为远端小管上皮细胞泌氢能力低下，不能建立或维持管腔内外正常的H 浓度梯度，所以既往也称为梯度缺陷型RTA。主要异常有：

　　①氢泵障碍或衰竭学说；

　　②被动扩散增加泵学说：

小管泌H 功能正常，但有小管上皮细胞通透性障碍，分泌至管腔的H 又迅速返漏入上皮细胞内；

　　③基侧膜上的Cl-- HCO3--交换障碍；

　　④速度障碍型(rate defect)：

氢泵转运状态不能达到最佳，泌H 速率降低。

　　目前已有资料表明少数获得性远端RTA中存在H -ATP酶障碍，而某些常染色体显性遗传的远端RTA患者中发现基侧膜上的Cl-- HCO3-有交换障碍。

　　最近有报道称干燥综合征伴经典远端RTA患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗体，可能成为其发病机制之一。

　　酸中毒能激活肾脏缓冲机制，使尿钙增多，同时近端小管对枸橼酸的重吸收增加，使尿枸橼酸含量降低，易形成尿路结石，后者又会加重排酸障碍。

　　2.2型RTA 

可能直接或间接通过影响泌氢、HCO3--生成或返回入血等环节而使HCO3-重吸收过程受阻。

　　①管腔侧Na  - H 逆转运蛋白功能异常产生Na  - H 交换障碍，泌氢不能进行；

　　②基底膜侧HCO3-- Na  协同转运异常，使重吸收回细胞内和胞内新生成的HCO3-无法回到血循环；

　　③管腔侧或细胞内碳酸酐酶活性降低或被抑制，不能产生足够的HCO3-；

　　④Na  通透性障碍，H 则无法通过Na  - H 离子交换而被排出；

　　⑤细胞极性障碍；

　　⑥Na  - K  -ATP酶活性下降、功能不足，或细胞内ATP生成减少；

　　⑦管腔侧广泛转运障碍等引起广泛性酸化功能障碍。

　　其中前6项机制引起的RTA在临床上较少见，表现为单纯的肾脏酸化功能障碍，称为选择性近端小管RTA，而最后一种机制则产生非选择性近端小管RTA，有Fanconi综合征表现，除肾小管酸中毒外常同时有低血磷、低血尿酸、高尿磷、高尿钙、高尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等。

　　正常情况下HCO3-在近端小管的重吸收随滤过的增加而增多，当血HCO3-水平升高到一定程度即最大重吸收阈(正常值约为27mmol/L)时会达到饱和。2型RTA时该阈值降低至18～20mmol/L，过多HCO3-未能被重吸收而到达远端小管，使尿液pH值呈碱性。当血HCO3-水平降低到一定程度时近端小管可以将大部分HCO3-重吸收，同时远端小管泌氢功能正常，因而此时尿液可被酸化，尿pH值呈酸性。

　　3.混合型肾小管性酸中毒

发病机制兼有1型和2型RTA的特点。其远端小管酸化障碍较1型重，尿中排出的HCO3-也多(达滤过量的5%～10%)，故酸中毒程度比前两型重，并发病也较多。

　　4.4型RTA

 是由于醛固酮缺乏或肾小管对醛固酮作用失败而使远端小管H 、K  排泌减少。醛固酮对远端小管的尿液酸化功能起促进作用，表现在：

　　①直接刺激α细胞泌氢；

　　②作用于主细胞管腔侧的钠通道及基侧膜上的Na  - K  -ATP酶而促进Na 重吸收，通过增加管腔侧的负电势而间接刺激H 的排泌；

　　③通过影响钾的代谢，后者可直接影响泌氢或间接通过醛固酮的作用，如低钾可直接刺激泌氢却又抑制醛固酮分泌，因而最终表现出的结果取决于两者的共同作用；另一方面，钾影响肾脏NH4 的代谢和转运，也对H 的排出产生作用。

　　醛固酮分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱，泌氢减少，出现代谢性酸中毒。另外，醛固酮作用减弱后血钾升高，抑制了肾间质中NH3的生成，尿NH4 排出减少也是重要机制之一。

