小儿时期常见的呕吐

　　一、病因

　　临床上的呕吐实际上包括了反胃(反流、regurgitation)和呕吐(vomiting)两部分

　　1.反胃

　　是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩。

　　1)生理性原因：初生婴儿进食后溢奶，多于7-8个月内自然停止无需处理。

　　2)病理性原因：由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。

　　2.呕吐

　　是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出常伴有噁心并有强力的腹肌收缩。

　　1)梗阻性呕吐

　　主要为外科性原因。

　　可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。

　　幼儿也可因便秘而引起腹痛和呕吐，伴有尿潴留。

　　2)中枢性呕吐

　　多由内科疾病引起。

　　常见原因：颅压增高、化学感受器触发区受刺激、脑血管运动障碍、第Ⅷ颅神经疾病、神经性呕吐等。

　　3)反应性呕吐

　　多由内科疾病引起。

　　多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素混合造成。

　　二、发病机制

　　呕吐是由位於延髓的呕吐 中枢介导的对传入刺激的反应。

　　呕吐开始前，幽门关闭，胃蠕动停止。之后幽门及十二指肠收缩，胃底充盈，食管及贲门放松，然后胃肠逆蠕动。因腹肌、隔肌收缩，腹压升高，同时呼吸肌收缩辅助运动，使胃内容物很快通过贲门、食管和口腔向外排出。

　　可根据呕吐物性质和时间，对病因进行鉴别诊断。

　　1、呕吐物性质：

　　(1)贲门以上梗阻：

　　呕吐物呈清亮或泡沫状，带有粘液未消化的奶汁或食物。

　　见于新生儿先天性食管闭锁、各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。

　　(2)幽门部梗阻：

　　只吐奶，不吐胆汁，呕吐物出现粘液乳凝块。

　　多见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄。

　　(3)十二指肠梗阻：

　　会吐胆汁，呕吐物为黄或绿色清亮粘液，有时混有少量奶块或食物。

　　多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。

　　(4)空肠中下段或其远端梗阻：

　　呕吐物可有粪便，为浅褐绿粪汁样，味嗅。

　　在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。

　　(5)出血性疾病或鼻衄：吐物可带血。

　　(5)反复剧烈呕吐：吐物可带血或咖啡渣样物。

　　2、呕吐发生时间：

　　上胃肠道梗阻和食物中毒：发病早期

　　下胃肠道梗阻和肾功能衰竭：发病较晚期

　　先天性肥大性幽门狭窄和胃扭转：喂奶后很快

　　溃疡病并发部分幽门梗阻：饭后6～12小时

　　一、症状

　　1.呕吐的类型可分3型：

　　1)溢乳：在小婴儿，胃呈水平位，胃部肌肉发育未完善，贲门松弛，因而在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁，不影响健康；

　　2)普通呕吐：吐前常恶心，以后吐一口或连吐几口，连吐或反复呕吐都是病态，多见於胃肠道感染；

　　3)喷射性呕吐：吐前多不恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出，可见於小婴儿吞咽大量空气，胃扭转，幽门梗阻及颅内压增高等情况。

　　2.呕吐的时间和呕吐物性质

　　呕吐发生的时间和呕吐物性质都与诊断有关，询问病史时要注意，例如上胃肠道梗阻和食物中毒时多在病的早期出现呕吐；下胃肠道梗阻和肾功能衰竭则在较晚期出现呕吐，先天性肥大性幽门狭窄和胃扭转时，喂奶后很快就呕吐；溃疡病并发部分幽门梗阻时，常在饭后6～12小时呕吐，肥大性幽门狭窄只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指肠以下时则吐胆汁；下胃肠道梗阻的后期呕吐物可有粪便；出血性疾病或鼻衄后，吐物可带血；反复剧烈呕吐吐物可带血或咖啡渣样物，吐出胃内容时多带酸味；胃内食物潴溜时，吐物可有酸腐味；带粪便时可有粪味。

