脐带脱垂

　　一、病因

　　凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有：

　　1.异常胎先露 是发生脐带脱垂的主要原因。据统计头先露约500例中有1例发生(仅占0.2%)，臀先露则每25例中有1例发生(占4%)，肩先露发生率更高，每7例中就有1例(占14%)。头位、臀位、横位三者发生脐带脱垂之比例约为l∶20∶70，可见脐带脱垂与异常先露有密切关系。臀先露中大多发生于足先露，而单臀先露常能与盆腔密切衔接，发生脐带脱垂者较少。枕后位、颜面位等异常头先露或复合先露，常不完全填满骨盆入口，在破膜后胎头才衔接，容易诱发脐带脱垂。

　　2.胎头浮动 骨盆狭窄或胎儿过度发育，胎头与骨盆入口不相适应(头盆不称)，或经产妇腹壁松弛常在临产开始后胎头仍高浮，胎膜破裂，羊水流出之冲力可使脐带脱出。尤其扁平骨盆，在先露部和骨盆入口之间常有空隙，且胎头入盆困难，胎膜早破，容易诱发脐带脱垂。

　　3.脐带过长或胎盘低置(或兼有脐带边缘性附着) 如先露部与骨盆相称时，脐带长短并非脐带脱垂之主要原因，但当胎头不能接时，脐带过长即容易发生脱垂。据统计每10例脐带脱垂中有1例脐带长度超过75cm。脐带长度超过75cm者，发生脱垂可能性较脐带长度正常(50～55cm)者多10倍。

　　4.早产或双胎妊娠 后者易发生于第2胎儿娩出前，可能均与胎儿过小、胎先露不能与骨盆入口严密衔接或胎位异常发生率高有关。

　　5.其他 如早期破膜、羊水过多。后者在胎膜破裂时，因宫腔内压力过高，羊水流出太急，脐带可被羊水冲出而形成脐带脱垂。

　　二、发病机制

　　临产前有影响先露衔接，致胎先露与骨盆入口之间存在较多空隙的因素均可引起脐带脱垂，如臀位、横位、骨盆狭窄、头盆不相称以及胎儿较小等。还有一些促成因素，如胎膜早破脐带过长、羊水过多等。脐带长度超过75cm发生脐带脱垂的机会为正常者的10倍。羊水过多时，羊膜腔内压力高，破膜时脐带易被冲出。

　　一、鉴别诊断

　　脐带隐性脱垂的鉴别，脐带隐性脱垂是胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速恢复者。

　　一、症状

　　脐带先露或脱垂对产妇的影响不大，只是增加手术产率。对胎儿则为害甚大。

　　1. 胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可仅在宫缩时，胎先露部被迫下降，脐带可因一时性受压致使胎心率异常。

　　2.若胎先露部已入盆，胎膜已破者，脐带受压于胎者先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，胎心率必然有改变，甚至完全消失，以头先露最严重，肩先露最轻。若脐带血循环阻断不超过7～8分钟，则胎死宫内。

　　诊断

　　根据破膜与胎心音变化的关系以及阴道检查，脐带脱垂并不难诊断，但其关键是平时须有印象，尤其要注意隐性脱垂。此外，还要求判断胎儿情况，胎位以及宫口开大程度，以便抢救。

　　1.胎位不正。表现为在骨盆狭小或早产等情况下，破膜后胎心率有改变，即应考虑有脐带先露或脐带脱垂之可能，而且要立即进行阴道检查。或无破膜，但胎心有改变，也需要做阴道检查，在前羊膜囊内触及索条状物，并有搏动，其频率与胎心一致，则可诊断脐带先露，但应注意与脐带帆状附着相鉴别(脐带为活动的索条状物)。

　　2.胎膜已破、胎儿存活。这种情况的脐带脱垂较易诊断，但是在下列情况下不能诊断胎儿已经死亡：在先露部前方可清楚触到有搏动的条索状物。脐带搏动可因受压而消失。但是要细致听取胎心音，如胎心音消失才能证实胎死宫内。

