肠结核

　　一、病因

　　90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，并有人体免疫功能异常、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。

　　二、发病机制

　　90%以上肠结核是由人型MTB引起的，少数可由牛型MTB引起。MTB引起肠道感染的途径主要有肠源性、血源性和直接蔓延。

　  　1.肠源性

MTB主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有MTB的痰液而致病。或者经常与开放性肺结核病人共餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病。少数情况下饮用未经消毒的含有MTB的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。

　　MTB进入肠道后多在回盲部引起病变，这是因为：①正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长，此外，结肠近端常有反蠕动，使肠道内容物在盲肠停留时间更久。这样MTB与肠道黏膜接触机会多，增加了肠黏膜的感染机会。②回肓部有丰富的淋巴组织，而MTB容易侵犯淋巴组织。

　　2.血源性

粟粒型结核时，MTB可经血行播散而引起肠结核。

　　3.直接蔓延

腹腔内结核病灶，如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。

　　然而上述途径获得感染仅仅是致病条件。只有当入侵的MTB数量多，毒力强，而人体免疫功能降低、肠道功能紊乱、局部抵抗力降低时才会发病。

　肠结核鉴别

　  　1.克罗恩(Crohn)病

　本病的临床表现和X线钡餐表现有时可与肠结核相似，容易造成误诊，但两者仍有一些不同之处以资鉴别：

　　(1)肠结核多伴随其他器官结核。

　　(2)肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少。

　　(3)X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核。

　　(4)内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见于Crohn病。

　　(5)组织学(最重要的鉴别)肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而Crohn病则否。

　　(6)抗结核治疗肠结核有效，但Crohn病效果差。

　　(7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低，Crohn病术后复发率在5年内一般达50%。

　　2.结肠癌

　本病因有腹痛、腹泻、腹块及进行性消瘦、苍白等表现，必须和肠结核加以鉴别。鉴别要点可包括以下几方面：

　　(1)发病年龄一般比肠结核大，常在40岁以上，且无肠外结核病变证据。

　　(2)病程有进行性发展趋势，一般无发热，盗汗等毒血症表现，而消瘦苍白等全身消耗症状比较明显。

　　(3)腹块开始出现时往往可以推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛常缺如，但表面呈结节感，质地较坚硬。

　　(4)X线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损，但涉及范围较局限，不累及回肠。

　　(5)肠梗阻更为常见，且出现较早。

　　(6)纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断。

　　3.肠淋巴瘤

　肠淋巴瘤为一般状况，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏，可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效。如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果，倘若临床鉴别十分困难，应及早手术探查。

　　4.阿米巴或血吸虫肉芽肿

　肠阿米巴病或血吸虫病在其慢性期可以形成肉芽肿病变，特别是病变涉及回盲部者，常与肠结核的表现相似，应加鉴别。但是这些患者经追询病史均有流行病学和感染史，其脓血便均较肠结核为明显，大便检验可以查到阿米巴滋养体，包囊或血吸虫卵，必要时进行粪便孵化找血吸虫毛蚴，通过纤维结肠镜检查可窥见相应的病变，特异性治疗能够获得疗效。

　　5.溃疡性结肠炎并发逆行性回肠炎

　两者鉴别一般并无困难。本病的临床表现以脓血便为主，这在肠结核极为少见。溃疡性结肠炎如涉及回肠者，其病变必累及整个结肠，并且以乙状结肠，直肠最为严重，做直肠或乙状结肠镜与活组织检查可不难作出诊断。

　　6.耶尔森菌肠炎

　耶尔森菌最常侵犯末端回肠，使肠壁增厚，肠黏膜炎症改变，肠系膜淋巴结肿大，其表现与回肠结核相似。但耶尔森菌肠炎病程短暂，能自愈，与肠结核可以区分，如果在急性期取粪便、血液或组织标本培养，该菌可能阳性。血清凝集试验测定抗体滴度升高对诊断该病亦有帮助。

　　7.其他

　一些少见的疾病例如肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS患者)，性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道，肠放线菌病消化性溃疡与胆道感染等。根据病史、体征和有关实验室检查及其他相应的辅助检查等可与肠结核相鉴别。

　　一、症状

　　肠结核的临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略。因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状。应警惕肠结核存在的可能性。本病主要临床表现可归纳如下：

　　1.腹痛　

是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解。在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