　　二、诊断

　　根据病史、临床症状和实验室检查可以诊断。

　　一、呼吸道并发症：

　　呼吸道感染，吸入性肺炎，难治性哮喘，早产儿窒息或呼吸暂停，鼻窦炎等。

　　二、消化道并发症：

　　返流性食管炎，反复口腔溃疡等

　　三、其他：

　　婴儿猝死综合征：外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡。

　　山迪佛综合征：是胃食管反流主要表现为异常神经行为的并发症。

　　还有营养不良、神经精神症状、婴儿哭闹综合征等并发症。

　　一、体格检查：

　　观察有无全身感染的体征、神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象。

　　重点应注意腹部和神经系统体征。

　　辅助检查：

　　(1)鼻胃管检查

　　是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。

　　适用于：母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫

　　正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体。若鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回，则为食管闭锁。

　　(2)胃镜

　　特点：

　　①可对粘膜充血、溃疡、出血水肿、瘢痕肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察。

　　②由于需在全身麻醉，临床应用较少。

　　(3)X线检查

　　①钡餐或钡灌肠检查

　　特点：可以观察食管、胃和肠道的形态和功能

　　注意：

　　疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿禁用钡剂造影，

　　疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时吸出。

　　②腹部透视和摄片

　　是新生儿呕吐时最常用的诊断方法。

　　采用立位透视和摄片或侧位水平投照法摄片，可更好地观察胀气的肠曲和液平。

　　(4)超声检查

　　对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性。

　　特点：

　　不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响。

　　对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。

小儿时期常见的呕吐一般治疗

　　一、寻找病因，解决原发病

　　二、对症治疗

　　1、溢乳：应改善喂乳方法

　　喂乳时注意采取正确的婴儿体位，喂后将其抱起伏於成人肩上同时拍背，使其胃中气体充分排出。

　　2、其他呕吐：

　　(1)禁食：一般禁6～8小时

　　①禁食期间：

　　少量多次喂以30～50ml/kg的含糖口服液(含NaCl0.25g、KCl0.15g/100ml，加糖服用)。

　　②禁食后：

　　婴儿：最好喂母乳，无母乳者用稀释牛乳。3～4日内恢复正常奶量，液量不足时加含糖口服液。

　　幼儿及儿童：逐渐喂以流食，如牛乳(必要时稀释)、果汁、藕粉等。再逐渐增加半流食如稀饭、煮水果、蒸蛋羹、细面条以至烤馒头片等。3～4日后逐渐恢复平日饮食。

　　(2)药物：呕吐复发时，下列药物可重复使用。

　　①轻症：

　　口服胃复安：6个月～2岁5～7.5mg/d，2～7岁7.5～10mg/d，7～14岁10～15mg/d，分2～3次服。

　　注意：

　　6个月以下的婴儿慎用。

　　发生震颤等副作用应即停用。

　　②重症：

　　肌注氯丙嗪每次0.5～1mg/kg，或灭吐灵(胃复安，paspertin)每次0.15～0.3mg/kg。

　　③烦躁不安者可肌注苯巴比妥钠每次5～6mg/kg。