　　3.隐性脐带脱垂，多半在分娩早期。即凡脐带旁置于先露部一侧，夹在先露部与子宫下段软组织之间，一般检查不能触及，即使阴道检查也常不能得到及时的明确诊断。后者宫缩时过短之脐带常牵引胎头，使之不易下降，产程延长、胎头下降缓慢。

　　二、诊断

　　根据脐带下垂程度及胎膜是否破裂而分类：

　　1.胎膜破裂前，脐带即已滑至先露部之前方，称脐带先露，如前羊水囊突出，则脐带可能已脱出宫口。

　　2.胎膜破裂，脐带在先露部之前滑出宫口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂。

　　脱垂的脐带被压挤在先露部与骨盆之间，胎盘血液循环受阻，可造成严重的胎儿窘迫，尤其头先露者，脐带位于耻骨联合后方时受压程度特重，可使脐带血流完全阻断，致使胎儿迅即死亡。还可致胎儿低氧血症、缺氧症等。

1.便常规

便常规检验可以了解消化道有无细菌、病毒及寄生虫感染，及早发现胃肠炎、肝病，还可作为消化道肿瘤的诊断筛查。便常规化验包括检验粪便中有无红血球和白血球、细菌敏感试验、潜血试验(OB) 以及查虫卵等。便常规检查对于判断人体健康状况是必要的检查项目。

2.尿常规

尿常规是医学检验“三大常规”项目之一，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。对于某些全身性病变以及身体其他脏器影响尿液改变的疾病如糖尿病、血液病、肝胆疾患、流行性出血热等的诊断，也有很重要的参考价值。同时，尿液的化验检查还可以反映一些疾病的治疗效果及预后。通过此项检查可以判断相应的病征。　　尿常规检查内容包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重及尿糖定性。

3.血常规

血常规是最一般，最基本的血液检验。血常规检查一般取用末梢血检查，如指尖、耳垂部位的血。在经过血液细胞分析仪器，电脑报告结果，此项目已成为检查病人的一个惯例。血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常规检验的是血液的细胞部分。血液有三种不同功能的细胞——红细胞（俗称红血球），白细胞（俗称白血球）、血小板。通过观察数量变化及形态分布，判断疾病。是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。

4.超声多普勒检查

脐带隐形脱垂者，可根据超声多普勒检查发现。

脐带脱垂一般治疗

　　一、治疗

　　1.早期发现，正确处理，是围生儿能否存活的关键。

　　(1)胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能。如为头先露，宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，宫口进行性扩张，可经阴道分娩。否则以剖宫产较为安全。

　　(2)破膜后发现脐带脱垂时，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。

　　①宫口开全、胎心存在、应在数分钟内娩出胎儿。头盆相称者，立即行产钳或吸引器助产;臀位则行臀牵引;肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩。后两者有困难者，应立即剖宫产。

　　②宫口尚未开大，估计短期内胎儿不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步脱出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。脐带则应消毒后回纳阴道内。

　　③若宫颈未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者，脐带则应消毒后行脐带还纳术。常用方法是产妇取头低臀高位，用一加大旁孔的肛管，内置一金属条，将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部，然后在肛管旁孔处，以金属条插入棉布条圈内，然后将肛管送入宫腔底部，使脱出的脐带随肛管重新放入宫腔内，随后先抽出金属条，再抽出肛管，脐带与所系的纱布条留于胎先露部以上。仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出，确定脐带还纳成功，应迅速转送至有条件医院行剖宫产或进行催产处理。施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上，防止脐带受压。因脐带还纳术的成功率不高，术前应向产妇及其家属说明。胎心已消失超过10min，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。

　　④在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。

　　2.早期诊断：早期诊断又在于严密观察产程，密切注意胎心的变化。在具体处理方面，当时宫颈扩张程度至关紧要，其次如胎位、产次、骨盆等，皆应考虑。

　　(1)脐带先露：由于胎膜完整，先露脐带为前羊水所保护，在宫缩时脐带亦不致受到严重压迫，宫缩间隙压迫即可全部缓解。如已足月。胎心良好，应行剖宫产术。如坚决不被接受时，则垫高臀部，侧卧于脐带旁置的对侧位，并尽可能防止胎膜破裂。宫口未开全前，劝阻产妇施用腹压，不向下屏气。待宫口开全后，再根据当时脐带部位以及先露高低实行内倒转，臀位牵引还是产钳牵引。但这种处理对胎儿危险性很大，对母体亦有影响，应反复与患者及家属说明。