　　2.大便习惯异常

　由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血。不伴有里急后重。一般每天排便约2～4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者。溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液、脓液，但便血者少见。此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

　　3.腹部肿块

　主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块。在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。

　　4.全身症状和肠外结核的表现

　常有结核毒血症，以溃疡型肠结核为多见，表现轻重不一，多数为午后低热或不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。此外，也可同时有肠外结核，特别是肠系膜淋巴结结核、结核性腹膜炎、肺结核的有关表现。增生型肠结核一般病程较大，但全身情况较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。

　　5.腹部体征

　无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例，除在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。

　　二、诊断标准

　　肠结核确诊应在肠黏膜组织中证实有结核杆菌的存在。如有下列情况，应考虑肠结核。

　　1.青壮年患者有肠外结核，尤其是开放性肺结核患者出现消化道症状，或原有病灶好转后又复出现结核的全身表现。

　　2.临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块，原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。

　　3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。

　　4.结核菌素试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗2～6周有效，可做出肠结核的临床诊断。如病变在回肠末段及结肠者，结肠镜检查及活检有助诊断和鉴别诊断。对诊断有困难者，主要是增殖型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。

肠结核并发症

　　肠结核在慢性演进过程中，可出现各种并发症。

　　  1.肠梗阻

　是本病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核。溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉、束缚和压迫，或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻。梗阻多系慢性进行性，常为部分患者，程度轻重不等，迁延时间较长，可严重地影响患者营养状况。少数可发展到完全性肠梗阻。

　　2.肠穿孔

　发生率次于肠梗阻，居第2位，主要为亚急性或慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，溃破后形成肠瘘。急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻。溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔。

　　3.其他

　有腹膜炎、肠粘连、肠套叠和收缩性憩室等。

　　一、实验室检查

　  　1.血象

溃疡型肠结核可有中度贫血。无并发症者白细胞计数正常，但淋巴细胞增多。90%的患者血沉明显增快。

　　2.粪便检查

溃疡型肠结核粪便外观糊状，无黏液脓血，镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找到MTB同时痰菌阳性具有诊断意义。合并肺结核者痰菌可阳性，对诊断有参考意义。

　　3.结核菌素试验

可为阳性或强阳性，强阳性对增生型肠结核诊断意义较大。

　　4.聚合酶链式反应

　聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)又称DNA体外扩增技术。PCR技术在基因水平上为结核病原学快速、敏感、特异诊断开辟了新的途径。

　　二、影像学检查

　  　1.X线检查

　X线钡餐造影包括双重对比或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。鉴于钡餐检查除可明确胃肠的器质性病变外，还可了解其功能性障碍，故应属首选。对有并发肠梗阻者，最好进行钡剂灌肠，因为钡餐可以加重肠梗阻，往往促使部分性肠梗阻演变为完全性肠梗阻;对病变累及结肠的患者宜加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。

　　在溃疡型肠结核，病变的肠段多有激惹现象，钡剂进入该处排空很快，充盈不佳，病变上下两端肠曲钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。在回盲结核，由于盲肠和其邻近回肠有炎症、溃疡，该处往往不显影或显影极差，回肠末段则有钡剂潴留积滞。病变的肠段如能充盈，可因黏膜遭破坏而见皱襞粗乱，肠的边缘轮廓不规则，且由于溃疡，而显锯齿状征象。当病变发展过程中纤维组织增生，有时可见肠腔变窄，肠段收缩变形，回肠盲肠正常角度丧失，回盲瓣硬化并有盲肠内侧压迹。此外，伴有肠功能紊乱常使钡餐在胃肠道运动加快，于12h内几乎全部排空，小肠有分节现象，并见钡影呈雪花样分布。病变广泛并涉及各段结肠者，其X线征象可酷似溃疡性结肠炎的表现，但结肠结核多同时累及回肠末端，病变则以结肠近段为主，下段即使累及，病变较轻。

　　增生型肠结核主要表现为盲肠或同时升结肠近段，回肠末段的增生性狭窄，收缩与畸形，可见钡影充盈缺损，黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬，结肠袋形消失，往往因部分梗阻而使近端肠曲明显扩张。

