新生儿先天性弓形体感染

　　一、发病原因

　　1.弓形虫中医叫三尸虫，是细胞内寄生虫. 寄生于细胞内，随血液流动，到达全身各部位，破坏大脑、心脏、眼底，致使人的免疫力下降，患各种疾病。它是专性细胞内寄生虫，球虫亚纲，真球虫目，等孢子球虫科、弓形体属。人感染了这种寄生虫，便患了弓形虫病。

　　弓形虫属顶端复合物亚门(subphylumApicomplexa)、孢子虫网(clsssporozoasida)、真球虫目(orderEucoccidiorida)，细胞内寄生性原虫。其生活史中出现5种形态，即滋养体(速殖子、tachyzoite);包囊(可长期存活于组织内)，呈圆形或椭圆形、直径10～200μm、破裂后可释出缓殖子、(bradyzoite);裂殖体;配子体和卵囊(oocyst)。前3期为无性生殖，后2期为有性生弓形虫生活史的完成需双宿主：在终宿主(猫与猫科动物)体内，上述5种形成俱存;在中间宿主(包括禽类、哺乳类动物和人)体内则仅有无性生殖而有无性生殖。无性生殖常可造成全身感染，有性生殖仅在终宿主肠粘膜上皮细胞内发育造成局部感染。卵囊由猫粪排出，发育成熟后含二个孢子囊(sporocyst)、各含4个子孢子(sporozoite)，在电镜下子孢子的结构与滋养体相似。卵囊被猫天食后，在其肠中囊内子孢子逸出，侵入回肠末端粘膜上皮细胞进行裂体增殖，细胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的细胞，继续裂体增殖，部分则发育为雌雄配子体，进行配子增殖，形成卵囊，后者落入肠腔。在适宜温度(24℃)和湿度环境中，约经2～4天发育成熟，抵抗力强，可存活1年以上，如被中间宿主吞入，则进入小肠后子孢子穿过肠壁，随血液或淋巴循环播散全身各组织细胞内以纵二分裂法(endodyogeny)进行增殖。在细胞内可形成多个虫体的集合体，称假包囊(pseudocyst)，囊内的个体即滋体或速殖子，为急性期病例的常见形态。宿主细胞破裂后，滋养体散出再侵犯其他组织细胞，如此反复增殖，可致宿主死亡。但更多见的情况是宿主产生免疫力，使原虫繁殖减慢，其外有囊壁形成、称包囊，囊内原虫称缓殖子。包囊在中间宿主体内可存在数月、数年，甚至终生(呈陷性感染状态)。

　　初次感染弓形体的孕妇约半数滋养体可通过胎盘感染胎儿。新生儿的显性感染多为先天性获得。先天性弓形体病系母亲在孕期感染后，弓形体经胎盘侵犯胎儿所致。孕妇感染后虽不表现出明显症状，却可引起胎儿的严重不良后果，如流产、早产、死胎和严重畸形，也可以给患儿遗留中枢神经系统障碍，造成出生后不久死亡。

　　2.传染源 凡体内带有弓形体的哺乳类、鸟类等动物均可为传染源，其中受感染的猫及猫科动物为主要传染源。

　　3.传播途径

　　(1)经胎盘传染：初次感染弓形体的孕妇可经胎盘传染给胎儿，是先天性致畸的重要传染源。具体地说，喜欢或经常吃生冷食品，包括蔬菜、水果，特别是喜吃生肉的孕妇，非常容易感染寄生虫比如弓形体。经常接触动物，以及喝未经高压高温消毒过的牛奶，也是罹患寄生虫疾病的危险因素。

　　(2)经口感染：后天感染，主要经口传播，受染动物的粪便经口食入后，即可感染发病; 可通过生吃含有弓形虫包囊动物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形虫。此外，猫、狗、羊、鸡的脏器内几乎都有弓形体，猪和羊肉中含有弓形虫包囊，食肉动物可经口感染。