　　(3)脱水者：

　　先注射以上药物，再在6～8小时内，按50～80ml/kg静脉滴入10%葡萄糖液与生理盐水各半的混合液。

　　待有尿后，按剩余液体的0.3%加入氯化钾。

　　注意：脱水在中度或以上，或并有碱中毒或酸中毒者，应按液体疗法章进行补液。

小儿时期常见的呕吐辨证论治

　　1、伤食吐

　　症状：不思乳食，恶心腹胀，气出秽臭。吐前不安，吐后安静，呕吐物酸臭，大便酸臭。

　　治则：消食导滞，和胃止呕。

　　(1)山楂糖：生山楂500克，生姜20克，白糖250克。将白糖加水煎成稠汁，入山楂末、姜汁搅匀倒入盘中，晾凉切块即可。适用于伤肉食及伤乳食。

　　(2)鸡内金10克，炒麦芽10克，水煎，频饮。治一切饮食所伤。

　　(3)生萝卜捣碎取汁，或萝卜子30克微炒，水煎频服。治豆类或面食所伤。

　　(4)生姜5片水煎片刻，少量多次服，或在牛奶中加姜汁3～5滴，止吐奶。

　　(5)山楂神曲粥：山楂30克，神曲15克，粳米100克，红糖6克。先煎山楂、神曲，取汁去滓，后煮米沸开，和入药汁，煮成稀粥，加糖，趁热食。

　　2、胃寒吐

　　原因：多由过食生冷或腹部受寒引起

　　症状：呕吐时发时止，腹胀，不思饮食，大便亦稀薄。呕吐物不消化，无明显腥臭。

　　治则：温中散寒，和胃止呕。

　　(1)鲜生姜汁频服。

　　(2)核桃1个烧成炭，研细末，用姜汤送服。

　　(3)大蒜1头煮熟，用开水冲蜂蜜，送服大蒜。

　　(4)苏叶饮：鲜紫苏叶30克，水煎，少量多次服。

　　(5)姜蒜牛奶羹：韭菜250克，生姜25克，洗净切碎，捣烂，用纱布绞汁，放入锅内，加牛奶250克，加热煮沸，趁热饮服。

　　(6)丁香姜糖：丁香粉5克，生姜末30克，白糖250克。先将糖水熬稠，放入姜末、丁香粉调匀，再继续熬至用铲挑起即成丝状而不粘手时停火，将糖倒在表面涂过油的瓷盘中，稍冷却后，将糖切成条，即可。

　　3、胃热吐

　　症状：食入即吐，吐物酸臭。口渴喜饮，牙龈肿痛，口臭，面红唇赤，小便黄少，大便秘结。

　　治则：清热和胃，降逆止呕。

　　(1)柠檬绞汁，少量多次服。

　　(2)荸荠适量，水煎，少量多次服。

　　(3)鲜苇根90克，水煎浓汁，代茶饮。

　　(4)鸡内金烧灰，黄酒送服，日3次。

　　(5)竹茹粥：鲜竹茹30克，粳米50克。先用水煮竹茹取汁去滓，入米煮粥，少量多次服。

小儿时期常见的呕吐一般护理

　　1.护理

　　(1)对呕吐病儿最好取右侧卧位，以免呕吐物被吸入引起窒息，或吸入性肺炎。

　　(2)对溢乳者应改善喂乳方法，喂乳时应采取正确的婴儿体位，喂后将其抱起伏在大人肩上同时轻轻拍背，使其胃中气体充分排出，平放在右侧卧位，使乳汁易于进入肠道。食后不宜更换衣服或多动小儿，更不可与之玩耍，以防溢乳。

　　(3)其他呕吐必要时应禁食。①禁食一般6～8h，禁食期间少量多次喂以含糖口服液(每100ml含NaCl 0.25g，KCl 0.15g，加糖服用)以30～50ml/kg在6～8h内喂完。②禁食后婴儿最好喂母乳，无母乳者用稀释牛乳，在3～4d内恢复正常奶量，液量不足时喂含糖口服液。幼儿及儿童禁食后逐渐喂以流食如：牛乳(必要时稀释)、果汁、藕粉等，再逐渐增加适龄的半流食如鸡蛋羹、稀饭、面条以至烤馒头片等，3～4d后逐渐恢复平日饮食。③有脱水者可遵医嘱进行静脉补液。

　　(4)注意观察病儿呕吐次数、量、呕吐物的内容、呕吐的特点与进食关系。

　　(5)记录出入量，以便了解有无脱水。

　　(6)呕吐后应清洗口腔，被污染的衣物应及时更换。

小儿时期常见的呕吐饮食原则

　　一、平时饮食注意

　　1.哺乳不宜过急，以防吞进空气。哺乳后可抱正小儿身体轻拍背部，排出吸入的空气。

　　2.饮食定时定量

　　3.食物宜新鲜、清洁

　　4.不要过食辛辣、炙烤和肥腻的食物。

　　二、呕吐后的饮食

　　1.呕吐较轻者，首先应节制饮食，然后再给清淡、易消化、少渣、稀软的食物，少食多餐，待胃恢复正常功能后，再恢复正常饮食。

　　2.呕吐较重者，暂予禁食。

　　3.给药时药液