　　肾小管性酸中毒鉴别

　　1、有低钾性麻痹者应与下列疾病鉴别：

家族性周围期性麻痹、钡中毒低钾性瘫痪、甲状腺功能亢进症(Graves病)并发低钾性瘫痪和棉酚中毒引起的低钾性瘫痪。

　　2.有佝偻病

的肾小管性酸中毒的儿童应与维生素D缺乏、抗维生素D佝偻病或骨软化和维生素D依赖性佝偻病1型进行鉴别。

　　3.后述疾病均无代谢性酸中毒和低钾血症，

尿呈酸性，4型肾小管性酸中毒有血钾升高，肾功能受损者应与慢性肾功能衰竭相鉴别。根据前者虽有肾功能损害，但未严重到有尿毒症。

　　一、症状：

　　因肾小管受损的部位及严重程度而异，但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。

　　1、1型 

是临床上最常见的类型。与2型一样，遗传性者在婴儿和儿童期发病，也可见于成人早期。以继发者多见，儿童患者常因步态不稳而被发现，此症状与患者骨软化有关。成人患者最常见临床表现为反复发作的低钾性瘫痪。一般多在夜间或劳累后较易发作。发作时轻者只感四肢乏力，由坐而立要靠手支撑，严重者除头颈部外，四肢完全丧失自主活动能力，甚至引起呼吸肌瘫痪而有呼吸困难。发作持续几小时或1～2天。轻者可自行恢复;重者则需静滴氯化钾后才可恢复。低钾性瘫痪发生机制与细胞内外钾离子梯度直接相关，与血浆中钾的绝对水平无关。由于尿钙排泄增多和继发性甲状旁腺功能亢进症。故易发生肾钙质沉着和尿路结石，后者可有肾绞痛，且易并发肾盂肾炎反复发作。因骨骼矿化障碍，儿童易发生佝偻病和不完全性骨折，成人则发生骨软化。儿童患者还有生长发育迟缓，可能是酸中毒使软骨中的IGF-1受体缺乏所致。

　　2.2型 

遗传性者多发生于儿童，有家族史，为常染色体显性遗传。继发性者成人也可发病。散发性和继发性者分别比家族性和遗传性多见。临床表现以代谢性酸中毒、低钾血症和肌病为主。儿童因尿中丢失糖、氨基酸和磷酸盐等营养物质，故有生长发育迟缓、营养不良和佝偻病。低钾血症可有肌肉软弱乏力、易倦、心电图上出现低钾血症图像，但发生低钾性瘫痪者少见，可能与本型为“限量”性肾小管酸中毒有关。

　　3.3型(混合型) 

此型病人临床表现主要是代谢性酸中毒。血钾正常，故无肌肉软弱和低钾性瘫痪。可出现1型和2型病人某些临床表现。

　　4.4型

 患者除有高氯性代谢性酸中毒外，主要临床特点为高钾血症，血钠降低。患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压。

　　各型肾小管性酸中毒除上述临床表现外，在继发性患者中还有原发性疾病的临床表现。

　　二、诊断

　　包括临床诊断、分型诊断和病因诊断。

　　1、临床诊断 

临床上以1型肾小管性酸中毒最为常见。临床诊断可根据如下几点：

　　①发病年龄。

发病年龄在婴幼儿和儿童者多为遗传性;发生于成年者多为继发性。

　　②家族史，遗传性者可有家族史。

无家族史不能否定遗传性肾小管性酸中毒。

　　③临床表现上有反复发作低钾性瘫痪；

血液检查有酸中毒，阴离子隙正常，而尿pH值多次测定均增高呈碱性者;肌肉软弱无力，血钾持续性偏低者；有佝偻病临床体征，如步态不稳、头大、肋骨串珠、下肢骨骼畸形；成人X线照片有骨软化者；过去有肾脏病史，目前有持久性血钾低或升高的年龄较大者；目前患有可引起继发性肾小管性酸中毒的疾病，实验室检查有代谢性酸中毒和血钾低者。儿童尿检查有持久性尿糖、尿pH值偏高而血糖不高可排除糖尿病者均支持本病的诊断。

　　对可疑患者，主要检查尿常规，特别是尿pH值、尿糖、尿蛋白和镜检。尿生化检查应包括钠、钾、钙、磷、可滴定酸和重碳酸盐。血液检查包括血pH值，CO2结合力、血清电解质，特别是血钾。必要时做氯化铵负荷试验。

　　2.分型诊断 

可根据临床表现和实验室检查做出分型诊断。

　　3.病因诊断

 遗传性1和2型肾小管性酸中毒可分别由碳酸酐酶Ⅱ调节区和AEI突变。可用分子生物学技术明确诊断。但肾小管使尿酸化功能是复杂的，前面已提到H （H ）-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用免疫组化方法未检出这种酶。但表达这种酶的基因尚未确定，因此，与尿酸化功能有关的基因还需进一步寻找。继发性肾小管性酸中毒的病因很多，应根据所怀疑的疾病做有关检查以确诊。

　　肾小管性酸中毒并发症

　　若不及时治疗可出现肾性佝偻病或骨软化症;骨钙化及(或)肾结石等，少数病人伴耳聋、突发性骨折、肾绞痛伴血尿、牙齿松动。

　　肾小管性酸中毒检查

　　1、尿液检查 

1型病人尿pH值经常在5.5以上，常增到7(尽管有血液明显酸中毒)，不完全性者在氯化铵负荷试验后才出现此种情况。2型病人只有在严重酸中毒时尿pH值才升高，酸中毒不严重时尿pH值可<5.5。3，4型病人尿pH值均<5.5。除1型外，其余类型尿中可滴定酸和尿铵均降低。除3型尿钾排泄不增加外，其余各型的尿钠、钾、钙、磷均增高。除2型病人有尿糖和氨基酸增加外，其余各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。1，2型的肾小球滤过率正常，3，4型减低。

　　2.血液生化 

所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性1型病人血pH值可在正常范围内。血CO2结合力同血pH值。1，2型血钾降低，3型正常，4型增高。在严重远端肾小管酸中毒时可有继发性血氨增高。Miller等报道1例婴儿在有严重远端肾小管酸中毒时，可能肾脏合成氨增多，但不从尿中排泄，以致氨回扩到血循环中而引起血氨升高。