　　(3)其他：输入含有弓形体的献血员血液、肾移植后可感染弓形体。人与感染弓形虫的猫、狗等动物接触，手、脸被舔或咬伤时可感染。

　　二、发病机制

　　1.病毒作用于宿主细胞的机制

　　在感染早期，弓形虫播散到全身器官及组织，引起相应的病变。感染晚期，机体对弓形虫逐渐产生特异性抗体，弓形虫在组织内形成包囊，原有病变也逐渐趋于静止。病原体在宿主细胞内增殖后，使细胞变性肿胀以致细胞破裂，散发出弓形体，再侵入其他细胞，如此反复引起组织器官的损害，主要表现是由于血管栓塞而引起坏死灶和周围组织的炎性细胞浸润，这些是基本的病理改变。病变由滋养体引起，而包囊一般不引起炎症。病变好发部位有脑、眼、淋巴结、心、肺、肝、脾和肌肉等处。

　　入侵人体后，在部分人不产生症状，属隐性感染，发病者仅少数。弓形虫病的情况取决于病原体和机体相互作用的结果。隐性感染或病变已静止的病人，当免疫功能低下时(或接受免疫抑制药治疗)能导致病变活动。

　　2.胎儿受感染机制

　　母亲妊娠期间受弓形虫感染后，通过血行侵入胎盘及胎儿血循环内，引起胎儿感染。或者隐匿在慢性感染型的母亲的子宫内膜，或子宫肌层内的虫体，进入羊膜腔，随羊水被胎儿吞饮后，而引起胎儿感染。

　　弓形虫侵入胎儿体内后，易寄生于脑细胞，及发育不成熟的幼稚细胞内繁衍后代，损害胚胎细胞生长发育。

　　孕早期感染：孕妇弓形虫原发性感染的胎儿受染率分别为17.0%，损害程度最严重。当感染发生在前3个月多引起流产、死产或发育缺陷儿，幸存者智力发育也受到严重影响。由于孕早期感染弓形虫往往导致流产、死胎等结局，所以在成活的先天性弓形体病人中，其发病率在妊娠最后3个月为高，妊娠中期次之。

　　孕中期感染：孕妇弓形虫原发性感染的胎儿受染率分别为25.0%，损害程度偏严重。在妊娠中期感染，多出现死胎、早产和严重脑、眼疾患。

　　孕晚期感染：孕妇弓形虫原发性感染的胎儿受染率分别为65.0%。在妊娠晚期感染，因胎儿已逐渐成熟，则胎儿可发育正常，亦可出现早产，或出生后才出现症状。要注意的是，妊娠晚期感染后，仅有少数胎儿呈急性感染表现，约80%呈隐匿感染，在出生时无症状，而在数月、数年甚至成年时方发病。其后发病，以慢性反复发病为特点，主要损伤神经系统和眼。

　　3.妊娠之前已慢性感染的妇女，胎儿得病的机会较少。感染弓形虫的母亲，一般只对一次妊娠结局产生作用，下一胎则正常，这可能与母亲产生的保护抗体向胎儿移行有关。此外，弓形虫感染可增加妊娠合并症。有学者发现，小儿时期许多原发性脑疾病，实际上多与弓形体感染有关。出生后因体内包囊活动化，而不断损伤组织细胞，可出现智力低下、癫痫发作、视力减退、斜视、失明等症状。

　　一、鉴别

　　先天性弓形虫病应与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病，胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。还需要与其他病理性黄疸和其他脑膜脑炎进行鉴别。

　　此外尚需与TORCH综合征(风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。先天性弓形体感染，表现及预后与CMV感染相似，主要依赖实验室检查鉴别诊断。

　　一、症状

　　先天性弓形病主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部病变。隐匿型先天性弓形虫病亦较常见，约占80%，出生时可无症状，但在神经系统或脉络膜视网膜有弓形虫包囊寄生，而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜视网膜炎症状。

　　新生儿的显性感染多为先天性获得。将近分娩时感染，婴儿可数周后出现症状。如在胎儿期能得到母体一定数量抗体，则出生后对本病有一定的免疫能力，但仍不足以制止发病，病程多呈迁延性。弓形体可侵犯全身各器官，但以中枢神经系统、眼、淋巴结、心肺、肝脾和骨骼肌为主。主要症状如下：