　　2.乙状结肠镜和纤维结肠镜检查

　一般肠结核患者不作为常规检查措施，但在重症患者病变涉及乙状结肠下段或直肠者。可借助乙状结肠镜检查和直视下采取活组织检查，以明确溃疡的性质与范围，对诊断与鉴别诊断有很大的帮助，用纤维结肠镜检查可察看升结肠，盲肠和回肠末段的病变，并可作活组织检查及照相等，对本病诊断有重要价值。病变部可见肠壁僵硬黏膜充血、水肿，触碰易出血，结节状或息肉样隆起，有时可见边缘不规则的潜行溃疡，黏膜活检可有结核结节及干酪样坏死或查到抗酸杆菌是确诊最有力的依据。

　　3.腹腔镜检查　对腹腔无广泛粘连，而诊断又十分困难的病例，可以考虑做腹腔镜检查，病变肠段浆膜面可能有灰白色小结节，活检有典型的结核改变。

肠结核一般治疗

　一、肠结核西医治疗

　　肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

　　休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

　　抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。强化期：异烟肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 600毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500毫克，每日三次、链霉素(S) 750毫克或乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要时延长疗程。继续期：异烟肼、利福平，每日一次晨顿服。总疗程1～1.5年。如果疗效欠佳考虑耐药情况可应用二线抗结核药物。

　　对症处理和手术治疗： 腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压，并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者，对症用药。手术治疗主要限于完全性肠梗阻，或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者，急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者;大量肠道出血经积极抢救未能止血者。

肠结核辨证论治

　肠结核中医治疗

　  　1.辨证治疗

(1)湿热内蕴：

治法：清化湿热。方药：葛根芩连汤加味。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热、升清止泻。可加银花助其清热之力，茯苓、木通、车前子增强利湿之效，使湿热分消，则泄泻自止。若湿偏重，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，可加苍术、佩兰、厚朴燥湿宽中。

(2)肝气乘脾：

治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方为主方。方中白术健脾补虚，白芍养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。

(3)脾胃虚弱：

治法：健脾益气。方药：参苓白术散为主方。本方用四君子汤以补气健脾为主，加入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。

(4)肾阳虚衰：

治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加味。方中以补骨脂补肾阳，吴萸、肉豆蔻温中散寒，五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。

(5)气滞血瘀：

治法：理气活血。方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍养营理气活血：延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂理气逐瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香温经止痛。可加五味子、白木等涩肠燥湿止泻。

2.简易方治疗

银花90g，当归60g，地榆30g，麦冬30g，生甘草10g，苡米15g，黄芩10g。水煎服，每日2次。

　　中药 (1)加味香连丸6g。每日2次。用于湿热泄泻。(2)参苓白术丸6g，每日2次，用于脾虚泄泻。(3)补中益气丸6g，每日2次，用于中气下陷者。(4)附子理中丸1丸，每日2次，用于脾胃虚寒型。(5)四神丸6g，每日2次，用于肾阳虚衰的五更泻。

　　针灸 1.针灸以补益脾胃与温补肾阳为主。取脾俞、章门、中脘、天枢、足三里、命门、关元等穴。针用补法，可灸。2.拔火罐选天枢、关元、足三里、上巨虚、下巨虚、大肠俞、小肠俞等穴。适用于慢性虚寒性泄泻。3.耳针取大肠、小肠、肺、脾、下脚端等穴。可针刺，也可贴敷。

肠结核一般护理

肠结核护理

　　要教育患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅，要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒，接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。

肠结核饮食原则

肠结核饮食

　　1.〖材料〗鲜苋菜300克，田鸡2只(约150克)，大蒜60克，扁豆60克，粳米60克。

　　〖用法〗先将田鸡剥皮，去内脏;其余各用料洗净。把苋菜放入锅内，加清水适量，文火煲半小时，去渣取汁，放入粳米、扁豆、大蒜、田鸡煲1小时，调味佐膳。

　　2.〖组成〗鲜马齿苋1500 克、黄酒1250 毫升。

　　〖用法〗鲜马齿苑洗净捣烂，放人黄酒浸3～4 天，纱布滤取汁，贮于瓷瓶，每天饭前饮15～20 毫升。

　　3.〖组成〗绿茶1 克、十大功劳叶10克。

         〖用法〗十大功劳叶(可连枝)干品用冷开水快速洗净，加茶叶，用刚沸之开水冲泡大半杯，加盖，10分钟可饮。饮之将尽，略留余汁，再泡再饮，直至冲淡弃渣。