　　3.负荷试验 

对不完全性1型肾小管性酸中毒可做氯化铵负荷试验帮助确诊。试验方法为在禁食酸性或碱性药物后，口服氯化铵2g，3次/d，连服5天，在血pH值下降时，尿pH值仍不能降到5.5以下则可诊断为不完全1型肾小管性酸中毒。口服氯化钙0.2g/kg，5h后，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障碍，可诊断为不完全性1型肾小管性酸中毒。在2h内静滴400ml碳酸氢钠，HCO3-浓度高则支持2型肾小管性酸中毒诊断。

　　4.心电图检查 

低钾血症者有ST段下移，T波倒置，出现U波。

　　5.X线骨骼检查：

骨质疏松、软化明显，以下肢和骨盆为重。有的呈现骨折。核素骨骼扫描可见核素吸收稀疏、不均匀。

　　6.其他 

完全性或不完全性1型肾小管性酸中毒者的尿枸橼酸/肌酐比值均低于2.5。测定尿与血中CO2梯度(尿与血CO2梯度<14mmHg) ；尽管尿中重碳酸盐高达89mEq/L，滴注重碳酸盐和中性磷酸盐后，尿与血CO2梯度仅增加到20mmHg，提示集合管中子泵功能不全。

肾小管性酸中毒一般治疗

　　一、西医治疗：

　　遗传性肾小管性酸中毒目前尚无根治之法，基因治疗正在研究中。

　　对于其他疾病引起的继发性肾小管性酸中毒首先应治疗原发性疾病。如果原发性疾病可得到治愈，肾小管性酸中毒也可随之治愈。对原发性疾病不能根治者，则只能和遗传性肾小管性酸中毒一样采取下列对症治疗。

　　1.1型肾小管性酸中毒治疗 

首先，补充碱剂以纠正酸中毒。碱剂以复方枸橼酸合剂为宜，由枸橼酸140g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml(又称Shohl混合液)。剂量为20～30ml/次，3次/d。此种混合液除能纠正酸中毒外，还有抗尿路结石形成的作用。补充钾盐以纠正低钾血症。如氯化钾片剂，氯化钾缓释胶囊，枸橼酸钾等。

　　2.2型肾小管性酸中毒的治疗

 因为患者丢失较多的碳酸氢钠，故以补充碳酸氢钠为宜，根据病情轻重选用不同剂量，一般8～12g/d，分次服。补充重碳酸盐可以纠正代谢性酸中毒，但尿中重碳酸盐排出也增多，增加尿钾的丢失，故应同时补钾。在严重酸中毒时，则应限制钠的摄入，同时口服氢氯噻嗪以增加Cl-的排泄(减少Cl-的重吸收)，减轻HCO3--从尿中丢失，剂量25～50mg，3次/d。一般应同时口服10%枸橼酸钾以纠正低钾血症，剂量20～30ml，3次/d。在补充碳酸氢钠(重碳酸钠)时，可加重尿钾丢失。有尿钙和磷酸盐排出增多者，应补充磷酸盐，可口服磷酸盐缓冲液20ml，每6小时服1次。同时服用维生素D制剂，以增加肠钙吸收，避免继发性甲状旁腺功能亢进症的发生而加重尿磷酸盐的丢失。严重骨病患者可试用活性维生素D制剂。

　　3.4型肾小管性酸中毒治疗 

主要是补充盐皮质激素，不仅可纠正高氯性代谢性酸中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物为氟氢可的松。剂量为0.2～0.5mg/次，1次/d。呋塞米可增尿Na ，Cl-，K  和H  排泄，故也可用以治疗4型肾小管性酸中毒病人。与氟氢可的松联合应用可增强疗效。

　　二、预后

　　慢性肾功能不全状况下的长期酸中毒会影响维生素D和PTH的代谢，加重肾性骨病。

肾小管性酸中毒辨证论治

　　三 、　中医中药

　　可按肾阴虚或肾阳虚辨证施治应用六味地黄丸、金匮肾气丸、附地黄丸等。

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肾小管性酸中毒一般护理

　　肾小管性酸中毒护理

　　本综合征是由于肾小管近端及(或)远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，临床并非少见，临床症状轻重不一，轻者可无症状，重者以多尿、烦渴、多饮、骨骼及肌肉疼痛就诊，检查时可发现高氯性酸中毒(但无氮质血症)。尿酸碱度增高等表现，也有不明原因双肾结石或肾钙化者，早期治疗预后良好，晚期就诊者待并发症出现时，预后仍不乐观。目前此病对症治疗仍可缓解，照常过正常生活及工作。若有上述表现者能及早诊治，以免疾病的进一步发展而导致不良的预后。

　　总之，要积极治疗原发病和并发症，如发生骨病或钙严重缺乏时可给钙剂和活性维生素D制剂。

肾小管性酸中毒饮食原则

　　肾小管性酸中毒食疗方

　　肾小管性酸中毒最好吃含钙或维生素D较高的食物。

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