　　1.全身表现全身感染多见于新生儿，所谓新生儿弓形虫综合征的主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。

　　常见症状：发热、贫血、水肿、斑丘疹、呕吐、发绀、黄疸、肺炎、心肌炎、体腔积液、肝脾肿大、淋巴结肿大及消化系统损害等。往往可迅速死亡。

　　2.眼部病变发生眼球病变者较为多见，最常见表现为脉络膜视网膜炎，其次为眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经萎缩，偶尔整个眼球被侵犯，以致眼球变小、畸形及失明。一般发生在两侧眼球。

　　3.中枢神经系表现在胎儿出生后，最多见的表现为中枢神经系统损害，可出现脑积水、脑钙化和各种脑畸形为主要症状。

　　表现脑膜脑炎，常见症状：脑神经瘫痪、运动和意识障碍、抽搐、肢体强直、智力低下等。

　　本病临床表现复杂，诊断较难。临床上若出生后，结合流行病学资料，如母有流产、早产、死产史，与猫密切接触史或进食未熟的肉类、蛋类、奶类史;胎儿呈现小头畸形、小眼症等，在新生儿或婴儿期出现黄疸持续不退、肝脾肿大、视网膜脉络膜炎等，临床要考虑本病，确诊须靠实验室检查。

　　1.先天畸形 是指出生时即存在的形态或结构上的异常。有单发畸形(如唇裂、多指等)和多发畸形之分。许多种多发畸形是在某一原因作用下特异地组合而发生的，成为畸形综合征，目前已经识别诊断的畸形综合征已达250余种。能引起先天畸形发生的作用物，有化学性、物理性或生物性等物，称为致畸因子或致畸原(teratogen)。目前已发现多种多样的致畸形因子，它们的有害影响能在动物实验中证实，仅少数可确证对人类有影响。因此，只能视之为对人类有很大的潜在危险，应予重视。

　　可至多脏器畸形，如脑钙化及先天性心脏病、颜面缺损等。

　　2.脑积水 是指颅内脑脊液容量增加。除神经体征外，常有精神衰退或痴呆。脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症，属中医“解颅”的范畴。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下;成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。

　　脑部坏死组织的碎屑脱落，进入侧脑室，随脑脊液循环，使大脑导水管阻塞，或大脑导水管壁上发生病变，均可产生阻塞性脑积水。

　　3.后遗症 如能好转，病变局限，可引起视力、听力损害、脑瘫、发育迟缓、癫痫、智力障碍、脉络膜视网膜炎等后遗症。

　　一、免疫学检查

　　1.检测抗体所用抗原主要有速殖子可溶性抗原(胞质抗原)和胞膜抗原。前者的抗体出现较早(用染色试验、间接免疫荧光试验检测)、而后者的抗体出现较晚(用间接血凝试验等检测)。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人体细胞内可长期存在，故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染，可根据抗体滴度的高低以及其动力学变化加以判断。常用的检测方法有：

　　先天性弓形体感染过程图

　　⑴染色试验(Sabin-FeldmanDT)：检测IgG抗体。感染后1～2周出现阳性，3～5周抗体效价达高峰，以后逐渐下降，可维持多年。抗体效价1∶阳性提示为隐性感染;1∶256为活动性感染1∶1024为急性感染。其缺点为需要活虫进行操作。

　　⑵间接荧光抗体试验(IFAT)：检测IgM和IgG抗体。具灵敏、特异、快速、重复性好等优点，与DT基本一致。但如有类风湿因子、抗核抗体阳性时，可引起假阳性反应。血清抗体效价1∶64为既往感染，余同DT。

　　⑶间接血凝试验(IHA)：试验方法简便。与DT结果符合率高。但一般在病后一个月左右出现阳性。结果判断同IFAT。重复性差和致敏红细胞不稳定与其缺点。

　　⑷酶联免疫吸附试验(ELISA)：可检查IgM与IgG抗体。并有灵每度高、特异性强等优点。也可用于抗原鉴定。近年来在ELISA的基础上又创建、衍生了多种新新的测定方法，如金葡萄A蛋白(SPA)-ELISA;辣根过氧化物酶标记SPA取代酶标第二抗体进行ELISA检测(PPA-ELISA);亲和素-生物素(ABG)ELISA;凝胶扩散(DIG)-ELISA;斑点(DDT)-ELISA以及单克隆抗体(McAb)-ELISA等更灵敏、更特异的方法。