　　(2)脐带脱垂：一经诊断应立即使产妇取臀高位或胸膝卧位，如脐带脱垂程度重或胎儿窘迫情况严重，则用内诊手上推胎头至骨盆入口以上，以减轻先露部对脐带的压迫。脱出外阴的脐带暂用无菌纱布覆盖，尽可能少触动，并给以胎儿窘迫的一切治疗，同时做好进一步处理准备。

　　经过倒卧位后，胎心转好，宫口如仅部分扩张者，应立即进行剖宫产术。如胎心消失，则等待自然分娩，免得产妇遭受无可救助的手术。但必须审慎，并与家属说明情况。

　　如发现脐带脱垂时，宫口已完全开大或近开全，胎头已位于坐骨棘间径平面下，应迅速应用胎头负压吸引术、产钳术加速分娩，但手术中仍应细致从事，避免过于急促草率，防止对胎儿及产妇的损伤。一般宫口开全或近开全时发现脐带脱垂、胎心存在，对抢救胎儿较有利。

　　胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。

　　产钳术是较常用的阴道助产方法，该方法借助于一金属制成的双叶、符合二头形状的器械将儿头夹住，在宫缩的同时协助胎儿娩出的方法。

　　虽然臀先露时对脐带压迫的危险性较小，其处理原则同头位。发现时胎心好，宫口部分扩张，应行剖宫产术;宫口开全者应做臀牵引术;胎心不好者，等待经阴道分娩，但仍应密切注意胎心变化，一旦宫口开全，早行臀牵引术。

　　在双胎，第1胎儿娩出后，第2胎儿脐带脱垂，则应根据胎先露，立即行内倒转术(头先露，多在高位)或臀牵引术。在农村或产妇家庭接生，不能转送院，又无条件进行剖宫产术，对胎心音尚好者，一方面采取臀高位，一方面根据宫口开大情况行还纳术。如破膜不久又无头盆不称，宫口已近扩张完全，则内倒转术仍不失为一抢救胎儿的措施，但必须具有一定的经验。在还纳或转向完成，而子宫口又未开全前不能立即牵引，在等待宫口开全前，应勤听胎心音，再根据情况做相应处理。

　　如胎儿已死，则等待其自然分娩。如有骨盆狭窄、头盆不称、异常先露，分娩有困难者，可用毁胎术。

　　产后应检查有无产道损伤，及时缝合;并给抗感染药物。

　　二、预后

　　脐带脱垂本身对产妇无影响，产妇危险主要是诱发脱垂的因素所致，并且由于情况紧急，须迅速娩出胎儿，手术产率明显增高，母体损伤，如宫颈、阴道裂伤及感染机会也相应增加。对胎儿则不同，胎儿生命受到严重威胁，病死率极高，可达40%，国外报道在9%～49%。其预后与脱垂发生到分娩的时间有明显的关系。从胎心率开始下降到娩出胎儿的时间在20min之内者，预后较好。否则，病死率很高，存活者也可以存在神经系统后遗症。

脐带脱垂一般护理

　　早期发现，正确处理，是围生儿能否存活的关键。胎膜未破发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，取臀高头低位，密切观察胎心率。由于重力作用，先露退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能。如为头先露，宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，宫口进行性扩张，可经阴道分娩。否则以剖宫产较为安全。

脐带脱垂饮食原则

　　1，脐带脱垂饮食注意：

　　 1）蛋白质：研究证明，孕妇缺乏蛋白质，除了容易造成流产外，还会影响胎儿脑细胞的正常发育，造成婴儿发育障碍。蛋白质供应不足，还会造成妊娠贫血、营养性水肿及妊娠高血压综合症的发生。孕妇必须摄入足够的蛋白质以满足自身消耗及胎儿正常生长发育需要。世界卫生组织建议，妇女妊娠后半期应该每日至少增加9克优质蛋白质营养，相当于300毫克的牛奶，如果以植物性食物为主，则需要增加15克蛋白质，相当于大豆40克，豆腐干75克，或主粮200克。