　　⑸放射免疫试验(RIA)：具有高度敏感性和特异性。

　　2.检测抗原系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原(速殖子或包囊)、在血清及体液中的代谢或裂解产物(循环抗原)。是早期诊断和确诊的可靠方法。世界各地学者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原，其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。

　　二、病原检查

　　1.直接镜检取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水、痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片，或淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片，作瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包囊，但阳性率不高。亦可作直接免疫荧光法检查组织内弓形虫。

　　2.动物接种或组织培养取待检体液或组织悬液，接种小白鼠腹腔内，可产生感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应盲目传代3次。或作组织(猴肾或猪肾细胞)培养以分离、鉴定弓形虫。

　　3.DNA杂交技术中国学者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的探针，与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交，显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外，中国亦已建立多聚酶链反应诊断本病，并与探针杂交、动物接种和免疫学检查方法相比较，显示春具高度特异、敏感和快速等优点。

　　三、皮内试验以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性、结核菌素反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。

新生儿先天性弓形体感染辨证论治

　　一、中医治疗

　　对确诊为先天性弓形体病，不管有无症状，均应给予治疗。

　　A目前首选乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合用药。磺胺嘧啶能竞争二氢叶酸合成酶使二氢叶酸合成减少，乙胺嘧啶是二氢叶酸还原酶抑制剂;两药均使虫体核酸合成障碍而抑制其生长，故两药联用具有协同作用。

　　用药：磺胺嘧啶 100mg/(kg·d)，分4次口服。

　　用药：乙胺嘧啶 第1天剂量0.5mg/kg，分2次口服，第2天起剂量减半，1次口服。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用，故应同时加服叶酸5mg/次，3次/d，口服。

　　以上两药联用疗程最短1个月，超过4个月疗效较佳。

　　B.克林霉素(氯林可霉素) 可渗入眼组织中，浓度较高，治疗眼弓形虫病疗效较好。

　　用药：克林霉素10～25mg/(kg·d)，分3～4次口服，疗程4～6周，可间隔2周后再重复1个疗程。

　　C.螺旋霉素 可与弓形体核糖核酸结合抑制tRNA，使蛋白合成障碍，产生抗虫体作用。螺旋霉素在脏器和胎盘中的浓度高，无致畸作用，具有安全、毒副作用小，且能有效的控制弓形虫经胎盘播散，目前已广泛用于妊娠期获得性急性弓形体病。与螺旋霉素同类的阿奇霉素亦有类似效果。

　　二、预后

　　严重先天性感染预后多恶劣。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。

　　取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。先天性弓形体病表现为多脏器受损，易发生各种畸形和后遗症;出生后无症状者，经3～20年后，也可出现智力发育不全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等。

　　成人免疫功能缺损(如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等)，弓形虫病易呈全身播散性，预后亦差。

　　感染发生越早，胎儿感染的严重程度越重，导致流产、死胎、死产。研究表明90%的患儿以后出现了视力、听力损害和发育迟缓问题。因此，先天性弓形体病患儿应在出生后第1年内及时治疗，并定期进行检查，降低疾病的危害。

新生儿先天性弓形体感染一般护理

　　一、护理

　　提高预防认识，开展卫生宣教，提高人们对弓形体病的认识;搞好环境卫生，加强水源，粪便及禽畜的管理，特别是防止猫粪污染食物，饲料和水源;对献血员要进行血清弓形体抗体检查，不吃生肉或未熟的肉及鸡鸭蛋，尽量避免与猫，狗等动物密切接触;凡屠宰场及肉类加工人员要做好预防和定期检查。

新生儿先天性弓形体感染饮食原则

　　平时可以多吃一些有营养的食物，注意生活起居问题。